加味溫膽湯臨床應用舉隅

孫 壘，孫曉寒，楊志宏（指導）

（1.陜西中醫藥大學2014級碩士研究生，陜西 咸陽 712000；

2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000）

加味溫膽湯臨床應用舉隅

孫 壘1，孫曉寒1，楊志宏（指導）2

（1.陜西中醫藥大學2014級碩士研究生，陜西 咸陽 712000；

2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000）

《古今名醫方論》言溫膽湯治熱嘔吐苦，虛煩，驚悸，不眠，痰氣上逆諸證。方中以竹茹為君清膽熱，以半夏為臣降胃逆，下以枳實、除三焦之痰壅，疏以陳皮、理三焦之滯氣，滲以茯苓，和以草、棗、姜，調腸胃以安正氣［1］。

溫膽湯是楊志宏教授臨證習用之方，謂凡痰濁中阻之證，內外婦兒各科，但見“頭暈、胸悶、口苦、納差、苔膩、脈滑”之證即可謂之溫膽湯證，尤以苔膩一證為要，“但見苔膩一證便是，不必悉具”。茲將楊志宏教授臨證經驗介紹如下。

1　藿樸溫膽湯

包某，女，49歲。既往癲癇病史10年，平素脾胃虛弱，稍進寒涼之物即腹痛、腹瀉，近3年來每遇暑濕季節便頭重如裹、胸悶如塞、嘔惡納差、四肢乏力、大便溏泄，行頭顱CT及經顱多普勒檢查未見明顯異常，服中藥未見明顯療效。然暑濕季節過去，便覺神清氣爽，無任何不適之證。來診時正值暑濕極盛之際，周身不適，尤以頭重、胸悶明顯，面色萎黃，精神不振，舌苔厚膩，六脈濡滑。證屬痰濕中阻。方用藿樸溫膽湯。藥用藿香15g，厚樸12g，白豆蔻9g，佩蘭9g，竹茹12g，半夏9g，陳皮9g，枳實9g，茯苓12g，甘草6g，大棗2枚，生姜3片。共3劑，服后腸鳴碌碌，瀉下較多溏便，遂感周身輕快，頭重、胸悶之證較前明顯好轉。效不更方，繼以藿樸溫膽湯7劑，諸癥皆愈?；卦L時訴每遇暑濕季節不適之證便自服上方數劑，屢試不爽。

按：藿樸溫膽湯系溫膽湯按雷氏芳香化濁法加味而成［2］。暑濕季節，最易困脾，脾失健運，則頭重、胸悶、納差、乏力、便溏?；颊咛禎狍w質感暑濕濁氣，壅遏上中氣分，非香燥之品不能除。古人治濕用芳香醒脾之品莫過于藿香、佩蘭，雷氏芳香化濁法即以藿香、佩蘭宣竅化濁，暢通氣機；伍豆蔻味辛氣香，降肺胃之沖逆，開胸膈之郁滿。配厚樸苦辛下氣，善破壅塞而消脹滿。藿樸溫膽湯可瀉痞滿而去濕濁，醒脾胃而還清陽，清升濁降，中焦氣機通暢則諸癥皆消。

2　溫膽清心湯

楊某，男，26歲。10余年來間斷出現注意力渙散，強迫性思維，時好時壞，纏綿不愈，周身乏困，頭暈目眩，注意力不能集中，嚴重時看書學習不能持續數分鐘。多愁善感，煩躁不安，遇不遂之事便徹夜難眠，心中之念似不由控制。平素獨處時意念紛呈，驚悸不安，常無故悲傷，夜間亂夢紛擾，晝日精神萎靡。食少納差，口氣穢濁，小便頻數，大便黏滯不爽，舌淡苔厚膩，脈濡緩。證屬痰濁中阻，心神失養。用溫膽清心湯。藥用姜半夏12g，淡竹茹12g，陳皮12g，枳實9g，茯苓15g，甘草6g，百合30g，蓮肉15g，柏子仁15g，生龍骨20g，生牡蠣20g，小麥30g，大棗6枚。服藥后瀉下較多黏液狀大便，神清氣爽，病去大半。守方再服7劑，精神大為好轉，步履輕盈，舌淡苔薄，脈細弱。唯注意力仍不能十分集中，強迫性思維，夜夢頻繁，驚悸不安，悲傷情緒仍不能自主。用溫膽清心湯7劑，精神較前安定，諸癥大為好轉，上方續服10劑，諸癥皆除，可正常學習和思維，囑少食油膩，加強運動。

按：患者平素脾虛，故周身乏困，脾失健運，清陽之氣不能上承于腦，故頭暈目眩。膽為中正之官，決斷出焉，中焦失于斡旋，濕濁中阻，氣機不暢，故膽氣瘀滯，故遇事不決，當斷不斷，每致思維強迫，徹夜不眠。三焦氣機郁結，津液運行不暢，心神失養，則注意力渙散，驚悸不安，意念紛呈，夜夢頻擾。證候紛雜，虛實兩端。治療當清膽和胃、理氣化痰，待三焦痰濕之患盡去，則心神失養之病機凸顯，遂投以溫膽清心湯見效。溫膽清心湯系溫膽湯合路志正老先生［3］的百脈安神飲而成。百脈安神飲取金匱甘麥大棗湯合百合湯之義，加蓮肉、柏子仁、夜交藤，諸藥合用，共奏養心陰、益心氣、清虛熱、緩諸急、安神定志之功。尤以柏子仁一味，斂心氣、濡肝木、滋腎水、益脾土、肅肺金，《神農本草經》謂之安五臟。徐靈胎曰柏為百木之長，得天地堅剛之性以生，不與物變遷，經冬彌翠，故能寧心神，斂心氣，不為邪風游火所侵克，凡草木之仁，皆能補心氣，以類相應也。諸藥之中柏子仁一味可謂點石成金，極為合拍［4］。

3　小 結

人與天地相參，承地氣而生五臟，秉天氣而生六腑。厥陰風木為肝，將軍之官喜調達之性；少陽相火為膽，清凈之腑具疏泄之功。肝膽互為表里，肝膽之疏泄調達對全身氣機的調節至關重要。清代周學海《讀醫隨筆·平肝者舒肝也非伐肝也》云：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病?！备文懯栊拐{達之性推動脾胃之升清降濁，中氣輪轉，清濁復位，則百病不生。膽為中正之官，凡十一臟皆取決于膽。甲木之性應春生之氣，具初生之象，故名之為少陽。少陽為一陽初生，在天有如冬去春來，旭日東升，意蘊陽氣生發、生機勃勃、欣欣向榮之勢，在人體則寓少火之象，游行上下，以成溫煦長養之功。膽執掌少陽樞機，可通暢三焦，升降水火，疏通氣血，貫通表里、上下、陰陽，使五臟六腑之氣機暢達，升降出入正常。若情志不遂，飲食不節，起居無常致膽郁失疏，脾胃升降失常，中焦氣機逆亂，則百病叢生。

人之病，必致氣機逆亂，升降失常，中焦失于斡旋，三焦不能流通，氣機不利，津液不行，痰涎內生，則百病生焉。正如《丹溪心法》言：“氣血沖合，百病不生，一有拂郁，百病叢生，人之諸病，多生于郁?！睖啬憸峭ㄟ^豁痰行氣，清凈膽腑，恢復膽氣的條達常溫之性，進而梳理三焦氣機，水精四布，五經并行，氣以膽壯，則邪不可干。

［1］ 羅美.古今名醫方論［M］.北京：人民軍醫出版社，2007：29-30.

［2］雷豐.時病論［M］.北京：人民衛生出版社，1972：66.

［3］ 隋殿軍.王迪.國家級名醫秘驗方［M］.北京：華夏出版社，2008：222.

［4］ 徐靈胎.神農本草經百種錄［M］.北京：學苑出版社，2008：78.

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