后路植骨融合內固定術治療退變性腰椎側彎療效分析

鎮萬源，王冠清

（湖北省武漢六七二中西醫結合醫院骨1科，湖北 武漢 430079）

后路植骨融合內固定術治療退變性腰椎側彎療效分析

鎮萬源，王冠清

（湖北省武漢六七二中西醫結合醫院骨1科，湖北 武漢 430079）

目的：觀察后路植骨融合內固定術治療退變性腰椎側彎的臨床效果。方法：30例采用后路椎弓根釘棒，椎間盤摘除，椎間植骨融合內固定術治療。結果：術前、術后、術后6月JOA評分、ODI指數及Cobb角改變比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：后路植骨融合內固定術治療退變性腰椎側彎有利于提高患者生活質量。

退變性腰椎側彎；植骨融合；后路減壓

退行性腰椎側彎（degenerative lumbar scoliosis DLS），多為脊柱非對稱性退變的結果，我國社會老齡化進程加速，發病率呈上升趨勢，已成為老年人腰背疼痛、神經根癥狀、椎管狹窄及神經源性跛行的重要原因［1］，嚴重影響日常生活。我們用后路植骨融合內固定術治療退變性腰椎側彎臨床效果較好，報道如下。

1　臨床資料

共30例，均為2010年4月至2015年10月我院手術治療DLS的患者，符合診斷標準，且完成術后6月隨訪。男15例，女15例；年齡47～73歲，平均（63.2±2.3）歲。X線檢查示有明顯的退變性側彎，MRI或CT檢查均有椎管狹窄。右側凸20例，左側凸10例。均存在不同程度的腰痛，有不同程度的間歇性跛行23例，有不同程度的下肢肌力下降及相應神經支配區域的皮膚感覺減退22例。

2　治療方法

術前準備：結合X線、CT三維重建、MRI檢查，分析椎體旋轉，中央椎管及側隱窩狹窄的部位等情況，確定手術節段、減壓范圍，確定椎弓根進針點及進針角度。測量固定椎體椎弓根最小橫徑、螺釘深度。完善術前檢查，完成手術評估，合并內科疾病的請專科醫師協助診療，將各指標調控至安全范圍。術前指導患者床上排尿、翻身、雙下肢功能鍛煉、深呼吸、咳嗽等訓練。術前30min靜滴抗生素。

手術方式：麻醉生效后取俯臥位，后正中入路，暴露相應節段椎板、關節突等，確定進針點，置入椎弓根螺釘，經C臂透視準確無誤。重點針對有神經，脊髓壓迫的部位進行松解，根據手術計劃進行椎板減壓，保留咬除的椎板、棘突骨組織待植骨用。椎間盤摘除、椎間自體植骨（不夠時加入異體松質骨）Cage融合。彎曲的鈦棒于凹側撐開，凸側加壓，利用去旋轉和懸臂梁技術盡可能恢復脊柱在冠狀位和矢狀位的平衡。置入引流管后逐層縫合。

術后處理：常規抗感染治療3天、消腫、營養神經、抗凝、補充血容量，早期將各指標（血壓、血糖、電解質等）調控在安全范圍內有利于術后整體恢復。早期鼓勵并強化患者床上翻身，雙下肢功能鍛煉、深呼吸、咳嗽等康復活動。通常2d拔除引流，5～7天后開始腰背肌訓練，12～14天指導正確的行為習慣，佩戴腰圍下床，下床活動時間及活動量逐步增加，14天拆線。

3　觀察指標

術前、術后、術后6個月進行JOA評分、ODI指數及Cobb角［2-4］進行比較評價。

4　治療結果

30例均順利完成手術，出現早期并發癥12例，包括腦脊液漏3 例，神經根損傷1例。術后并存高血壓5例，并發肺炎2例，應激性潰瘍2例，電解質紊亂5例，對癥及內科治療好轉。無圍手術期死亡、深靜脈血栓、術后感染、斷釘、斷棒等并發癥。

手術前后JOA評分、ODI指數及Cobb角比較見表1。

表1　手術前后JOA評分、ODI 指數及Cobb角比較 （±s）

表1　手術前后JOA評分、ODI 指數及Cobb角比較 （±s）

注：與術前比較，*P＜0.05。

類別術前術后術后6個月JOA評分10.6±0.924.8±1.3*25.7±1.3*ODI評分49.7±1.426.5±1.2*25.2±1.3*Cobb角37.5±1.429.2±1.2*27.8±1.1*

5　討 論

Vanderpool首先對退行性脊柱側彎的研究發現骨質疏松和骨軟化癥是導致DLS的原因， Sapkas的研究證實了脊柱的退行性改變可以直接導致成人脊柱側彎［5-6］。目前比較統一的觀點認為，DLS是由腰椎雙側椎間小關節和椎間盤嚴重退變所致。Glassman認為腰痛與側彎弧度、側彎椎體數目無明顯相關，與腰椎矢狀位失衡程度具有相關性，腰痛與椎體傾斜、旋轉性滑脫、腰椎前突以及胸腰段后突畸形有關［7］。椎體旋轉半脫位導致DLS患者的根性痛和椎管狹窄癥狀。神經根管內神經壓迫、神經節卡壓導致神經源性疼痛。神經源性間歇性跛行通常由中央型椎管狹窄所致。

DLS的病因決定了保守治療效果不佳，然而手術治療的目的是提高患者生活質量，減少對非甾體抗炎藥物的依賴［8］。手術的重點在于阻止脊柱側彎繼續發展并重建脊柱平衡，解除神經、脊髓壓迫［9］。

完備的術前準備尤為重要。嚴格控制手術指佂；結合全身情況控制內科疾病，將各指標調控至安全范圍；完善的影像學資料包括X線、CT三維重建、MRI、分析椎體旋轉、中央椎管及側隱窩狹窄的部位等情況，確定手術節段、減壓范圍，確定椎弓根進針點及進針角度等。術中應做到操作仔細，充分減壓，徹底止血，防止損傷脊髓、神經根。術后加強護理，督促功能鍛煉，根據術后檢驗結果和術中情況及時解決異常情況。

微創手術廣泛應用于脊柱外科。雖然微創手術可以進行融合固定并具有住院時間短、切口小、失血量少、全身并發癥少等優點［10-11］，但是對于DLS的治療微創手術有L5-S1間隙的操作較開放性手術困難，前方入路途經重要結構多、風險大，對神經根管的減壓不夠徹底等局限性［12］。

綜上所述，后路減壓、釘棒系統矯形固定、植骨融合手術是治療DLS的良好手術方法。但病變復雜，風險高，必須嚴格掌握手術適應證，個體化設計手術方案，操作仔細，認真做好術前準備，術后康復及功能鍛煉指導，及時解決術后軟組織疼痛等情況，才能提高手術效果。

［1］ 魏梅洋，賈連順.退行性脊柱側彎研究進展［J］.中國矯形外科雜志，2002，10（1）：1331.

［2］ ZHEN GX，ZHAO XO，LIU GL，et al.Reliability of the modified Oswestry disability index for evaluating patients with low back pain［J］.Chinese Journal of Spine Cord，2002，12（1）：13-15.Chinese

［3］ LIU Q，QIU Y.The international use of oswestry disability index in the lom back pain［J］.Chinese Journal of Spine and Spinal Cord，2008，18（7）：550-553.Chinese

［4］ ZANOLI G，STROMQVISTB，JONSSON B.Visual analog scale pretation of back and leg pain intensity in patients opera generative lumbar spine disorders［J］.Spine，2001，26：2380.

［5］ KOBAYASHI T，ATSUTA Y，TAKEMITSU M，et al.A prospective study of du novo scoliosis in a community based cohort［J］.Spine，2006，31（2）：178-182.

［6］ SHUFFLEBARGER H，SUK S，MARDJETKO S .Debate：Determining the upper instumented vertebra in the management of adult degenerative scoliosis stopping at Tloersus L1［J］.Spine，2006，31（19）：2136-2128.

［7］ GLASSMAN SD，BFIDWELL K，DIMAR JR ，et al.The impact of positive sagittal balance in dault spinal deformity ［J］.Spine，2005，30（18）：2024-2029.

［8］ KLUBA T，DIKMNLI G，DIETZ K ，et al.Comparison of surgical and conservative treatment for degenerative lumbar seoliosis［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2009，129（1）：1-5.

［9］ 李振全.經皮椎體成形術在脊柱骨折中的應用效果分析［J］.白求恩軍醫學院學報，2012，10（2）：112-113.

［10］ NEWTOM P，MARKS M，FARO F .Use of video-assisted thoracoscopic surgery to reduce perioperative morbidity in scoliosis surgery［J］. Spine，2003，28：249-254.

［11］ LEVIN R，MAMSZ D，HASHARONI A. Mini-open thoracoscopically assisted thoracotomy versus video-assisted thoracoscopic surgery for anterior release in thoracic scoliosis and kyphosis：a comparion of operative and radiograpic results［J］. Spine，2005，30：632-638.

［12］ DAKWAR E，CARDONA RF，SMITH DA，et al.Early outcomes and safety of the minimally invasive，lateralretr operitoneal transpsoas approach for adult degenerative scoliosis ［J］.Neurosurg Focus，2010，28（3）：283-285.

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1004-2814（2016）09-0910-02

2016-04-19