腕關節再植后血管危象護理干預

任 杰，任小清，賈 臻

（內蒙古醫科大學第二附屬醫院手顯科，內蒙 呼和浩特 010030）

腕關節再植后血管危象護理干預

任 杰，任小清，賈 臻

（內蒙古醫科大學第二附屬醫院手顯科，內蒙 呼和浩特 010030）

腕關節離斷再植術是顯微外科的精細手術，現將腕關節離斷再植術后血管危象發生的預防、觀察和護理總結如下。

1　臨床資料

共18例，均為2011年至2015年我院收治并進行腕關節離斷再植術患者。男12例、女6例，年齡16～56歲，病程1～12h，刀砍傷9例、電鋸傷3例、車禍2例、機器皮帶絞傷1例、繩索勒傷1例、鏈條絞傷2例，完全離斷10例、不完全離斷8例，斷腕平面自腕骨10例、自尺橈骨8例。

血管危象一般發生在再植術后72h內，以術后24h內多見，分為動脈血管危象和靜脈危象。動脈表現為再植肢體遠端皮膚蒼白或淺灰色，皮膚溫度降低，指腹張力降低，癟陷，毛細血管充盈時間延長。靜脈表現為再植肢體皮膚顏色暗紫起水泡，皮膚溫度降低，指腹張力增高，毛細血管充盈時間縮短至消失，皮膚張力增高。

2　治療方法

發現血管危象后，首先進行保守治療，積極解除誘發因素，首先檢查敷料包扎過緊，石膏、縫線或血痂有無壓迫，有無血腫或腫脹等，然后進行保溫，鎮靜，止痛，減輕心理壓力，補充血容量，并給予罌粟堿注射液30～60mL肌內注射。如為靜脈危象則抬高患肢，指端小切口放血及肝素化治療。觀察30min后癥狀不緩解，須立即進行手術探查，解除血管拴塞或痙攣的原因。

3　護理方法

心理護理。安慰患者，穩定患者的情緒，減輕其心理壓力。介紹手術技術及成功手術病例，使患者消除思想顧慮，并能主動、積極和醫護人員配合，增強自信心以使手術順利進行。防止術后血管的痙攣，降低血管危象的發生。

全身護理。經過創傷和手術，患者失血較多，全身血容量不足，末梢血循環差，影響再植肢體的成活。要根據血壓、尿量、中心靜脈壓等來判斷血容量是否正常。如血容量不足，要積極補充液體或輸血，在最短的時間內進行抗休克治療。

患肢護理。良好的環境會促進疾病的康復。如有條件，術后應安排單人房間，室溫23℃～25℃、濕度50%～60%。病室須安靜、清潔、空氣流通，禁煙（由于煙葉中的尼古丁等物質可直接造成血管痙攣而致再植失敗）。術后應絕對臥床休息1周左右。體位改變可導致體內血壓改變，而吻合的血管對血壓瞬間改變極為敏感，極易發生痙攣。可采取平臥位或健側臥位，避免患側臥位，以免壓迫血管影響血運。患肢行石膏托外固定，稍高于心臟水平面，不可扭曲、受壓。患肢放置過高會直接影響再植肢體的血運供應，過低則影響靜脈回流而加重患肢腫脹。術后1周可在床上坐起，術后10天可適當下床活動。患肢因神經斷裂，溫度調節功能喪失，極易受外界溫度的影響，再植體組織應包裹暖，側燈保溫，用40～60W白熾烤燈，距離30～45cm，24h持續約1周，烤燈的距離不要太近，要防止溫度過高引起皮膚燙傷。在靜脈補液過程中合理分配液體，安排好先后順序，如低分子右旋糖酐、抗生素間隔時間，術后5～6天輸液，輸液盡量24h維持。告知患者輸液的目的，不能自行調速。進軟食，多吃新鮮蔬菜和水果，加強營養，減輕腸脹氣加快腸蠕動。

血管危象預防和護理。密切觀察再植肢體血運是預防及處理再植指出現血管危象的重要手段之一［1］。觀察項目包括再植肢體遠端皮膚顏色如由紅潤變為蒼白、皮膚溫度比正常溫度低3℃以上、皮膚張力降低、毛細血管充盈時間延長（甲床充盈時間超過2秒）或消失等情況，則考慮動脈危象。一般動脈危象最易發生在術后24h內。如通過觀察判斷有困難，還可進行針刺試驗，如再植肢體遠端出血少甚至不出血，也可能進行診斷。隨著血管吻合技術的提高，常出現的是靜脈危象。肢體遠端膚色如出現由紅潤變為暗紅，繼而變為暗紫，伴有瘀斑或淤紫，皮膚溫度升高后又下降［2］，皮膚張力升高，甚至出現張力性水泡，毛細血管反應時間加快，肢體腫脹明顯，有時出現張力新水泡，針刺出瘀黑色靜脈血等［3］，屬靜脈危象。一旦發生靜脈危象，應立即檢查輔料包扎松緊度，減少外部壓迫，同時觀察再植肢體腫脹程度，必要時遵醫囑應用罌粟堿，以緩解血管痙攣。術后還應特別注意的是疼痛的觀察和護理。疼痛不僅能加重應急反應，影響內環境穩定，使機體釋放5-羧色胺可導致血管強烈收縮，如不及時處理可引起血管痙攣閉塞或形成血栓。同時疼痛可使患者精神緊張、煩躁不安，影響飲食和睡眠，易發生血管危象。和患者交談、溝通，以聽音樂，聊天分散注意力。在護理操作中盡量做到動作輕柔、迅速，減少疼痛刺激，保持病室安靜，床鋪舒適，必要時遵醫囑使用止痛藥［4］，或者術后用止痛泵。

4　結 果

18例中，出現血循環危象8例，其中包括靜脈危象4例、動脈危象2例、動靜脈聯合危象2例。保守治療后肢體成活7例，肢體壞死1例。其他10例順利成活。

5　討 論

手內在肌痙攣缺血時間為12.8～20.8h，一般應在8h內重建血循壞。18例缺血時間4～14h，平均9.6h。應解除導致血管痙攣、栓塞的因素，如保溫、止痛、鎮靜、補充血容量及解痙治療、抗休克治療等。解除誘發因素，如石膏、縫線、敷料或血痂的壓迫等。有靜脈危象則抬高患肢，指端小切口放血及肝素化治療，在肝素化治療的過程中要密切觀察切口滲血情況，保證切口繼續滴血。肝素化的時間一般為3～5天，待局部靜脈系統重新建立后停止。如保守治療30min血循環危象無改善，則及時通知醫生，果斷進行手術探查。

［1］ 李春娟，李憲玲，趙茹營，等.拇手指撕脫離斷再植的護理［J］.實用手外科護理雜志，2010，24（3）：237-238.

［2］ 彭亞梅，朱言麗.皮溫測量在手部皮瓣移植術后的護理［J］.實用手外科雜志，2009，23（3）：191.

［3］ 周瑞云，糜慶，黃衛.斷腕再植術后血管危象的預防與護理［J］.實用手外科護理雜志，2010，24（3）：238-239.

［4］ 王俐俐.手部鞭炮傷的搶救及早期護理［J］.實用手外科護理雜志，2010，24（4）：316-317.

R473.6

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1004-2814（2016）09-0937-02

2016-05-03