突發性耳聾中西醫治療進展

張 靜，李 鑫，田 理（.成都中醫藥大學04級碩士研究生，四川 成都 60075；.成都中醫藥大學附屬醫院耳鼻喉科，四川 成都 6007）

突發性耳聾中西醫治療進展

張 靜1，李 鑫1，田 理2
（1.成都中醫藥大學2014級碩士研究生，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院耳鼻喉科，四川 成都 610072）

突發性耳聾（簡稱突聾）也稱特發性耳聾、急性特發性感音神經性聽力損失，是指在72h內突然發生的、原因不明的感音神經性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降大于等于20dBHL［1］。臨床表現為突然發生的聽力下降，可伴耳鳴、耳悶脹感、眩暈等。我國突聾發病率近年來呈上升趨勢、年齡趨于年輕化［2］，但尚缺乏確切流行病學數據。據國外文獻報到美國突聾發病率為5～20人/10萬，每年新發約4000～25000例［3］。我國突聾多中心研究發現，突聾發病率中位數為41歲，男女比例無明顯差異，左側略多于右側［4］。

突聾病因和病理機制尚未明確。西醫學存在多種假說包括病毒感染學說、微循環障礙學說、膜破裂學說、免疫學說、內淋巴積水學說、血管病變學說以及應激學說［5］等。中醫在其病因病機和辨證分型方面尚未規范化，綜合諸家學說可總結為實證有外感風熱、肝火上擾、痰瘀互結、痰火蘊結、氣滯血瘀等，虛證有肝腎陰虛、脾胃虛弱、氣血虧虛、腎陽虧虛等，其中血瘀耳竅為最主要病機［6］。現就中西醫治療突聾現狀綜述如下。

1 西醫治療

目前糖皮質激素被認為對各型突聾均有效，越來越多的學者傾向于將口服或靜脈應用糖皮質激素作為治療突聾的首選［7］。糖皮質激素作用機理主要是通過與內耳細胞漿中廣泛存在的糖皮質激素受體結合發揮作用［8］。結合后形成激素-受體復合物進入細胞核內，增加或減少基因轉錄，抑制炎癥過程中某些環節。糖皮質激素同時還擴張痙攣血管，降低對縮血管物質的敏感性，使微循環血流動力學恢復正常。此外，糖皮質激素還具有弱鹽皮質作用，能影響水鹽電解質的跨膜運輸和轉運，對維持內淋巴液的平衡有重要意義［9］。常用糖皮質激素有地塞米松、甲潑尼松龍、氫化可的松、潑尼松龍、倍他米松。激素可全身給藥也可局部給藥。地塞米松既可全身用藥也可局部用藥，潑尼松龍和氫化可的松大多全身用藥，甲潑尼松龍和倍他米松較多局部用藥［10］。全身給藥包括口服、靜脈注射，局部給藥包括鼓室內注射或耳后注射，建議首先全身給藥，局部給藥作為補救性治療［1］。糖皮質激素治療突聾的療效存在著相當多的影響因素，例如糖皮質激素的劑量、濃度、給藥時機、頻率、用藥時程、藥物的選擇等，很難對不同的研究結果進行比較［10］。仍需更多的臨床試驗及研究來提供有效的治療方法及評價標準。

由于耳蝸的供血來自迷路動脈，故當各種原因引起耳蝸供血障礙時，可能導致突發性耳聾［11］。內耳MRI檢查發現部分突聾患者迷路中存在高信號，提示可能是出血所致，故認為內耳出血可能是部分突聾患者的病因［12］。說明改善內耳局部血液循環是治療突聾的有效途徑。治療以期通過血液稀釋、改善血液流動度、抗栓溶栓以及降低纖維蛋白原等，達到擴張血管、改善內耳供血、改善內耳微循環等的作用。常用藥物有低分子左旋糖苷、長春西汀、前列地爾、低分子右旋糖酐、煙酸、罌粟、鹽酸培他啶、七葉皂苷鈉、杏丁及鈣拮抗劑、巴曲酶、蝮蛇抗栓酶等，可單用或聯合使用，有一定療效［13］。又有觀點認為［14］，以擴張大血管為主的藥物治療急性內耳病變時，可能造成血管的“盜血”現象，減少內耳的動脈血供，故不推薦首選使用。

研究發現，無論是微循環障礙還是病毒感染，最終都導致內耳螺旋神經節、蝸神經及聽毛細胞供血障礙，使之水腫，繼而變性、萎縮，引起內耳感音功能減退，甚至消失，這就為神經營養類藥物的使用提供了理論基礎［15］。故突聾可能會出現聽神經繼發性損傷，在急性期及急性期后可給予營養神經藥物［1］。目前臨床常用的神經營養類藥物包括甲鈷胺、神經營養因子、三磷酸腺苷、腦蛋白水解物、單唾液酸神經節苷脂等。黎柱楊等［16］研究發現在常規治療的基礎上運用鼠神經生長因子治療的臨床效果顯著，明顯優于常規治療的臨床效果，且治療后無明顯不良反應。趙虹等［17］研究表明神經節苷脂治療突發性耳聾療效顯著，可改善突聾預后，提高治愈率。國內相關臨床研究報道也證實了將甲鈷胺作為神經營養修復的基礎藥物用于突聾治療有確切的療效［18］。

臨床研究特別是電生理檢查證明，急性低頻聽力下降常提示膜迷路積水，用脫水的治療方法比首選血液動力學的治療好［19］。常用的脫水方法有甘露醇及甘油果糖靜脈快速滴入［20］。有文獻報道個別患者在使用甘露醇后出現了不可逆的聽力下降，所以在使用脫水劑治療突聾時應嚴格掌控適應癥，主要針對有明顯內耳水循環障礙或是聽力嚴重下降的患者［20］。

利多卡因是一種離子通道阻滯劑，可有效影響感覺細胞、血管紋細胞及內毛細胞，導致離子通道離子轉運受阻，達到治療的目的［21］。目前研究表明，利多卡因可以使耳蝸和前庭的感受器功能發生改變以改善內耳微循環并減輕內耳淋巴積水起到治療突聾的作用［22］。另有研究證實，在常規使用藥物治療基礎上加用利多卡因治療突聾伴耳鳴療效顯著，總有效率可達87.5%［23］。

劉芳等［24］認為高壓氧治療能提高血氧含量，有利于改善內耳微循環，恢復螺旋器細胞功能，保護毛細胞，防止變性壞死。張海東等［25］用高壓氧治療突聾56例，發現高壓氧治療可作為首選。但我國目前單純用高壓氧治療突聾病例較少，一般選用高壓氧結合其他療法的綜合治療方案。其中高壓氧治療結合激素臨床使用較多，其療效較單一療法明顯增強［26］。研究發現其他治療方法結合高壓氧治療時均能在一定程度上增強療效。

目前，尚還有清除病理性蛋白質、干細胞移植、星狀神經節阻滯、鎂制劑、維生素、抗氧化劑、神經介入、聲音信息輔助治療、聲頻共振、超短波、He-Ne激光、卡波金、體外反搏以及圓窗置管微泵灌藥治療等方式，取得了一定療效。

2 中醫治療

中藥湯劑。突聾發病急，病程短，驟發單側或雙側耳聾，屬中醫“暴聾”范疇。中醫治療基本遵循辨證論治，中醫耳鼻喉教材將耳聾辨證分為6型［27］。①外邪侵襲證。治宜疏風清熱，宣肺通竅。方藥銀翹散加減。②肝火上擾證，治宜情感泄火，開郁通竅。方藥龍膽瀉肝湯加減。③痰火郁結證，治宜化痰清熱，散結通竅。方藥清氣化痰丸加減。④氣滯血瘀證，治宜活血化瘀，行氣通竅，方藥通竅活血湯加減。⑤腎精虧損證，治宜補腎填精，滋陰潛陽。方藥耳聾左慈丸加減。⑥氣血虧虛證，治宜健脾益氣，養血通竅。方藥歸脾湯加減。

研究發現，補陽還五湯聯合小柴胡湯加減治療突聾具有較好的臨床效果［28］。在西醫常規治療的基礎上加用通竅活血湯治療突聾效果更好［29］。朱天民等［30］用血府逐瘀湯治療突聾，發現椎基底動脈血流速度及腦血流參數都有不同程度改善，認為活血化瘀方藥可改善內耳及腦干的神經功能和供血狀況。彭清華等［31］在西醫治療基礎上用半夏白術天麻湯，總有效率大大提高。范紅梅等［32］研究發現啟聾湯治療突聾療效較好，無不良反應。

《證治準繩》云“暴聾”之病是“經脈欲行而未通”，說明暴聾源于經脈氣血的瘀滯。諸多學者認為突聾的各種病因病機最終都會發展為血瘀耳竅。因此應用活血化瘀藥治療暴聾具有其理論依據。常用方劑為補陽還五湯、通竅活血湯、血府逐瘀湯等，也可在辨證選方后酌情加入活血化瘀中藥如丹參、紅花、川芎、赤芍等［33］。

中藥制劑。喬占清等［34］用葛根聯合川芎嗪治療突聾49例，總有效率達88.68%，遠超用三磷酸腺苷二鈉、氟美松及維生素治療的對照組。高楠等［35］研究發現銀杏葉提取物不僅能夠有效提高臨床療效，而且能夠改善純音聽閾與血液流變。此外常用的中成藥制劑還有剌五加注射液、復方丹參注射液、當歸注射液、燈盞花注射液等。

針刺。《針灸甲乙經》記載許多穴位可以治療耳聾［36］。臨床研究也表明突聾在藥物治療的基礎上配合針灸治療比單用藥物治療效果更好，針灸治療突聾療效確切［37-38］。研究發現針刺相關穴位能夠引起耳部肌肉和血管的舒縮，增強內耳毛細血管的通透性，加快耳部血液微循環，提高血氧含量，改善內耳神經功能，促進恢復受損毛細胞，降低血液黏稠度，改善局部或全身的缺氧缺血狀態［39］。

電針。電針治療的原理與針刺治療基本相同，還融合了電場對耳部組織離子引導定向的作用，加強對穴位的刺激。研究表明，針刺聯合常規藥物治療，電針聯合常規藥物治療，針刺聯合電針治療，針刺聯合艾灸治療都能獲得較好的突聾治療效果［40］。

穴位注射。通常選取耳穴如聽宮、耳門、完骨、翳風等穴位注射0.2～0.5mL維生素或其它營養神經、擴張血管、阻滯離子通道的注射液，通過注射針和藥物的雙重刺激，增強對穴位的刺激量，研究認為這類刺激可以影響神經系統，反射性的通過神經-體液系統發揮作用［41］。

耳穴壓豆。常選耳穴為皮質下、內分泌、肝、腎、外耳、內耳等。黃曉芳等［42］耳穴壓豆治療治愈率較高且安全無痛。

其他治療。頭皮針、眼針、項針、腹針、艾灸、中藥霧化、中藥熏洗、穴位敷貼、推拿、拔罐、刮痧、鼻針、撳針、埋線等治療方法均有較好療效。

此外，情志因素對突聾發病及預后影響較大［43］，適當的心理干預及健康教育對提高康復率和生活質量具有重要臨床意義［44］。

綜合治療，合理的聯合用藥比單一用藥效果要好［4］。突聾有一定的自愈率，文獻報告為32%～65%［45］，但也有報到稱該數據可能被高估，故適當的治療的必不可少的。

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［中圖分類號］R276.144.37

［文獻標識碼］A

［文章編號］1004-2814（2016）06-0627-03

［收稿日期］2016-01- 28