針灸在治療阿爾茨海默病中的臨床應用探討

劉耀萌,趙百孝,劉鈞天,黃暢,韓麗

?

針灸在治療阿爾茨海默病中的臨床應用探討

劉耀萌,趙百孝,劉鈞天,黃暢,韓麗

(北京中醫藥大學,北京 100029)

目的 探討針灸治療阿爾茨海默病(AD)的療效和不足,為臨床治療阿爾茨海默病提供較好的針灸治療方法和臨床依據。方法 以“阿爾茨海默病”“針灸”為檢索詞,查閱近10年中國知識資源總庫、萬方、維普文獻數據庫,將檢索到的相關文獻進行綜述。結果 針灸療法在治療AD中,既可以作為主要治療手段,也可作為補充治療手段,都取得了較好療效。結論 針灸治療阿爾茨海默病有較好的臨床療效,但仍需更多更嚴謹的臨床試驗。

針灸療法;阿爾茨海默病;針藥并用;埋線;綜述;癡呆

阿爾茨海默病(Alzheimer disease, AD)是一種慢性退行性神經病變,多發于65歲以上老人,起病多見于短期記憶喪失,隨著病情進一步進展,可出現學習和記憶功能進行性損害,后期甚至表現出其他大腦功能受累[1],包括意識錯亂、判斷能力障礙、語言障礙、焦慮、強迫癥和幻覺,甚至出現躁狂或抑郁[2]。AD病情發展的速度因人而異,患者在確診后的平均壽命是3～9年,最終因身體極端虛弱、營養不良以及肺部感染等原因死亡[3]。AD的病因和發病機制復雜且尚未完全明確,目前關于AD的病因學說主要有b-淀粉樣蛋白(Ab)學說、Tau蛋白學說、神經遞質學說(膽堿能遞質、興奮性神經遞質、神經營養遞質)、炎性因子學說、氧化應激學說和細胞凋亡學說。

臨床上治療AD的常用藥有7大類,①乙酰膽堿酯酶(AchE)抑制劑,如鹽酸多奈哌齊片(諾沖)等;②腦血液循環和腦細胞代謝的藥物,如甲磺酸阿米三嗪蘿巴新片(都可喜)、吡拉西坦片(腦復康)、鹽酸吡硫醇片(腦復新)等;③鈣拮抗劑,如尼莫地平片等;④激素類藥物;⑤非甾體抗炎藥物,如阿司匹林腸溶片;⑥自由基清除劑和抗氧劑,如維生素E和銀杏葉提取物等;⑦毒蕈堿受體激動劑[4]。但無論哪一種藥物,均不能很有效地治療AD。除此之外,中醫學療法如針刺、艾灸、穴位埋線等在治療AD方面也取得了一定療效。近年來,有一系列關于針灸治療AD的臨床研究報道。針灸療法既可以作為主要治療手段來治療AD,也可以作為補充治療手段配合藥物以提高AD治療效果。這些臨床研究通常以量表評分來評價對AD的治療效果,主要量表有精神狀態量表(minimum mental state examination, MMSE)、日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL)、長谷川癡呆修改量表(Hasegawa dementia scale, HDS)、認知評價量表(Alzheimer’s disease assessment scale-cognitive subscale, ADAS-cog)、蒙特利爾認知量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)。MMSE著重評價患者的認知功能,包括定向力、記憶力、計算力、語言能力、視空間和運用能力等;ADL偏重于評價患者的生活能力;HDS是在日本民族社會文化背景基礎上編制的,較適合東方文化;ADAS-cog包含認知部分與非認知部分,內容較為客觀;MoCA是參考MMSE的認知項目設置和評分標準并結合大量臨床經驗而制定的,著重評價早期認知功能下降。除此之外,少數臨床研究亦有用實驗生化指標及fMRI作為對AD的療效評價手段。筆者查閱近10年來針灸治療AD的臨床報道、文獻,總結目前針灸治療AD的主要方法、各自的缺陷及作用依據,并對針灸治療AD的臨床科研的應用前景做了展望,現報告如下。

1 針刺療法治療阿爾茨海默病

1.1 毫針療法

胡起超等[5]認為針刺特定穴位可使全身氣機流暢,氣化守常,以恢復腦的正常智能狀態。故采用針刺膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關等穴與無治療組比較,在針刺第6星期和第12星期,分別進行MMSE、ADL評分,發現治療組均顯著優于對照組,且療效隨著療程而增長。劉智斌等[6-8]認為針刺治療AD的機理與改善血液循環有關,選用雙側迎香穴及印堂穴,命名為“嗅三針”,因嗅三針均鄰近鼻部,其刺激的區域通過血管、神經途徑與嗅覺系統有密切聯系。作者采用嗅三針針刺作為治療組,每星期連續治療5次,休息2次,共治療10星期,與服用甲磺酸阿米三嗪蘿巴新片(都可喜)的對照組相比較,結果顯示HDS評分、MMSE評分、嗜睡狀況均有改善,且治療組患者血清內皮素(ET)含量降低,降鈣素基因相關肽(CGRP)含量升高,這兩個指標與腦動脈硬化等老年病有緊密關聯。朱宏等[9]認為針刺可以調節氧化應激過程,降低自由基氧化速度,故選用可以反應體內脂質過氧化程度最高的指標——異構前列腺素(8-IPF22)來評價療效。在研究針刺對AD患者異構前列腺素的影響中,針刺患者百會、腎俞、血海、膈俞。每日1次,共治療12星期。治療前后分別檢測患者腦脊液、血液、尿液中8-IPF22含量,結果顯示治療后各項指標均有降低。葉江琳等[10]將針刺治療穴位分為兩組,風池、四神聰、足三里、太溪、內關為組Ⅰ;百會、神庭、本神、神門、三陰交、太沖為組Ⅱ,交替針刺24星期,與服用吡拉西坦片(腦復康)、鹽酸吡硫醇片(腦復新)的對照組比較,結果顯示針刺組MMSE評分和ADL評分更優,且腦電圖異常率降低,但血清Ab及血漿8-IPF2a無顯著變化。蔡濤等[11]觀察針刺對老年性癡呆患者血漿同行半胱氨酸(Hcy)、b淀粉樣蛋白(Ab)的干預作用,采用針刺四神聰、百會、神庭、神門、內關、合谷、三陰交、足三里、太沖進行治療,每星期治療5次,持續4星期,結果顯示針刺可降低患者Hcy、Ab含量。張衛、朱永光等[12-14]針刺患者四神聰、神門、太溪、絕骨4星期,治療后針刺組老年癡呆患者MMSE評分、ADL評分、時空定位能力與行為操作能力均較治療前有顯著改善,而計算力則無明顯變化?；颊咧委熐昂笠阴Ｄ憠A含量、自由基含量較之前有所改善,但無顯著性變化。

單用毫針療法治療AD,選穴多偏重頭部以醒神開竅,同時配用體穴以活血化瘀,治療周期較長,雖各試驗選穴不盡相同,但與對照組比較,量表評分均有顯著性提高。此外,ET、CGRP、8-IPF22、Hcy、Ab等生化指標有改善,也進一步肯定了毫針療法可以從多重通路改善AD病情,延緩病情發展。

1.2 針刺配合方藥療法

佟琦媛等[15]認為癡呆病機是年高氣血運行遲緩,血脈凝滯為瘀,阻于腦絡,故采用補腎益髓化痰通瘀方配合針刺內關、神門、百會、水溝、三陰交5穴進行治療,對照組予鹽酸多奈哌齊片口服,治療12星期后,以MMSE評價患者認知功能,結果顯示兩組治療后MMSE評分比較差異無統計學意義(＞0.05)。李建美等[16]認為中藥配合針灸治療可加快椎-基底動脈血流速度以達到開竅醒腦、益智復聰的功效,故采用開竅醒神通絡的中藥配合針刺四神聰、足三里、三陰交、神門等穴,治療8星期后與口服鹽酸吡硫醇片(腦復新)組對比,結果顯示治療組患者神志、定向能力、反應等評分較優,同時以經顱多普勒超聲觀察椎-基底動脈血流速度,結果顯示治療組優于對照組。陳榮等[17]針刺百會、四神聰、神庭、內關、足三里、太溪等穴,每星期治療6次,持續12星期,其間連續服用益智醒腦湯,結果顯示治療組ADL評分明顯優于靜脈滴注腦復康組。彭賢文等[18]安排針刺組和中藥組同時口服等劑量益智健腦顆粒,且針刺組選用百會、四神聰、大椎、關元穴進行針刺治療,每日1次,西藥組口服鹽酸多奈哌齊片,治療12星期后MMSE評分、ADL評分顯示,3種療法均有提升,且針刺組提升最多。

針刺配合方藥療法治療AD,腧穴常選用內關以行氣開竅,足三里以健脾和胃,太溪以補腎;方劑多從調理脾胃、補腎化瘀的角度入手,兩者配合使用,量表評分提示等于或略優于采用西藥療法的對照組。

1.3 針刺配合西藥療法

鄒懷宇等[19]在鹽酸多奈哌齊配合電針治療老年癡呆癥的臨床觀察中,對照組予鹽酸多奈哌齊片口服,針刺組在口服鹽酸多奈哌齊片的基礎上,針刺百會、四神聰、太溪、太沖、懸鐘、足三里以及頭針顳前、中、后線,治療12星期后,治療組改善MMSE評分、MoCA評分及ADL評分均優于對照組。姬鋒養等[20]在針灸百會、內關穴治療老年性癡呆的研究中,對照組予甲磺酸阿米三嗪蘿巴新片(都可喜)口服,針灸組在對照組基礎上針刺百會及雙側內關穴,起針后,用艾條灸百會穴,以保持灸感和針感持續存在,再隔姜灸內關穴,8星期后統計療效,結果顯示針刺組HDS-R評分提高更明顯。

與西藥合用,針刺療法雖為輔助性治療,但加用后可幫助患者在相同療程中獲得更佳療效。除了對于已明確診斷AD的患者,有研究[21-22]顯示針刺配合西藥療法,對于有認知功能障礙但尚未發展成AD的患者也有幫助,在口服西藥的同時加上一組針刺對于認知功能的改善優于單純服用西藥。

1.4 針刺配合康復療法

趙廷濤[23]在針刺醒神開竅療法配合康復訓練治療60例AD患者中,選用百會、四神聰、神庭、印堂、內關、神門、足三里、三陰交等穴,針刺后帶領患者進行復述、視意向、語言細加工及對事物進行分析、判斷、推理、計算等訓練,治療30 d后,患者ADL評分顯示較治療前有所提高。劉剛等[24]將針刺穴位分了兩組,風池、四神聰、足三里、太溪、內關為組Ⅰ;百會、神庭、本神、神門、三陰交、太沖為組Ⅱ,針刺組和音樂組同時進行針刺,兩組均交替選穴,但音樂組在針刺結束后欣賞音樂30～45 min,并要求隨著音樂的節奏自由采取拍手、捻指、拍腿等動作,治療4個月后,兩組MMSE評分、ADL評分均有顯著提高,但音樂組提高更多,提示針刺治療同時加以適當肢體訓練,可以提高針刺療效。此外,還有一些臨床研究將針刺治療與每日練習書法相比較,兩者MMSE評分均有顯著性提高,且針刺組的改善偏向于時空定位能力與行為操作能力,書法組的改善偏向于計算力,但目前尚無針刺配合書法練習的研究報道[13-15]。

對于AD患者的康復,國外學者開展了針對思維訓練[25]以及音樂治療法[26-27]的相關研究,結果證實有較好療效,且在西方國家大力推廣。在專業治療師的指導下,AD患者常規針刺后配合康復訓練,盡量多與他人互動,可以獲得多方面的刺激,盡早適應日常生活。

1.5 針刺配合穴位注射

楊定榮等[28-29]在針刺配合穴位注射治療老年癡呆癥的臨床探討中,針刺患者百會、強間、腦戶、水溝、神門、通里、三陰交,隨后在啞門、肝俞、腎俞、大椎、風池、足三里處各注射腦復康注射液1.5 mL,隔日1次,治療45次后發現患者智力評分、社會活動功能評分、臨床癥狀評分均較治療前有所改善。王志海等[30]對治療組予吡格列酮片15 mg/qd溶于腦活素注射液中,取風池、大椎、腎俞、內關、足三里、三陰交等穴進行穴位注射,對照組予吡拉西坦片口服,治療16星期后,治療組ADAS-cog評分優于對照組。

針刺配合穴位注射治療AD的研究中,雖然取得了較好療效,但注射藥物的選取尚無統一的選取標準,也無不同注射藥物的對比研究,該療法有其獨特之處,但還有待進一步研究。

2 灸法療法

朱才豐等[31]認為AD病位在腦,督脈“上額交巔,入絡腦”,與腦有直接的聯系,能通調髓海,疏通腦絡。故艾灸組予隔附子餅灸百會,艾條灸大椎、神庭、神道,至穴位皮膚局部灼熱潮紅,對照組口服尼莫地平片,治療8星期后,艾灸組MMSE評分、ADL評分及MoCA評分均優于對照組。唐云華等[32]在中藥與灸法并用治療老年癡呆癥的臨床研究中,治療組予每日艾灸足三里30 min,服用醒神返聰湯早晚各1次,口服鹽酸多奈哌齊片治療,對照組單純服用鹽酸多奈哌齊片,治療4星期后,采用MMSE評分檢測患者的認知功能,結果顯示治療組明顯優于對照組。

灸法治療AD多依靠其溫經通絡、化瘀散結的功效,與針刺治療相比較,艾灸操作簡單易掌握,適合作為初級保健方法,面對高危人群推廣。目前關于逆灸防治AD的基礎研究較多,且取得一定成果,但其臨床療效評定還有待進一步研究。

3 穴位埋線

針灸治療AD的研究中,針灸的效應因素除了體現在穴位的選取與治療手段使用的選取以外,也有研究者認為也體現在對穴位刺激的時間上。周友龍等[33]在使用fMRI獲得患者腦功能圖像的前提下提出,AD患者穴位埋線治療后可激活對應腦區,這些腦區有些可能直接與記憶認知有關。穴位埋線可能通過提高額上回、額中回、額下回、顳橫回、顳下回、海馬回、扣帶回、梭狀回、旁中央小葉、中央前回、中央后回、枕中回等區域血氧供應,增強這些區域的代謝,促進受損區神經功能修復,從而改善了患者認知功能。治療組取神門、豐隆、太溪、足三里埋入羊腸線,對照組取穴相同,但只用埋線針刺激穴位,不埋入羊腸線,每月治療1次,總共治療6次。治療后兩組MMSE評分、ADAS-cog評分均有提高,但治療組fMRI顯示相關腦區有激活。該研究側面強調了刺激時間對療效的影響,相較于普通針刺1次20～30 min的刺激時間,穴位埋線的有效刺激時間可長達2～3星期,并且埋線可減少患者治療的次數,極大減輕了AD家屬的負擔。

4 電針療法

彭靜等[34-35]觀察電針治療30例AD患者的臨床療效,電針組針刺得氣后予G6805-Ⅱ型電針治療儀連接神庭、百會,大椎、風府及雙側涌泉穴,共3組電針,施以連續波,頻率為2～100 Hz,留針25 min。每日1次,治療約5星期后患者MMSE評分和HDS評分較治療前有顯著提高。王康鋒等[36]治療組針刺大椎、百會,得氣后接G6805型電針治療儀,選用疏密波,每日1次,對照組口服鹽酸多奈哌齊片,治療12星期后,MMSE量表提示治療組優于對照組。

電針治療癡呆起步較早,但臨床研究多偏向于治療血管性癡呆,電針治療老年性癡呆則以實驗研究為主,已有多項研究證明電針可以多條通路,多個靶點延緩AD的進展[37]。

5 討論

阿爾茨海默病作為繼心血管疾病和腫瘤以后的老年人死亡第3大病因,其防治逐步受到重視。縱觀近年臨床研究文獻,針灸療法在AD治療中,既可以作為主要治療手段,也可以作為補充的治療手段,優勢互補,增強療效。無論作為主角還是配角,針灸都取得了不斐的成績。針灸治療AD的基礎機制研究也證實,針灸治療具有多層面、多途徑、多靶點作用的優勢,可能通過調節神經遞質的釋放、保護神經元、提高神經營養因子含量、激活海馬蛋白激酶、抑制腦組織炎性反應、調節異常蛋白質的水平和上調自噬活性水平等多途徑達到治療AD的作用[38]。但是上述臨床研究文獻報導仍存在以下問題,①幾乎所有研究都局限于短期療效的觀察,都是在結束針灸治療后立即對療效作出評價,而AD是一種緩慢的、長期的、進展性的疾病,長期療效的觀察對于選擇最佳治療方案是至關重要的;②同一研究中納入的患者患病階段不同,病情進展情況也不盡相同,試驗應設定基線,針對同一階段患者進行研究;③目前療效評判多以量表評分為主,易受患者年齡、文化程度、精神情緒等因素影響,很難對治療效果做出完全客觀的評價。因此,開展遠期療效觀察,加強針灸治療AD在循證醫學方面的研究,進行嚴格統一和專業的設計,同時多中心大樣本的選取研究對象、增加研究前基線統計情況將個體差異帶來的影響降至最低,客觀評估針灸對AD的療效,使治療結果具有可比性和科學性是非常有必要的。隨著醫學科研工作的不斷深入和科技手段的進一步發展,臨床研究將立足于實驗研究的基礎,共同為針灸治療阿爾茨海默病提供科學的依據以及有力的方法。

[1] Querfurth HW, LaFerla FM. Alzheimer's disease[J]., 2010,28,362(4):329-344.

[2] Burns A, Iliffe S. Alzheimer’s disease[J]. BMJ, 2009, 338: b158.

[3] Todd S, Barr S, Roberts M,. Survival in dementia and predictors of mortality: a review[J]., 2013,28(11): 1109-1124.

[4] Schneider LS, Mangialasche F, Andreasen N,. Clinical trials and late-stage drug development for Alzheimer’s disease: an appraisal from 1984 to 2014[J]., 2014,275(3):251-283.

[5] 胡起超,孫兆元,孟媛,等.益氣調血、扶本培元針法治療老年性癡呆40例[J].陜西中醫,2010,31(3):343-344.

[6] 劉智斌,牛文民,楊曉航,等.嗅三針治療老年性癡呆患者嗜睡狀態的臨床研究[J].陜西中醫,2008,29(2):207-208.

[7] 劉智斌,牛文民,楊曉航,等.嗅三針對阿爾茨海默病患者認知功能影響的臨床研究[J].陜西中醫,2008,29(6):711-712.

[8] 劉智斌,牛文民,楊曉航,等.嗅三針對阿爾茨海默病患者血清ET及CGRP的影響[J].陜西中醫學院學報,2009,32(1):16-18.

[9] 朱宏,董克禮,吳岳,等.針刺對阿爾茨海默病患者異構前列腺素的影響[J].中國針灸,2010,30(1):18-21.

[10] 葉江琳,劉光.針刺配合補腎益氣活血方治療老年性癡呆療效觀察[J].四川中醫,2012,30(8):138-139.

[11] 蔡濤,肖冬玲.針刺對老年性癡呆患者Hcy、Ab干預作用的臨床觀察[J].上海針灸雜志,2008,27(12):3-5.

[12] 張衛.針刺對老年癡呆患者智力障礙及血漿AchE活性影響的臨床研究[J].中醫藥學刊,2006,24(2):286-287.

[13] 張衛,高尚仁,王米渠,等.書法針刺調治老年癡呆自由基水平的研究[J].陜西中醫學院學報, 2001,24(4):52-53.

[14] 朱永光,蔚秀.書法與針刺對老年癡呆臨床癥狀改善的初步觀察[J].包頭醫學院學報,2000,16(2):152-153.

[15] 佟琦媛,謝春榮,陳少軍.補腎益髓化痰通瘀方配合針刺治療阿爾茨海默病36例臨床觀察[J].河北中醫,2009,31(2):188-189.

[16] 李建美,陳鳳蘭,李桂玲.開竅醒腦通絡法治療老年癡呆癥25例[J].新中醫,2006,38(6):71-72.

[17] 陳榮,殷群,路亞娥.益智醒腦湯配合針灸治療痰瘀閉阻型老年癡呆癥58例[J].陜西中醫,2007,28(6):670-671.

[18] 彭賢文,董克禮.針刺結合益智健腦顆粒治療阿爾茨海默病療效觀察[J].中國針灸,2009,29(4):269-271.

[19] 鄒懷宇,楊曉芹.鹽酸多奈哌齊聯合中醫電針治療老年癡呆癥臨床觀察[J].中外醫療,2011,30(5):104.

[20] 姬鋒養,高紅濤,王鋒,等.針灸百會、內關穴治療老年性癡呆[J].甘肅中醫,2007,20(7):14-15.

[21] 趙煜,劉軍,劉耀.針灸結合尼莫地平治療輕度認知功能障礙的療效觀察[J].西南軍醫,2012,14(1):36-38.

[22] 焦志宏,時國臣,徐福年,等.頭穴透刺配合藥物治療輕度認知功能障礙的臨床療效觀察[J].針灸臨床雜志,2011,27(6):23-24.

[23] 趙廷濤.針刺醒神開竅療法結合康復訓練治療阿爾茨海默病60例[J].中華全科醫師雜志,2007,6(2):71.

[24] 劉剛,袁立霞.針刺配合音樂療法治療阿爾茨海默病的臨床觀察[J].中國針灸,2005,25(6):390-392.

[25] Zhu C, Yu Y, Wang F,. Physiotherapy intervention in Alzheimer’s disease: systematic review and meta-analysis[J]., 2015,44(1):163-174.

[26] Ray KD, Mittelman MS. Music therapy: A nonpharmacological approach to the care of agitation and depressive symptoms for nursing home residents with dementia[J].(, 2015:1471301215613779.

[27] Baird A, Samson S. Music and dementia[J]., 2015, 217:207-235.

[28] 楊定榮,彭力,穆敬平.針刺結合穴位注射治療老年癡呆癥臨床探討[J].針灸臨床雜志,2007,23(7):7-8.

[29] 楊定榮,彭力,穆敬平,等.針刺結合穴位注射治療老年癡呆臨床觀察[J].中國康復理論與實踐,2008,14(1):81.

[30] 王志海,孟建華,王連玉,等.吡格列酮聯合穴位注射治療阿爾茨海默病臨床觀察[J].中國醫藥導刊,2010,12(9):1548-1549.

[31] 朱才豐,楊駿,費愛華,等.艾灸督脈組穴治療輕度認知功能障礙療效觀察[J].上海針灸雜志,2010,29(11):695-697.

[32] 唐云華,康秀麗.中藥與灸法并用治療老年癡呆癥的臨床研究[J].中醫學報,2011,26(6):763-764.

[33] 周友龍,韓紅艷,賈建平.阿爾茨海默病患者穴位埋線后認知功能變化與腦功能成像改變的相關性研究[J].中國中西醫結合雜志, 2008,28(8):689-693.

[34] 彭靜,羅亮,徐麗,等.電針治療30例阿爾茨海默病的療效評定[J].針灸臨床雜志,2015,31(5):39-41.

[35] Peng J, Luo L, Xu L,. Therapeutic efficacy observation on electroacupuncture for Alzheimer’s disease[J]., 2015,13(3):171-174.

[36] 王康鋒,張立娟,陳新勇.電針大椎及百會穴治療老年性癡呆36例臨床觀察[J].中華中醫藥雜志,2015,30(3):784-786.

[37] 曹瑾,唐銀杉,李志剛.電針治療阿爾茨海默病的動物實驗研究進展[J].中華中醫藥雜志,2014,29(10):3177-3180.

[38] 朱晶,國海東,邵水金.針灸治療阿爾茨海默病機制的研究進展[J].針刺研究,2012,37(5):422-427.

2016-04-12

國家自然科學基金面上項目(81574068);國家自然科學基金青年基金項目(81403449);北京中醫藥大學自主課題項目(2015-JYB-XS125)

劉耀萌(1990 - ),女,2013級碩士生

趙百孝(1963 - ),男,教授,博士生導師,研究方向為灸法作用原理的研究,Email:baixiao100@vip.sina.com

1005-0957(2016)11-1375-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.11.1375