三仁湯治療眼科疾病舉隅

趙越娟（河南省洛陽市第一人民醫院眼科，河南 洛陽 471000）

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三仁湯治療眼科疾病舉隅

趙越娟
（河南省洛陽市第一人民醫院眼科，河南 洛陽 471000）

三仁湯源于葉天士的《臨證指南醫案》，但首載于吳鞠通的《溫病條辨·上焦·濕溫》［1］。由杏仁五錢，飛滑石六錢，白通草二錢，白蔻仁二錢，竹葉二錢，厚樸二錢，生薏仁六錢，半夏五錢組成。是治療濕溫初期，邪留氣分，濕重于熱，病位在上之主方。其組方特點為宣上﹑暢中﹑滲下，疏通三焦氣機，三焦分消，具有三焦同治之功。化濕為主，清熱為輔。開肺氣為先，肺氣開則一身氣機開。有疏利氣機﹑化濕清熱﹑宣暢三焦之效。筆者在臨床中用三仁湯化裁治療白澀證﹑混睛障﹑瞳神緊小﹑視瞻昏渺等疾病療效滿意，介紹如下。

1　白澀證（慢性結膜炎）

孫某，女，53歲，2012年2月3日初診。雙眼干澀畏光半年，伴眼瞼沉重感。職業會計，平素用眼較多，曾自行應用玻璃酸鈉眼藥水無效，無屈光不正史。檢查雙眼裸眼視力1.0。雙眼瞼裂高度正常，無明顯分泌物，內外眥球結膜中度充血，角膜透明，熒光染色陰性，前房閃輝陰性，晶狀體透明，眼底未見異常。淚河高度正常，淚膜破裂時間12s。體胖，頭身沉重，口臭，便秘溲黃，舌紅苔黃膩，脈濡數。中醫診斷為白澀證（脾胃濕熱證）。西醫診斷為慢性結膜炎。治以清熱利濕，宣暢氣機。藥用杏仁10g，滑石15g，通草6g，白蔻仁10g，竹葉9g，厚樸6g，生薏苡仁15g，半夏10g，梔子10g，連翹10g，桑白皮10g，黃芩10g。每日1劑，先武火煮沸，再文火煎煮20min，共2次，每次取汁約200mL，分2次早晚口服。囑工作時佩戴合適老花鏡，停用眼藥水。服10劑后兩眼充血消退，干澀緩解。原方再服10劑，諸癥消失。

按：肥人多濕，濕熱蘊結中焦，清濁升降失常，清氣不升則眼干澀隱痛畏光，濁氣熏蒸則白睛充血，清氣不達四肢巔頂則頭身沉重；濕性重濁，則眼瞼重墜感；濕性粘滯，則病程長，纏綿難愈；口臭，便秘溲黃，苔黃膩，脈濡數，皆為中焦濕熱之征［2］。依照五輪學說，白睛屬肺，加桑白皮﹑黃芩清泄肺熱；兩眥屬心，加梔子﹑連翹清心瀉火。值得注意的是，治療此類疾病，矯正屈光不正應放在首位，倘若屈光不正，時時處于視疲勞的狀態，勞瞻竭視，眼痛隱隱，藥物皆療效甚微。

2　混睛障（角膜基質炎）

閆某，女，25歲，2013年5月6日初診。半年前感冒后，雙眼發紅，流淚疼痛，視力逐漸下降，曾用更昔洛韋眼用凝膠點眼，并用自體血清球結膜下注射，無明顯好轉。查右眼矯正視力0.6，左眼矯正視力0.3。右眼眼壓17mmHg，左眼眼壓15mmHg。雙眼球結膜睫狀充血，角膜熒光染色陰性，角膜正中深層見類圓形灰白色混濁，表面無光澤，類似毛玻璃樣，虹膜及其后組織窺不清。全身見頭重肢倦﹑胸悶納呆，舌紅苔黃膩，脈滑數。傳染病檢查陰性。中醫診斷為混睛障（肝經濕熱證）。西醫診斷為角膜基質炎。治以清熱化濕。藥用杏仁10g，滑石15g，通草6g，白蔻仁10g，竹葉9g，厚樸6g，生薏苡仁15g，半夏6g，茯苓10g，黃柏10g，藿香10g，茵陳10g，菊花10g。每日1劑，先武火煮沸，再文火煎煮20min，共2次，每次取汁約200mL，分2次早晚口服。外用妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次。復方托品酰胺眼水，每晚臨睡前4次。并用熱藥渣外敷。服10劑后癥狀減輕，球結膜充血不顯，角膜混濁變淡。守方再服15劑，右眼矯正視力0.8，左眼矯正視力0.9，雙眼球結膜充血消退，角膜透明。

按：肝經濕熱蘊結，熏蒸于目，灼傷黑睛，故黑睛深層混濁，抱輪紅赤，羞明流淚疼痛；熱邪上擾，濕阻清陽，則頭暈困重；脾陽受困，則胸悶納差；舌紅苔黃膩，脈滑數，皆為濕熱內蘊之象。加藿香﹑茵陳芳香化濕，茯苓淡滲利濕，黃柏清熱燥濕，菊花清利頭目。若頭目痛劇，熱淚如湯，為濕熱兼風，加羌活﹑防風﹑川芎以祛風散邪；若大便秘結，加決明子﹑大黃以泄熱通腑；若角膜混濁如霧，周緣見新生血管，為血熱瘀滯，加赤芍﹑紅花﹑桃仁﹑丹皮以涼血散瘀［3］。

3　瞳神緊小（VKH綜合征）

李某，男，33歲，2010年3月5日初診。右眼視力下降5天，左眼視力下降2天。發病前半月曾有高熱頭痛，伴耳鳴，1周后熱退身涼，但右眼出現視力下降，逐漸加重。2天前左眼又出現類似癥狀。查右眼視力0.12，左眼視力0.2，矯正無提高。雙眼眼壓正常，球結膜混合充血。角膜透明，后壁灰白色細小沉積物密集。瞳孔直徑約3mm，對光反射不靈敏。房水膠稠，玻璃體輕度混濁，視盤充血明顯，邊緣模糊，視網膜灰白色水腫，局部微隆起，中心凹光反射不亮。頭痛眩暈，耳鳴如蟬，聽力下降，舌紅苔黃膩，脈滑數。眼底熒光血管造影示：雙眼視網膜見多處點狀熒光滲漏，后期見多湖狀熒光積存，伴視盤熒光滲漏。中醫診斷為瞳神緊小（濕熱蘊結證）。西醫診斷為Vogt-小柳原田病（VKH綜合征）。治以利濕清熱，祛瘀消滯。藥用杏仁10g，滑石15g，通草6g，白蔻仁10g，竹葉9g，厚樸6g，生薏苡仁15g，半夏6g，冬瓜子10g，金銀花10g，蒲公英10g，石決明25g，白蒺藜10g，菊花10g。每日1劑，先武火煮沸，再文火煎煮20min，共2次，每次取汁約200mL，分2次早晚口服。每日晨起頓服強的松片50mg。外用妥布霉素地塞米松滴眼液，每日6次。普拉洛芬滴眼液，每日4次。復方托品酰胺眼水，每晚臨睡前4次。服上方14劑后，視力提高，球結膜充血減輕，角膜后壁沉積物減少。強的松片逐漸減量，守方再服15劑，雙眼矯正視力0.6，雙眼球結膜充血消退，角膜透明，角膜后壁沉積物消失，房水清，玻璃體透明，視盤色可界清，視網膜顏色橙紅，中心凹反光隱約。右眼6點位虹膜后粘連，瞳孔不圓。眼底熒光血管造影示：雙眼視網膜未見熒光滲漏點，視盤熒光正常。

按：濕熱蘊結，熏蒸清竅，阻遏目絡，故眼紅，瞳孔粘連，房水失清，玻璃體混濁；濕熱蒙蔽清竅，故頭痛眩暈，耳鳴，聽力下降；濕熱留滯，故視衣水腫伴其下積液。舌紅苔黃膩，脈滑數，均為濕熱蘊結之象。因神水混濁，加冬瓜子清熱利濕，金銀花﹑蒲公英清熱解毒；因耳鳴重聽，加石決明﹑白蒺藜﹑菊花平肝潛陽。

4　視瞻昏渺（中心性滲出性脈絡膜視網膜病變）

王某，女，28歲，2011年6月3日初診。左眼眼前黑影遮擋﹑視物變形5個月，高度近視史。查右眼矯正視力1.0，左眼矯正視力0.12。雙眼眼壓正常，球結膜無充血，角膜透明，瞳孔形圓，直徑約4mm，對光反射靈敏，房水清，玻璃體透明，視盤色可界清。右眼黃斑區中心凹光反射明亮。左眼黃斑部有約1/2PD大小的黃白色滲出灶，其間有小片狀暗紅色出血，中心凹光反射消失。頭重胸悶，食少腹脹，便溏溲黃，舌紅邊紫暗﹑苔黃膩，脈濡數。右眼視野檢查正常，左眼視野檢查見約10°的中心暗點。眼底熒光血管造影示右眼未見熒光滲漏；左眼黃斑區斑點狀熒光滲漏，中間夾雜片狀熒光遮蔽。中醫診斷為視瞻昏渺（濕熱痰瘀證）。西醫診斷為左眼中心性滲出性脈絡膜視網膜病變。治以清熱利濕，化痰祛瘀。藥用杏仁10g，滑石15g，通草6g，白蔻仁10g，竹葉9g，厚樸6g，生薏苡仁15g，半夏6g，海藻24g，昆布24g，夏枯草15g，茜草15g，三七粉2g（沖服），蒲黃10g。每日1劑，先武火煮沸，再文火煎煮20min，共2次，每次取汁約200mL，分2次早晚口服。服7劑后眼前黑影變淡，檢查視力及眼底無明顯好轉；囑原方繼續服14劑，訴眼前黑影又淡，檢查左眼矯正視力0.3，黃斑區出血變淡，滲出病灶面積變小。繼續原方加減連服1個月，左眼矯正視力0.6，黃斑滲出病灶大部分吸收，遺留白色瘢痕。

按：濕熱內生，痰瘀凝聚，上犯目絡，故視力下降，眼底有滲出及出血；濕阻清陽，則頭重；濕阻中陽，則胸悶食少；脾失健運，則腹脹便溏；濕熱阻于下焦，則小便色黃。舌紅邊紫暗，苔黃膩，脈濡數，均為濕熱痰瘀之象。因黃斑區滲出灶，加海藻﹑昆布﹑夏枯草軟堅散結；因黃斑區出血灶，加茜草﹑三七粉﹑蒲黃活血化瘀［4］。

5　討 論

所治病證雖異，但“濕熱”是其共性，皆為濕熱內蘊導致，故根據病機確立宣暢氣機，清利濕熱為主要治療原則。皆投以三仁湯，體現了“異病同治”之理。組方中用量的變化和隨癥加減，則體現了因人﹑因時﹑因地制宜的辨證思想［5］。不同的疾病，只要在疾病發展的某個階段出現相同的病機就可以用相同的主方進行治療，再根據兼夾癥狀進行加減［6］。有是證，用是方；證同方同，證變方易。

三仁湯方中杏仁上開肺氣，氣機調暢，水氣下走膀胱；白蔻仁燥濕和中，脾氣得以散津，水濕得化；薏苡仁益脾滲濕，使濕邪從下排出；半夏﹑厚樸除濕消痞，行氣散滿；通草﹑滑石﹑竹葉清利濕熱。共成宣上﹑暢中﹑滲下之劑，而有清熱利濕，宣暢氣機之功。濕除熱清，三焦氣機調暢，諸癥得解。應用時，一是要依據眼部的濕熱內蘊見癥，二是要依據全身癥狀，以頭痛惡寒，身重疼痛，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，苔白不渴，脈弦細而濡者為辨證要點。服用時間可以較久。

［參考文獻］

［1］ 李劉坤．吳鞠通醫學全書［M］．北京：中國中醫藥出版社，2005：34．

［2］ 徐亞玲．三仁湯配合瞼板按摩治療瞼板腺功能異常30例［J］．陜西中醫，2013，34（6）：715-716．

［3］ 彭清華．眼科病名家醫案·妙方解析［M］．北京：科學出版社，2007：139-144．

［4］ 陳小光，易潔，歐雅麗，等．三仁湯臨床研究進展［J］．中醫藥導報，2015，21（19）：98-100．

［5］ 成改霞，李燦東．三仁湯臨床應用舉隅［J］．現代中西醫結合雜志，2011，20（7）：856-857．

［6］ 張永康，曹方，王素君，等．從三仁湯臨床應用看中醫異病同治［J］．中國中醫急癥，2015，24 （3）：559-561．

［中圖分類號］R249.7

［文獻標識碼］B

［文章編號］1004-2814（2016）05-0504-02

［收稿日期］2016-01-08