根據腧穴局部組織特點對滯針意外的不同處理

趙藝初,任毅,鄭義,鄭入文

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根據腧穴局部組織特點對滯針意外的不同處理

趙藝初1,任毅2,鄭義1,鄭入文3

(1.北京中醫藥大學,北京 100029;2.北京中醫藥大學東直門醫院,北京 100029;3.北京中醫藥大學東方醫院,北京 100029)

以近年來逐漸引起針灸臨床醫師重視的滯針意外情況為出發點,根據針刺腧穴的局部組織特點,從分析滯針產生的原因、處理原則及預防3個方面,系統地論述如何對癥求因并選用適當的方法處理滯針意外,以期用簡便的操作方法快速解決滯針意外帶來的不適癥狀。

針灸意外;滯針;處理方法;穴位;皮下組織特性

滯針[1]是指在行針時或留針后醫者感覺針下澀滯,捻轉、提插、出針均感困難,而且患者感覺疼痛的現象。目前臨床中,“滯針意外”情況并不少見,但至今鮮有理論豐富詳實的文章對“滯針意外”進行系統性的敘述并指導臨床醫生正確及時處理此類情況,故常見折針等更加嚴重的意外情況的出現。通過長期針灸臨床實踐與觀察,筆者對滯針有所體會,試述淺見。

1 滯針產生的原因

《靈樞·血絡論》:“黃帝曰:針入而肉著者,何也?岐伯曰:熱氣因于針,則針熱,熱則肉著于針,故堅焉。”膚肌氣熱,故令針熱,則肉著轉之為難,可動針久留,熱去針寒,自然相離也。筆者認為“針入而肉著者”恰為“滯針”這一情況生動形象的描述,所謂“膚肌氣熱”,一方面說明針刺激發經氣涌出,凝聚而產熱;另一方面也暗示了“滯針”在肌肉中產生了微小的損傷,從而引起局部充血發熱的現象,正如《針灸甲乙經》中言:“熱氣因于針則熱,熱則血著于針,故堅焉。”史學義等[2]對滯針的形態學基礎研究表明滯針“多是由于肌纖維和結締組織纏繞針身的結果。纏繞的肌纖維及所牽涉的肌纖維強力收縮,形成對針的絞索力是滯針阻力的主要來源”。

1.1 患者角度

1.1.1 精神因素

據觀察,患者在接受針刺治療時會產生不同程度的緊張情緒,尤其是第一次接受針灸治療的患者更易出現滯針的情況。《針灸大成·卷四·四明高氏補瀉》[3]:“如針至深處,而進不能,退不能,其皮上四圍起皺紋,其針如生在內,此氣實之極也。”人體在精神緊張的條件下,交感神經興奮可引起全身不同部位的骨骼肌收縮。此時針體被局部肌群裹夾而固定,進退兩難。患者的過度緊張更易引起疼痛,若此時處理不當,患者疼痛加劇,則適得其反,使其緊張情緒增加,以致針難以取出,甚至出現折針等意外情況。

1.1.2 體位因素

部分患者在針刺時過于緊張或未能選擇舒適的體位,在留針過程中輕微的肢體移動,引起肌肉收縮程度的改變,肌纖維的錯位移動,肌腱的伸縮等均會導致滯針。尤其是針刺關節周圍的腧穴時,如血海穴、犢鼻穴、內膝眼、照海穴等,關節處多有肌腱附著點,此處肌肉豐厚,活動度大,當針刺入肌肉、肌腱、關節腔內均易引起滯針。此類腧穴留針過程中,若有體位變動則極易引起腧穴內的針體彎曲,甚至折斷。

1.1.3 體質因素

老年人皮膚粗糙松弛,韌性較大,皮下脂肪較少。淺刺與平刺時出現滯針情況多與老年人皮膚角質層較厚,彈性小而摩擦阻力大有關。深刺關節周圍腧穴時出現滯針多與關節間隙小、活動度小有關。而年輕人皮膚薄嫩,肌肉豐厚,彈性大。故年輕人出現滯針多與精神緊張、行針不當或留針過久引起的肌肉收縮,肌纖維纏繞針體有關。同理,皮下脂肪較厚的形體肥胖者較少出現滯針,形體較瘦或肌肉發達者易出現滯針。

1.1.4 疾病的影響因素

當患者肌張力增高時,表現為肌肉僵硬,被動運動阻力增加,關節活動范圍縮小,可見于錐體系和錐體外系病變。如臨床上常見中風偏癱的患者,在針刺患側肢體時,由于肌肉僵硬,進針與行針時針下阻力會有所增加,并且有些患者需要配合電針等治療方法給予較強刺激,故而發生不同程度滯針的幾率會大大增加。

1.2 施針者角度

1.2.1 腧穴定位因素

準確的腧穴定位是針灸治療學最重要的基石,每一位針灸醫師都應熟識,腧穴定位不準確對“滯針意外”產生的影響也不言而喻。此處要特意說明的是,針灸臨床上我們常用的“阿是穴”(以痛為輸),不具有固定的位置和名稱。若施針者并不熟知其局部組織的解剖特點,則易產生滯針,且解除滯針更加困難。

1.2.2 行針時間及手法操作因素

行針時間過長,單方向捻轉針體過度等易引起滯針,這一點在許多書籍中均做過重要、詳細的闡釋。

1.2.3 針具因素

目前臨床上均使用一次性無菌針灸針,雖然質檢嚴格,很少見針具存在質量問題,但在運輸過程中很難保證不出現損壞。所以在施針之前,醫者應當檢查針體是否光滑、無毛刺、無倒鉤、無折痕,針柄是否牢固等,從而避免滯針意外損傷。一般來說,使用細針、短針不易發生滯針,粗針、長針更容易發生滯針。

2 滯針的處理

一旦出現滯針,切忌使用蠻力提插及單方向捻轉,以防發生肌肉痙攣,肌纖維過度纏繞針體,針具難以取出。醫者首先應考慮到以下兩點,第一,疏導患者的緊張情緒,消除患者的顧慮。出針時盡量減輕疼痛,必要時采用替針出針法。第二,恢復進針時的體位,若滯針產生的原因為留針時的體位改變,則需協助患者緩慢恢復進針時的體位,再緩緩捻轉出針,避免動作迅猛導致針體在皮內彎折或折斷。

2.1 臨床處理滯針意外的常見方法

2.1.1 捻轉法

此為處理滯針情況最簡便的方法,與行針時的捻轉法相同,適用于各種因素引起的滯針,尤其是單方向捻轉過度引起的滯針情況。

2.1.2 刮法、彈法

此法同為針刺得氣的技法,刮法與彈法可使針體輕度震顫,產生明顯針感,同時使纏繞的肌纖維回釋,使周圍組織松弛,解除滯針的情況。

2.1.3 按摩法

當局部肌肉或肌腱過度緊張收縮,可延長留針時間,同時醫者用手在發生滯針的腧穴周圍輕柔按摩,以達松解、緩解痙攣的目的,可助順利出針。

2.1.4 替針出針法

當一處腧穴發生滯針,針體難以取出時,另取一根毫針于鄰近或遠端部位刺入,以達到緩解局部肌肉痙攣,從而順利出針。此法可追溯到宋代,《齊東野語》[4]載:“有老張總管者,北人也,精于用針……于是刺足外踝二寸余,而針為血氣所吸留,竟不可出……遂別于手腕之交刺之,針甫入,而外踝之針躍而出焉,即日疾愈,亦可謂奇矣。”據唐福娥[5]報道,一名男性患者在一次肌肉注射時發生滯針……患側臀部及腿部肌肉高度緊張,常規給予鎮靜及止痛藥物后針頭仍無法拔出……在滯針部位確定阿是穴,以0.35 mm×50 mm毫針快速刺入1.5～2寸,同時針刺環跳穴,刺入3～4寸,采用提捻轉結合手法,刺激強度中等。1 min后患者滯針部位出現麻脹等針感,留針5 min,其間捻針2～3次,滯針部位針感逐漸擴散,局部肌肉明顯松弛,針頭順利拔出。故此法適用于程度較為嚴重的滯針情況。

2.1.5 靜置法

指局部不予特殊處理,靜置3～5 min后取針。此法適用于精神緊張能自行調節的患者,或以上4種方法均無效的情況。

上述5種方法可以靈活搭配使用,如雷龍鳴[6]提到將針反向捻回后出針。如滯針較重,可用押手輕輕拍打、捏拿針刺處周圍肌肉或上下循按,然后出針,亦可配合提插手法幫助出針。就是以“捻轉法”與“按摩法”配合使用快速、高效地處理“滯針意外”情況。

2.2 根據腧穴局部情況予以不同處理

2.2.1 頭面部

頭面部皮膚薄嫩,肌肉淺薄,血管及周圍神經較多。此處極易引起疼痛和出血,故應當動作輕柔和緩。頭頂部的腧穴,如百會、四神聰、目窗、正營等解剖位置均處于帽狀腱膜中,帽狀腱膜為堅韌的致密腱膜,毫針刺入帽狀腱膜必然引起不同程度的滯針,《針灸技術操作規范》第2部分頭針[7]:“發生滯針后,應適當延長留針時間,囑患者身心放松,并在針體周圍輕柔按摩”,按壓時間應延長,避免出血及皮下血腫產生。面頰部肌肉層次復雜,肌纖維束方向多有交叉,于此處滯針以輕柔的捻轉,同理可于局部輕叩按摩,以松解肌肉,將針緩緩提出。位于腮部的腧穴,如下關、頰車、牽正、大迎等,在留針時皮下組織中的針體可因患者吞咽等動作方向發生改變,若出針時困難,可囑患者放松腮部,微張口,輕柔地提插并適當調整針尖方向,順勢便可將針取出。口周部、眼部、額部腧穴周圍肌肉層次單一,滯針情況不常見,一般情況下輕微捻轉即可順利出針。

2.2.2 肩頸部

肩部腧穴如肩外俞、肩中俞,皮下筋膜致密,纖維呈束狀,束間有少量脂肪。針經皮膚、皮下組織,穿斜方肌表面的背部筋膜,依序進入其深面的小菱形肌及肩胛提肌相重疊部分。常見單方向捻轉產生的滯針,故反方向捻轉即可解除,也見于患者留針時過度的活動與改變體位。后頸部腧穴如啞門、風府、風池穴亦是如此,可采用輕微捻轉或彈刮法解除滯針。應注意肩頸部的腧穴忌過度提插,避免發生氣胸或損傷延髓。

2.2.3 軀干部

軀干部的滯針多見于腰部背俞穴、八髎穴及環跳穴。腰背部肌肉筋膜層疊包裹,豎脊肌、斜方肌、菱形肌、背闊肌等肌肉交錯層疊,此處出現滯針首先考慮是否與體位改變有關,在糾正體位后,可配合捻轉,將針順進針方向取出。八髎穴針刺時,需深刺入骶后孔以達最佳療效,因此毫針需刺透較厚的胸腰筋膜后葉及豎脊肌,滯針與體位和解剖結構密切相關,應糾正體位后捻轉出針。環跳穴位于臀大肌、梨狀肌下緣,此處肌肉豐厚,深刺時可刺激坐骨神經,患者針感強烈,臀部及下肢會不由自主地緊張,引起肌肉收縮。此處滯針當先囑患者放松下肢,醫者宜動作輕緩,將針徐徐取出。

2.2.4 四肢部

人體四肢最為靈活,活動度大,留針時應囑患者不可輕易活動,尤其是關節部位,應囑患者放松肢體,忌隨意屈伸關節,避免針體在關節內彎曲折斷。另外,關節處附著復雜的肌腱,例如最常見的滯針發生于內關穴,其位于掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間,深部為旋前方肌。若于進針時就遇較大阻力,則必定為刺中肌腱,滯針也會隨之發生。若進針時未遇阻力,深刺于旋前方肌中,則滯針多與留針時患者前臂不自主的旋前或旋后運動帶動針體相關。因此,處理四肢部位產生“滯針意外”當以恢復正確體位為先。

3 滯針的預防

3.1 施針者角度

《靈樞·邪客》:“持針之道,欲端以正,安以靜,先知虛實,而行疾徐,左手執骨,右手循之,無與肉果。”作為施針者,我們應當指導患者選擇正確舒適的體位,以保證留針過程中患者身心放松,避免患者肢體移動,從而降低出現滯針的幾率。對于精神緊張的患者,應耐心解釋并安撫其情緒,消除患者的恐懼與顧慮。對于初次接受針刺治療的患者,施針者還需要盡量避免選用針感強的穴位,并且行針手法宜輕。進針時,若初覺針下凝滯,適當調整角度深度后仍不得緩解,可先出針,另選用相似的穴位,或片刻之后再于此穴位進針。行針時不宜單方向捻轉過度,《簡明中醫辭典》[8]:“單向捻轉次數不宜過多,否則針身容易為肌肉組織纏住,發生滯針、折針等異常情況。”針刺關節周圍腧穴時,要注意巧妙地避開肌腱,倘若進針時就遇較大阻力,那么極有可能已刺入肌腱,同理可先將針退至皮下,調整針尖方向后再行深刺。對于針具長短影響滯針的問題,王尚臣等[9]認為不管選用長針還是短針,針的長度要能夠達到預定深度,針刺至預計深度后,針根部不應該緊靠皮膚,要留有余地,其目的一是便于操作,二是一旦于針根處意外斷針時便于處理。然而針體留在體外的部分也不宜過長,否則在針刺處皮膚易發生滯針,不利于滯針法的實施,特別是皮膚松弛的部位和患者。

3.2 患者角度

患者只要做到身心放松,與醫生密切配合,服從醫囑,那么避免滯針就很容易了。

4 討論

總而言之,滯針意外的處理有4項原則,即疏導患者緊張情緒;恢復正確的體位;根據局部情況適當處理;動作輕柔,切忌使用蠻力。最重要的是根據腧穴所在的解剖結構及皮下組織的不同特點,洞察原因,沉著處理,應避免產生不必要的疼痛和繼發的其他意外情況。近幾年,許多學者提出了對“滯針”的新認識,在長期的臨床實踐過程中,我們也發現不是所有的“滯針意外”都產生單純的負面影響,有些患者的病情甚至因滯針產生了更佳的治療效果,由此“滯針術”這一種新的針刺技法應運而生。王尚臣等[9]認為,滯針術是指以治療為目的,將針常規刺入體內一定深度后,通過單向捻針等手法操作,造成人為滯針,以獲得較強烈針感,試圖提高針刺治療效果的針刺方法。許多學者認為,“滯針術”與“搓法”類似,其區別在于搓法就是人為造成滯針,其刺激量及針感持續時間較滯針術大而長[10],其與滯針意外情況的主要區別為有意而為、針感可控。“滯針術”施術完畢出針時也可能會出現滯針的意外情況,同樣也可根據針刺腧穴的局部組織特點來處理。

[1] 陸壽康.刺法灸法學[M].北京:中國中醫藥出版社,2007:46-47.

[2] 史學義,吳景蘭,宗安民,等.滯針的形態學基礎研究[J].河南中醫, 1992,12(6):263.

[3] 楊繼洲.針灸大成[M].北京:中醫古籍出版社,1998:167.

[4] 周密.齊東野語[M].北京:中華書局,1983:251.

[5] 唐福娥.針灸處理滯針1例[J].武警醫學,1993,4(3):137.

[6] 雷龍鳴.針刺搓柄法的改進及其臨床應用[J].湖南中醫藥大學學報,2006,26(5):58-59.

[7] 中國國家標準管理委員會.針灸技術操作規范第2部分:頭針(GB 21709.2-2008)[S].北京:中國標準出版社,2008.

[8] 中醫大辭典編輯委員會.簡明中醫辭典[M].第2版,北京:人民衛生出版社,1988:858-859.

[9] 王尚臣,單文哲,孫淑芬.滯針術[J].中國針灸,2011,31(3):227- 231.

[10] 米曙光.頭針滯針法治療小兒腦癱臨床觀察[J].中國針灸,2002, 22(7):461-463.

2015-12-30

北京中醫藥大學東方醫院“東方新星”人才培養項目

趙藝初(1993 - ),女,2015級碩士生

鄭入文(1981 - ),男,主治醫師,博士

R245

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.08.1005