小兒術后鎮痛的研究進展

徐明，卜寧，房明*

( 1．延邊大學附屬醫院麻醉科，吉林延吉133000; 2．沈陽市婦嬰醫院麻醉科)

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小兒術后鎮痛的研究進展

徐明1，卜寧2，房明1*

( 1．延邊大學附屬醫院麻醉科，吉林延吉133000; 2．沈陽市婦嬰醫院麻醉科)

摘要隨著對小兒疼痛發生發展機制的不斷研究，逐漸認識到疼痛對小兒術后的種種危害性，因此，對小兒術后鎮痛越來越引起了臨床關注。目前，小兒鎮痛原則不斷完善，疼痛評估方法多種多樣，鎮痛技術不斷革新，新型鎮痛藥物不斷開發利用，疼痛治療的理念也在逐步趨于理想化。預先鎮痛和多模式鎮痛將會成為小兒術后鎮痛技術的主要發展趨勢。

關鍵詞疼痛;手術后;小兒;鎮痛

研究發現，早在胎兒時期就有痛覺神經末梢已經形成。脊髓背角的感覺纖維和中間神經元在懷孕6周的時候已經有了突觸聯系，從皮膚到大腦皮層的感覺傳導通路在懷孕20周時已基本形成［1］，與疼痛相關的感受器早在懷孕25周的時候就已存在，所以新生兒是可以感知到疼痛的。如果對疼痛的產生置之不理，那么就會帶來今后對疼痛感覺的異常［2］。有研究顯示，小兒術后的應激和情緒反應都較術前要強烈，這種神經內分泌學上的反應程度大概是成人的3～5倍［3］，所有這些都會對術后康復有影響，因此有必要實施小兒術后鎮痛。

1　小兒術后鎮痛原則

疼痛是人類與生俱來的一種本能的感覺，是由外科創傷造成的身體和心理層面上痛苦的感覺和情緒體驗，包括情緒、情感、認知和行為的一種綜合反應的過程［4］。國際疼痛協會( international association for the study of pain，IASP)將血壓、脈搏、呼吸、體溫和疼痛規定為人類的5大生命體征。將疼痛加入到人類的基本生命體征中，足以說明解決疼痛問題的重要性［5］。IASP將每年的10月17日規定為“國際兒童鎮痛日”，呼吁公眾正確認識小兒疼痛［6］。

小兒術后鎮痛遵守以下原則:①簡單:小兒鎮痛的給藥方式盡量簡單化。②安全:盡量以最小的劑量、最少的并發癥和最低的費用達到最佳的鎮痛效果［7］。視小兒的手術類型，根據由輕到重的不同疼痛程度，選擇針對不同疼痛程度的鎮痛藥物。定時限量給藥，給藥時間恒定，每4～6 h一次，以藥物的作用時間及患兒的疼痛程度決定給藥間歇時間，不主張按需給藥。以產生持續的鎮痛效果，避免劇痛出現［8］。③有效:應從小劑量開始給藥，最好采用復合給藥方式。小兒的用藥量應根據每一個小兒的具體情況而定，即使同一種疾病，同一疼痛程度，用藥量也不一定相同。④監測:術后由專人密切監測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度等各項指標，隨時記錄惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留等相關不良反應。有國外學者研究，在手術開始前事先應用一些鎮痛技術，可以減少c-fos基因的表達，而這種基因恰恰是與中樞傷害性刺激有關的［9］。

2　小兒疼痛的評估方法

2.1自我評估目前公認評估疼痛程度的金標準是: ( 1)視覺模擬評分法( visual analogue scale，VAS)［10］，研究發現VAS量表和臉譜疼痛評分法存在一定的關系性，2種方法都可獲得很好的滿意度［11］。( 2)數字等級評分( numerical rating scale，NRS)，是將疼痛程度用0～10這11個數字表示。3分以下代表輕度疼痛，4～7分代表中度疼痛，7 ～10分代表重度疼痛［12］。

2.2面部表情評估( 1)臉譜疼痛評分法( faces pain scale，FPS)適用于嬰幼兒［13］。0分表示不痛，2分代表有點痛，4分代表疼痛輕微，6分是疼痛明顯，8分是疼痛嚴重，10分屬于疼痛劇烈［14］。( 2)改良后的面部表情評分法:主要適用人群為學齡兒童和青少年。這種方法一般不受年齡、性別、文化差異和認知功能等的限制。

2.3行為學(包括生理學)評估醫務工作者根據小兒因為疼痛所做出的各種行為(包括肢體活動、聲音、面部表情等)或者由家長提供的與疼痛有關的行為描述進行綜合評估［15］。這種方法適用于嬰幼兒或者不愿進行交流的小兒，此種評估方法不需要與小兒溝通，也無須取得小兒的配合。

( 1) CRIES評分法，用于評估32孕周以上新生兒的術后疼痛［9］。CRIES是由哭鬧( crying)、維持氧飽和度＞95%是否需要吸氧( requires O2saturation)、循環體征( increased vital signs)、表情( expression)和睡眠困難( sleeplessness) 5項英文的首位字母合成。3分以下提示輕度疼痛，4～6分提示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。＞3分則應該采取鎮痛措施。

( 2) FLACC評分，主要包含5大內容:小兒面部表情( face)、腿的動作( leg)、活動度( activity)、哭鬧( cry)和可安慰性( consolability)。此評分方法主要適用于2個月至7歲不能良好溝通的小兒［16］。評分的數值區間是0～10分。

( 3) CHEOPS (東安大略兒童醫院疼痛評分)標準［17］，主要用于1～5歲患兒的疼痛評估。主要的參考指標包括:哭鬧的嚴重程度、面部的痛苦表情、對疼痛的口頭表述、術后肢體的緊張程度、觸及疼痛點時的反應、腿部的活動。

( 4) RIPS ( Riley疼痛評分)標準，主要應用于不能很好口頭表述的兒童。評價標準包括:臉部表情，身體行動，睡眠情況，口頭表述，對哭鬧的可安慰性，對撫摸和關心的反應。

( 5) MOPS (改良客觀疼痛評分方法)標準，適用于2～11歲兒童，患兒監護人可先進行疼痛評估，主要指標包括哭鬧、活動、情感、行為、口語表達。1～3分視為鎮痛滿意，4～5分提示對鎮痛效果基本滿意，5分以上則視為鎮痛效果較差，需要應用其他鎮痛藥物來彌補術后疼痛。

3　小兒鎮痛常用的技術及藥物

根據每個小兒的不同特點、手術方式的不同和手術切口的大小，選擇合理的優化鎮痛治療方案。

3.1注射鎮痛技術( 1)神經支配區的局部阻滯( peripheral nerve block，PNB)適合于神經解剖位置較清楚，阻滯后效果較好的局部鎮痛，而不需要阿片類藥物的全身用藥，避免了全身靜脈用藥所帶來的不利，不但可以用于嬰幼兒，也適用于病情較重的患兒［18］。PNB也能采取置入可固定導管的方式進行連續的神經阻滯，獲得長時間的鎮痛效果。但此技術需要有經驗的醫師操作，現在隨著超聲引導定位技術和神經刺激儀的引進，使得這項技術有了更加準確的定位而避免了多次穿刺可能帶來的不必要的創傷。通過置管連續神經阻滯(如臂叢、坐骨神經)用于四肢手術后鎮痛，有滿意的效果，髂腹股溝—髂腹下和坐骨神經的阻滯作用和骶管阻滯相似，但是作用時間都要比單次骶管阻滯時間要長。骶管阻滯常用于低部位手術麻醉或者鎮痛，比如創傷小的疝修補術、闌尾炎、精索鞘膜積液等。

布比卡因、羅哌卡因或左布比卡因用于臨床上作為神經阻滯的機會較多，雖然它們有各自的不同特點，但都是對感覺神經的阻滯要優于運動神經，這樣對神經阻滯就更加有利了。布比卡因和羅哌卡因的常用濃度為0.0625%～0.25%［2］。

( 2)連續硬膜外麻醉( continuous epidural analgesia，CEA)可分階段連續給藥，維持時間較長，幾乎對全身沒有影響，只需要注意導管的穩定性和防止感染，凡適用于蛛網膜下腔阻滯的下腹及下肢手術均可采用CEA。優點是可保持清醒，血流動力學相對穩定，還可減少圍手術期阿片類鎮痛藥的需求和相關的不良反應。

早期研究發現將芬太尼或嗎啡等藥物和局麻藥混合一起使用，這樣比單獨使用局麻藥的效果要好，而且還可以將這兩種藥的不良反應降到最低，由患兒家長或護士控制方式給藥，適用于術后中重度疼痛［2］。

( 3)局部浸潤阻滯操作簡便，一般是沿著手術切口給予長效局麻藥?；蛟谇锌谄は侣裰脤Ч苓M行后續的泵注給藥，但是需要小兒的術后配合。有研究表明，局部浸潤阻滯疼痛效果可延伸至術后1 d［19］。此種術后鎮痛方法操作簡便、安全、有效，適合各類的小型和中型手術。

羅哌卡因是近幾年應用較多的一種新型長效酰胺類局麻藥，具有作用時間相對較長，并且在心臟和神經毒性上，羅哌卡因要低于布比卡因，所以常作為局部浸潤的首選藥。韓豐陽［20］研究發現，在手術操作之前將0.25%羅哌卡因3～5 ml混合3～5 mg地塞米松溶液注射到兩側的扁桃體隱窩處可以大大地削減此類手術的術后躁動情況，并減少麻醉藥的用量，使作用時間延長，患兒蘇醒迅速，并有良好的術后鎮痛效果。Sakellaris等［21］的研究發現，對于學齡兒童行腹股溝疝修補術，在手術切口處用羅哌卡因( 3 mg/kg)局部浸潤麻醉可減少術后應激反應。

3.2藥物治療措施( 1)非甾體類抗炎鎮痛藥( NSAID)主要適用于小兒的輕、中度疼痛，可以單獨使用，或與其他類型的藥物合用，以減少每種藥物的用量;也可與其他的鎮痛方式聯合使用，達到多模式鎮痛的效果;還具有抗炎的作用，作用機制主要是讓中樞和外周的前列腺素的濃度有所降低［22］。

對乙酰氨基酚作為應用時間較長、安全范圍較大的非甾體類抗炎鎮痛藥，其鎮痛效果中等，有多種給藥方式，直腸給藥因其有良好的安全用藥范圍而無嚴重的不良反應，對于不愿意口服或者術后不能夠進食的小兒可嘗試直腸給藥。其主要是抑制中樞神經系統的環氧酶，使血栓素和前列腺素的合成受阻，從而產生鎮痛作用?？诜?0 ～15 mg/kg，每4～6 h一次;首次直腸給藥劑量30～45 mg/kg，每隔6 h 20 mg/kg直腸給藥［23］。

布洛芬口服10 mg/kg，每6～8 h一次，有輕微的胃腸道反應和造血抑制。酮洛酸主要適合中、重度疼痛的緩解，在小兒術后鎮痛中也經常使用，肌肉注射后的鎮痛效果近似于中等劑量的嗎啡，術后12 h內應用不但可以減少鎮痛評分還可以避免類似嗎啡的副反應。靜注0.25～0.50 mg/kg，間隔時間6 h。單次給藥劑量0.8 mg/kg，可以使對阿片類藥物的需要量降低30%左右。但此類藥物可能會增加術后出血的風險，所以不能用于有凝血問題、組織需要廣泛分離、胃腸道有潰瘍、術后需要嚴格禁食的兒童［24］。

( 2)阿片類藥物包括嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、曲馬多等。

嗎啡有多種給藥途徑，口服:兒童200～500 μg/ ( kg·4 h) ;靜脈注射和皮下注射:兒童使用的初始劑量從50 μg/kg開始給藥，然后依據每個小兒的具體情況再調整給藥速度: 10～25 μg/ ( kg ·h) ;靜脈自控鎮痛劑量:負荷劑量10～20 μg/ ( kg·h)，鎖定時間20～30 min，背景劑量0～4 μg/ ( kg·h)［25］。

芬太尼可以安全地用于2歲以上兒童的術后鎮痛，起效較快，作用時間較短。可經皮膚或黏膜、靜脈使用。應在嚴密監測下使用，單次靜注0.5～1.0 μg/kg，持續靜脈輸注0.3～0.8 μg/ ( kg ·h)，靜脈自控鎮痛技術( PCIA)會產生穩定的血藥濃度，所以在小兒術后鎮痛中常用。曾金等［26］成功地將芬太尼與昂丹司瓊運用于小兒胃腸鏡的術后鎮痛中，效果好，安全性高。

舒芬太尼的鎮痛強度是芬太尼的7～10倍，脂溶性高，起效快，易穿透血腦屏障。靜脈自控鎮痛泵的配方:負荷量0.05～0.1 μg/kg，背景劑量0.02～0.05 μg/ ( kg·h)，單次給藥劑量0.01～0.02 μg/kg，鎖定時間5～15 min，最大劑量0.1～0.2 μg/ ( kg·h)［27］。

曲馬多作用稍弱一些，口服、靜注均可，也常常被作為兒童自控鎮痛泵中的藥物，推薦劑量為1～2 mg/kg每4～6 h，靜脈持續輸注為100～400 μg/ ( kg·h)［28］。

阿片類鎮痛藥可以引起術后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留以及嚴重的嗜睡、呼吸抑制等。所以應采取適當監護措施。

( 3)常用的局部麻醉藥主要有布比卡因、氯普魯卡因、羅哌卡因等。

一般用于小兒硬膜外自控鎮痛( PCEA)的局麻藥配方為:羅哌卡因0.065%～0.12%，布比卡因0.065%～0.1%，左布比卡因0.065%～0.2%，氯普魯卡因0.8%～1.4%，阿片類藥物配方:芬太尼2 μg/ml，嗎啡10 μg/ml。PCEA方案:首次給藥劑量0.1～0.3 ml/kg，維持劑量0.1～0.3 ml/ ( kg·h)，沖擊劑量0.1～0.3 ml/kg，鎖定時間設定為20～30 min。

4　預先鎮痛和多模式鎮痛

預先鎮痛是在手術切割之前就給予鎮痛藥物，防止中樞和神經末梢過度敏感化，從而降低術后疼痛感，延長術后鎮痛時間。如果在疼痛產生以后再給予鎮痛藥物，似乎已沒有太大的鎮痛意義了［29］。多模式鎮痛通常包括同一種給藥方式不同種類藥物的組合，或者不同鎮痛方式的聯合應用。

小兒術后鎮痛發展局限是因為有些鎮痛藥物可能產生一些不良反應，比如鎮痛效果較好的阿片類藥物，可能導致術后嚴重的嗜睡、呼吸遺忘等副作用，如未能及時發現會有不可逆的致命性的危險。非甾體類抗炎鎮痛藥可能會導致術后的胃腸道功能反應異常，患兒術后出現惡心、嘔吐等癥狀的不適。小兒神經阻滯和硬膜外鎮痛必須由有經驗的高年資醫生，最好在超聲引導定位下操作，而且還需要小兒的高度配合，否則有損傷神經的可能性，也有產生局麻藥全身性中毒的危險，后果都很嚴重。如果是在皮下埋管進行持續鎮痛也應確保位置是否正確，鎮痛術后是否有感染或者瘺管形成等等。

對小兒進行術后鎮痛治療是一項復雜精細的工作，需要麻醉醫生根據具體情況制定鎮痛方案，并且加強用藥劑量及術后監測，同時加強醫護間的合作以及與家長間的合作，確保安全有效。

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(吳迪編輯)

Advances of Postoperative Analgesia in Children

XU Ming1，BU Ning2，FANG Ming1*
( 1．Department of Anesthesiology，The Affiliated Hospital of YAN Bian University，Yanji 133000，China; 2．Department of Anesthesiology，Shenyang Women's and Children's Hospital)

AbstractWith the research of the mechanism of pediatric pain，the various dangers of pain in children are knowed．Therefore，it is very important for postoperative analgesia．At present，continuous improvement of the principle of postoperative analgesia，various pain assessment methods，and the continuous development of analgesic technology，the application of new drugs，the pain treatment is gradually achieving the optimum level．In the future，preemptive analgesia and the multimodal analgesia combinations are the most important technology in postoperative analgesia in children．

Key wordspain; postoperative; children; analgesia

收稿日期2015－10－29

通訊作者房明( 1961—)，女(漢)，副主任醫師，研究方向:小兒麻醉及小兒術后鎮痛．E-mail: 505392042@ qq.com

doi:10.16375/j.cnki.1008－2344.2016.01.016

中圖分類號R614

文獻標識碼A

文章編號1008－2344( 2016) 01－0044－04