中西醫結合治療膝骨關節炎研究進展

劉件生 林木南

（南京軍區福州總醫院福建福州 350025）

中西醫結合治療膝骨關節炎研究進展

劉件生 林木南

（南京軍區福州總醫院福建福州 350025）

膝骨關節炎；中西醫結合療法；研究進展；綜述

膝骨關節炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一種因關節軟骨退行性病變所引起的以骨質增生為主要表現的伴有滑膜炎癥的關節病變[1]，中老年人常見，女性發病較男性高。KOA主要表現為膝關節出現反復疼痛、交鎖、腫脹及功能障礙甚至關節畸形。根據相關資料統計，60歲以上的人群膝骨關節炎患病率達50%，70歲以上老年人患病率高達78%[2]，KOA隨著年齡的增加發病率呈逐漸上升趨勢。中醫將KOA歸屬于“骨痹、筋痹、痹癥”等范疇，本痿標痹是其病理特點，其病機為肝腎虧虛，氣血虧損，骨髓空虛，筋骨失所養，易受風寒濕邪，痹著筋骨，久之肌萎筋縮，骨節凝滯而為痹。目前本病尚無理想的治療方法，西醫常選用一些鎮痛、消炎藥物以緩解其癥狀，但療效不穩定、易復發[3]。近年來中西醫結合治療膝骨關節炎方法很多，并取得較好療效。本文就其研究進展綜述如下：

1 口服藥物治療

目前臨床常用的是鎮痛藥和非甾體抗炎藥。對乙酰氨基酚是最常用的鎮痛藥，此類藥無抗炎之效，卻對中度以下疼痛具有良好的鎮痛效果，對較嚴重疼痛效果欠佳。非甾體類抗炎藥仍是目前臨床治療骨關節炎的常用藥物。然而最新研究發現傳統非甾體抗炎藥較易引發胃腸道不良反應，必要時可與抑制胃酸藥同用，或選用選擇性環氧化酶-2抑制劑（如羅非昔布、塞來昔布），但該藥發生血栓事件（尤其是心肌梗死和中風）的危險性增加。而中醫認為此病表現為肝腎不足、氣滯血瘀、痰濕阻絡、風寒侵襲為主，多以補益肝腎、溫通經脈、活血化瘀、健脾化痰等為原則，辨證用藥，取得較好療效。

1.1 單純藥物口服研究表明在西藥抗炎的基礎上加用中藥辨證施治可明顯改善預后，取得滿意的療效。劉守正等[4]用牛膝結合塞來昔布治療KOA 33例，效果明顯具有推廣價值。彭翠寧[5]采用獨活寄生湯聯合塞來昔布治療膝骨關節炎，結果治療組總有效率為85%，說明獨活寄生湯聯合塞來昔布治療膝骨關節炎的療效較單用塞來昔布佳。

1.2 藥物口服配合中藥熏洗中藥熏洗重用祛風除濕、散寒止痛的藥物，佐以舒經活血藥物，通過熏洗給藥的方法，不僅能夠使藥物直達病所，而且能夠使藥物的滲透作用更強，使藥效的作用時間更長，與西藥聯用效果滿意。聶智興等[6]用口服依托考昔（安康信）基礎上加中藥（艾葉、當歸、獨活、炒桑枝、伸筋草、制草烏、威靈仙、透骨草、海風藤、豨薟草等）熏洗治療膝關節骨性關節病，與對照組單純口服依托考昔（安康信）比較，治療組治愈率高于對照組（P＜0.05）。韓占國[7]采用中藥熏洗聯合美洛昔康治療膝骨關節炎作為試驗組，單純給予美洛昔康片口服設為對照組，試驗組的總有效率為91.41%，明顯高于對照組的71.63%。中藥熏洗聯合美洛昔康治療膝骨關節炎不但能有效緩解單純西藥治療引起的副作用，而且效優又安全可靠。

2 關節腔注射治療

玻璃酸鈉（Sodium Hyaluronat，SH）是一種高分子線形粘多糖，由N-乙酰葡糖胺和葡糖醛酸二糖單位反復聯接組成，在關節內由滑膜B細胞分泌，是關節滑液和軟骨基質內的重要成分。關節內SH在運動緩慢時起潤滑而減少摩擦的作用，在運動加快時起震蕩吸收作用[8]。KOA患者關節內SH明顯減少，故對關節的潤滑和緩沖作用明顯減弱甚至消失，在運動時易對軟骨增加摩擦和沖擊傷害，造成軟骨損傷。因此提供外源性SH可起到軟骨保護作用[9]。

2.1 玻璃酸鈉關節內注射配合中藥關節腔給藥可使藥物直接作用于病灶，減少其他途徑的中間代謝，使局部保持較高藥物濃度，起到持續充分治療的作用。鄧鵬鵬等[10]采用玻璃酸鈉關節腔內注射，配以骨痹合劑口服治療膝骨關節炎。治療組總有效率為87.5%，骨痹合劑加關節腔內注射玻璃酸鈉可迅速緩解膝骨關節炎關節疼痛，促進膝關節功能恢復，具有抗炎、消腫、止痛作用，療效明顯優于關節腔內注射玻璃酸鈉。黃占國[11]對對照組76例采用關節腔內注射玻璃酸鈉，治療組76例在對照組的基礎上給予獨活寄生湯加減口服及外洗治療，結果治療組療效明顯優于對照組。

2.2 玻璃酸鈉關節內注射配合中藥離子導入中藥離子導入是以中醫辨證論治為前提，通過電刺激將中藥離子經皮膚或黏膜引入關節病變部位從而發揮療效，該療法能有效提高膝骨關節炎患處的藥物濃度，增強藥物的滲透，改善血液循環，減少滲出和消除腫脹，促進恢復關節功能，解除關節疼痛[12]。武潮[13]采用中藥離子導入聯合玻璃酸鈉關節腔注射治療膝關節骨性關節炎（治療組），與潑尼松龍關節腔注射治療（對照組），結果治療組有效率96.3%，明顯高于對照組的80.6%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），無明顯不良反應發生。認為中藥離子導入配合玻璃酸鈉關節腔注射對膝關節骨性關節炎療效較好，無明顯不良反應發生，值得臨床推廣。雷壽斌等[12]采用通絡止痛散中藥離子導入聯合玻璃酸鈉膝關節腔注射治療KOA，對照組單純采用玻璃酸鈉關節腔注射，觀察組總有效率97.96%，明顯較對照組81.63%高，并指出可能起效機制與增加關節液中HA濃度，降低關節滑液中TNF-α和IL-1β水平有關。

2.3 玻璃酸鈉關節內注射配合中藥外敷目前國內許多基礎與臨床研究表明中藥制劑外用有改善KOA臨床癥狀、恢復膝關節功能的臨床療效[14]。KOA屬肝腎虧虛、瘀血阻絡證宜用溫經活血、涼血化瘀、消腫止痛法。劉永裕等[15]采用膝關節內注射玻璃酸鈉治療聯合傷柏膏外敷治療膝骨關節炎，與對照組單純關節內注射玻璃酸鈉比較，結果治療組與對照組的WOMAC疼痛指標、膝關節活動度、腫脹度及Lysholm功能評分均顯著改善，但治療組的改善作用均優于對照組，兩組的膝關節液IL-1、IL-6、TNF-α水平均較治療前有所下降，但治療組的下降作用更為顯著。說明中西醫結合臨床療效明顯優于單純玻璃酸鈉關節腔內注射治療，值得臨床推廣。

3 關節沖洗配合中醫治療

關節沖洗不僅清除了軟骨、壞死組織碎屑、炎癥介質（如前列腺素、白細胞介素、組胺、TNF-α等），同時還調整了關節液的酸堿度、滲透壓，補充了電解質，清除致痛因子，改善了關節腔的內環境，使滑膜炎癥迅速消退，正常的滑液分泌得以恢復，與中醫綜合治療效果顯著。鄭吉元等[16]對膝骨關節炎患者采用輸液式關節沖洗，沖洗后給予骨痹痛消方內服、正骨理筋手法、消定膏外敷，結果優良率83.33%，總有效率93.33%。可見中醫綜合療法配合輸液式關節沖洗可以改善關節腔內外環境的平衡，恢復膝關節的功能活動，對膝骨關節炎患者有良好的療效。任學通等[17]采用沖洗液配方沖洗后外敷敦煌消腫止痛膏方治療KOA，結果有效率為89.58%，通過“輸液式”關節沖洗配合外敷方兩種方法聯合施治，患者癥狀、體征得到明顯改善，近遠期療效皆滿意。針刀同時具有中、西醫“針”和“刀”的特點，通過針刀縱切橫剝等操作方法，能松解粘連攣縮，關節周圍的韌帶、纖維組織、筋膜得到徹底松解，迅速緩解疼痛，逐漸消除高壓應力點，消退腫脹，改善關節內應力環境，從而恢復關節的生物力學平衡，同時刺激軟骨細胞生物活性修復以阻斷關節軟骨退變[18～19]。張繼和等[20]采用小針刀松解配合關節沖洗治療膝骨關節炎75例，有效率高達96%，療效確切。

4 外科手術配合中醫治療

當KOA患者癥狀嚴重影響患者日常生活，而保守治療療效欠佳或無效時，可選擇外科手術治療，較常用有關節鏡手術和人工膝關節置換手術。

4.1 關節鏡配合中醫治療關節鏡清理術的作用是清除關節內機械性刺激物，是一種姑息手術，具有診斷和治療雙重功效，最適于40歲以上增生明顯且伴有關節內有游離體，但無明顯膝內外翻畸形者。治療KOA具有創傷小、術后恢復快、并發癥少、可重復使用等優點的膝關節鏡清理術得到越來越為廣泛的接受。此法與中醫結合療效佳，李宏軍等[21]關節鏡微創手術配合中醫藥辨證治療膝關節骨性關節炎,風寒濕痹證給予加味陽和湯，氣血虧虛證給予加味補陽還五湯，一年后隨訪觀察，風寒濕痹型有效率為96.7%，氣血虧虛型有效率為93.3%。林曉生等[22]以具有活血通絡作用的活血通絡凝膠劑，結合關節鏡下清理術并術后關節腔注射透明質酸鈉的中西醫結合療法治療KOA，觀測到血清和關節液中IL-1含量均明顯降低，有助于緩解疼痛和關節功能的恢復，治療組總有效率達93.6%。杜宇康[23]對X線片提示病情程度為1～4級的早中期膝關節骨性關節炎應用關節鏡進行手術治療，手術后應用關節腔內注入玻璃酸鈉、推拿、中頻脈沖電療與CPM下肢關節活動等進行中醫康復治療，其優良率是81.8%，療效較佳。

4.2 膝關節置換術結合中醫治療人工關節置換術已成為治療嚴重關節病變的主要手段，其主要適用于KOA晚期疼痛和功能障礙嚴重的老年患者。術后患膝局部瘀血阻滯，氣血運行不暢而致關節活動不利。同時功能鍛煉后局部出血嚴重影響了手術效果，而中藥外洗具有祛風活血、消腫止痛、舒筋活絡、通利關節等功效，達到舒筋通絡止痛的作用，以助膝關節屈伸功能的恢復，兩者結合效佳。譚志超等[24]人工全膝關節置換術（TKA）結合中醫的骨傷康復外洗顆粒外洗治療晚期膝關節骨性關節炎，結果：膝關節屈曲度及膝關節HSS評分術前、術后比較，差異有顯著性意義（P＜0.05），該療法具有良好的臨床療效，能緩解疼痛、恢復功能、提高生活質量，能明顯改善患者的膝關節屈曲度和膝關節HSS評分，是晚期骨關節炎的有效治療方法。

5 討論

膝骨關節炎主要是由于關節退行性改變，關節軟骨變性，繼之出現破壞，軟化或丟失，骨質裸露，關節軟骨周圍組織增生，形成骨贅，引起膝關節活動受限。當骨贅增生壓迫刺激其周圍的血管神經及軟組織，無菌性炎癥被引起時，則膝關節會出現疼痛或腫脹。年齡增長引起的結締組織老化，自然的病變一般不可逆。中醫認為其病理基礎是肝腎虧虛、筋骨失養，引起腫痛的關鍵為氣機阻滯、濕瘀內積、經絡受阻。現代醫學認為本病是膝關節退行性疾病，病因尚未完全明了，大多學者認為由于老齡化、軟骨細胞和基質合成代謝平衡被破壞、免疫反應和關節力學改變等因素導致OA發展[25]。國內外至今仍無特效治療方法或藥物，治療的目的是減輕關節疼痛，促進功能恢復，其中增強肌力，提高關節穩定性是關鍵。而目前治療該病也多以鎮痛抗炎類藥物或手術方式來改善關節功能，效果不是很滿意，且此類藥物若長期服用易引起諸多毒副作用，患者不愿接受[26]。故中西醫結合治療膝骨關節炎更發揮其優勢，通過合理運用中西醫多種治療手段，取長補短，發揮各自優勢，其療效已得到多數學者的肯定。但是中西醫結合治療該病臨床研究時間尚短，周期有限，指導中西醫結合臨床治療的系統理論尚不完善，目前尚未得到廣泛普及推廣，臨床上對本病治療的研究報道多見于療效觀察，但其確切的起效機制并未完全闡明，說服力尚且不足。因此，有待完善中西醫臨床治療KOA的系統理論及治療機制，科學指導治療，并加大宣傳和倡導膝骨關節炎的科學防治知識的力度，讓患者參與自身預防保健和康復鍛煉治療當中，同時加大臨床科研力度，將中西醫臨床觀察研究與動物實驗有機結合，進一步明確其發病機理，找到最佳的干預措施，制定行之有效的量化標準，以便臨床推廣優化治療措施，達到中西醫結合治療該疾病療效最優化，真正讓患者減輕痛苦，盡可能讓患者感到滿意，為膝骨關節炎的中西醫結合治療開辟新思路。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.11.050

2016-10-08）