中醫藥在體外受精—胚胎移植中的實驗研究進展

龐清洋　龐保珍　龐慧卿

(山東省聊城市中醫醫院,聊城,252000)

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中醫藥在體外受精—胚胎移植中的實驗研究進展

龐清洋龐保珍龐慧卿

(山東省聊城市中醫醫院,聊城,252000)

目的:探討中醫藥在體外受精—胚胎移植中的實驗研究精華;方法:翻閱有關文獻,并結合自己的實驗研究經驗進行綜述;結果:中醫藥對生殖內分泌軸、體外受精—胚胎移植中卵巢反應與卵細胞質量、子宮內膜容受性、妊娠黃體、免疫系統等方面的調治、動物模型的構建及針灸治療的實驗研究均有其獨特的優勢,積累了豐富經驗;結論:中醫藥在體外受精—胚胎移植中的實驗研究表明其具有優勢及療效,值得進一步研究加以提高。

不孕癥;輔助生殖技術;體外受精;胚胎移植;實驗研究;中醫;中藥

從目前治療不孕癥的情況看體外受精—胚胎移植(In vitro Fertilization and Embryo Transfer,IvF—ET)已成為其治療的主要手段之一,中醫藥在體外受精—胚胎移植的實驗研究中積累了豐富經驗,為更好的發揮中醫藥在體外受精—胚胎移植方面的獨特優勢,現將近年來的實驗研究進展綜述如下。

1　中醫藥對生殖內分泌軸的調整

中醫認為女性生殖調控體系為:“腎-天癸-沖任-胞宮”之生殖軸,其腎主生殖,為生殖之本,天癸為生殖之源,沖任調控生殖,胞宮為生殖之臟,而經、孕、產、乳為生殖之象。腎為女性生殖的核心,“女子……腎氣盛……天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子”(《素問·上古天真論》),其中生殖調控中任何一個環節失常均可影響女性生理功能而產生疾病,尤其是腎的功能失常最為嚴重,故在體外受精—胚胎移植中必須宜辨證科學補腎為主,兼顧它臟。在體外受精輔-胚胎移植的治療中,外源性性激素將影響人體自然生殖周期的生殖內分泌平衡,中藥具有對人體的整體調節之優勢,可以重建生殖內分泌環境的平衡[1]。葛明曉[2]等研究益氣血補肝腎中藥能適當提高垂體降調節后HCG日的LH水平,減少Gn用量和使用天數,增加胚胎種植率。申可佳[3]等研究護卵湯能改善GnRHa超排卵大鼠的生殖內分泌環境,增強卵巢功能,增加血清E2的含量。

2　中醫藥對體外受精—胚胎移植中卵巢反應與卵細胞質量的影響

通過超促排卵獲得數量適中的優質卵子,是體外受精-胚胎移植能否成功的關鍵環節之一,優質卵子的數目是獲得可移植胚胎的前提,卵子的成熟度及卵子的質量是獲得妊娠成功的關鍵。但臨床觀察一些患者提別是大齡不孕癥患者因其卵巢反應低下,不能募集出來足夠數量之優質卵子,甚至無法繼續治療而被迫取消該次促排卵周期。對于由于卵巢反應功能低下而取消促排卵周期者,人們以往采用加大促卵泡激素劑量之手段,但經臨床觀察若過多地應用促卵泡激素又可導致內源性激素的紊亂從而影響著床。中醫認為腎主生殖,腎氣盛可以促使天癸成熟,從而改善卵巢反應性,提高卵巢儲備,提高卵細胞質量。同時卵子的發育與排出與肝的疏泄功能密切相關,后天養先天,后天脾胃功能正常則氣血充盛,從而促進腎精的充盛。因此,酌情科學辨證補腎為主,佐以健脾補腎,益氣養血是改善卵巢反應與提高卵細胞質量的重要手段。連方等[4]研究二至天癸方能提高卵細胞質量。進一步研究[5]二至天癸方提高顆粒細胞IGF-1R mRNA的表達量。郭新宇[6]等研究中藥益氣血方可促進超促排卵小鼠卵巢GDF-9與GDF-9B的表達。張樹成[7]等研究補腎生血膠囊具有增加年青GH超排卵能力的作用,對卵巢排卵功能有明顯促進作用,促進老齡GH卵巢排卵功能恢復,使超排卵能力顯著增加。楊麗蕓[8]等研究補腎法、疏肝法對超促排卵小鼠可增加小鼠卵母細胞數量、提生優質的卵泡率、促進卵子的正常排出,其機制可能和調控卵母細胞GDF-9表達相關。申可佳[9]等研究護卵湯能改善GnRHa超排卵大鼠的卵泡發育及卵子質量;護卵湯能改善GnRHa超排卵大鼠卵巢微環境,從而有利于卵泡發育及卵子質量[10];護卵湯能減少GnRHa超排卵大鼠卵巢體細胞凋亡[11];護卵湯能改善GnRHa超排卵大鼠卵巢FSHR和LHR的蛋白表達,從而改善卵泡發育及卵巢反應性[12]。

3　中醫藥對體外受精—胚胎移植中子宮內膜容受性的作用

子宮內膜容受性正常是提高孕卵著床率、胎兒與胎盤發育正常的重要環節之一。較好的子宮內膜容受性的建立是體外受精—胚胎移植的臨床妊娠率提高的關鍵一環。中醫認為腎氣盛可以促進天癸成熟,促進沖任通盛,促進胞宮生殖功能正常,因此,酌情辨證科學補腎是提高子宮內膜容受性的重要手段。陳陽[13]等研究提示中藥五子衍宗丸可上調因GnRHa長方案COH(控制性超促排卵)所致下降的S100A11基因的表達,提高子宮內膜容受性,改善小鼠妊娠率和胚胎著床率。張建偉[14]研究二至天癸顆粒可明顯改善HMG促排卵周期子宮內膜組織形態學指標,提高子宮內膜成熟度。王素霞[15]等研究認為,可能是通過應用中藥安胎合劑改善了GnRHa長周期輔助超排卵小鼠的子宮內膜間質、腺體與血管等組織結構、胞飲突的發育,來提高其子宮內膜的容受性。王素霞[16]等研究認為可能通過應用中藥安胎合劑促進了GnRHa長周期超排卵小鼠子宮內膜整合素β3、白血病抑制因子以及腺上皮細胞雌孕激素受體的表達,以改善其子宮內膜容受性,提高妊娠率。

4　中醫藥對體外受精—胚胎移植中妊娠黃體的作用

降調節使垂體處于脫敏狀態,促性腺激素分泌處于低水平,卵巢自身的內分泌功能處于抑制狀態,從而影響取卵后黃體功能的正常,造成臨床妊娠率下降。中醫認為“腎主生殖”“胞絡者系于腎”“胎莖系于脾”“氣以載胎”“血以養胎”。因此,滋腎補腎為主,輔以健脾而調氣血是促進體外受精—胚胎移植中妊娠黃體功能正常的重要手段,如此,使腎與脾、先天與后天相互支持,相互促進,以促進黃體功能,鞏固胎元。杜瑩等[17]報道補腎藥不但有雌激素的作用,而且具有通過性腺軸促進卵泡發育成熟,健全黃體與提生P、E2激素水平的功能。王玲等[18]研究提示功血寧能夠提高假孕大鼠血清P水平,在假孕大鼠黃體功能旺盛期可提高及支持黃體功能,且研究認為不干擾黃體生理性的退化。

5　中醫藥對體外受精—胚胎移植中免疫系統的作用

中醫認為“正氣存內,邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”,在正氣不足的情況下,邪氣乘虛而入,導致免疫功能異常。因此,扶正(補腎為主)祛邪(尤其是瘀血、濕、熱之邪)是促進體外受精—胚胎移植中免疫功能正常的重要手段。在體外受精-胚胎移植的過程中,免疫因素可影響卵細胞質量與抑制胚胎著床,因此降低試管嬰兒的成功率[19]。羅碩平[20]等研究證實助孕1號丸、2號丸具有抑制抗體形成的作用。賴安妮[21]的實驗研究提示補腎活血作用的胎寶沖劑(當歸、菟絲子等)對生殖免疫有調節功能,且能抑制精子細胞毒抗體,提高免疫性不育小鼠的生育力。

6　關于體外受精—胚胎移植動物模型的構建及針灸治療的實驗研究

體外受精—胚胎移植動物模型構建的科學與否是決定實驗研究成敗的關鍵。張樹成[7]等研究認為雌性金黃地鼠(Golden Hamster,GH)是觀察排卵與超排卵療效很好的實驗動物,若觀察動情周期、排卵功能和卵巢功能等指標,可選用金黃地鼠作為實驗動物。沈宗姬等[22]研究體外受精～胚胎移植模型的建立方法:小白鼠超排卵方法:每只雌鼠腹腔內注射人絕經期促性腺激素(HMG)(HMG75IU/支,上海生化藥物公司)10 IU,48 h后腹腔內注射絨毛膜促性腺激素(HCG,500 IU/支,上海生化藥物公司)10 IU,與雄鼠(1B1)合籠交配,將雌鼠放入雄鼠籠中。金春蘭[23]等研究提示,通過針刺三陰交穴,具有顯著增加動物排卵數目,增加倍數達到1.5倍左右,且將成熟卵泡全部經排卵的方式排出體外。

7　關于體外受精—胚胎移植中標志物的研究

7.1子宮內膜容受性標志物王素霞[16]等研究認為整合素β3與白血病抑制因子是目前醫學界公認的衡量子宮內膜容受性的分子生物學指標。王素霞[15]等研究提示子宮內膜厚度不能作為評價是否有利于胚泡著床的可靠指標,胞飲突是子宮內膜容受性或著床窗的特異性形態標記,而且可能直接參與囊胚與子宮內膜的黏附。張建偉[24]研究中以子宮內膜動脈血流參數為評估子宮內膜容受性的指標。陳陽[13]等研究認為S100A11已經成為子宮內膜容受性的標志性因子之一。楊維[28]將觀察中醫證候,檢測排卵期子宮內膜厚度、分型、子宮螺旋動脈的平均搏動指數(MK)和阻力指數(JK),及進入體外受精(IVF)周期后的臨床妊娠率作為子宮內膜容受性的標志物。

7.2卵巢反應性及卵泡發育標志物楊麗蕓[8]研究中認為GDF-9是卵母細胞來源的生長因子,是最主要的OSFs(卵母細胞分泌因子)之一,主要表達于人與哺乳動物卵母細胞。張建偉[24]研究中依據卵泡膜血流作為評估卵泡生長發育、成熟與排卵的有效參數。申可佳[12]研究認為卵巢FSHR和LHR蛋白是卵巢反應性及卵泡發育的指標。申可佳[11]研究增加大鼠卵巢體細胞凋亡,對卵泡的正常發育不利,減少GnRHa超排卵大鼠卵巢體細胞的凋亡,可促進卵泡發育與提高卵母細胞的質量。申可佳[10]等研究認為卵巢微環境是卵泡發育及卵子質量指標。郭新宇[6]等研究采用GDF-9、GDF-9B作為評價卵母細胞質量和發育潛能的標志物。沈明潔[29]等將基礎卵泡刺激素(bFSH)竇卵泡計數(AFC)作為體外受精-胚胎移植中卵巢低反應的標志物。洪艷麗等[30]人絨促性素(HCG)注射日、穿刺取卵(OPU)日、ET日血清雌二醇(E2)及血管內皮生長因子(VEGF)、白細胞介素-6(IL-6)、血管緊張素Ⅱ(AT-Ⅱ)水平作為電針對體外受精-胚胎移植結局及卵巢過度刺激綜合征發生的影響標志物。洪艷麗等[31]促超排卵過程中促性腺激素(Gn)使用情況、性激素水平及子宮內膜厚度,并檢測患者卵泡液顆粒細胞生長分化因子-9(GDF-9)骨形態發生蛋白-15(BMP-15)表達作為卵巢反應性的標志物。

7.3預測妊娠成功指標譚麗等[25]研究種植窗期子宮內膜PR和VEGF的表達可作為預測妊娠是否成功的指標。

8　討論

目前國際上IVF—ET妊娠率仍在30%～40%左右[26]。雖然初始階段(如誘導排卵與受精)的成功率較高,但試管嬰兒出生率卻低到15%～20%[27]。中醫藥在體外受精—胚胎移植應用中取得了令世人矚目的成就,尤其中醫藥對生殖內分泌軸、體外受精—胚胎移植中卵巢反應與卵細胞質量、子宮內膜容受性、妊娠黃體、免疫系統等方面的調治、動物模型的構建及針灸治療的實驗研究均有其獨特優勢,但目前的體外受精-胚胎移植的實驗研究中仍存在一定的不足之處:能夠熟練進行輔助生殖技術實驗的中西醫結合的醫師較少,實驗方案不夠規范,缺乏統一、客觀的實驗標準,缺乏體外受精—胚胎移植的中醫證候模型的研究,缺乏用中醫的思維指導體外受精——胚胎移植的實驗研究。為了進一步發揮中醫藥在輔助生殖技術中的優勢,提高體外受精——胚胎移植實驗水平,有必要制定全國統一的體外受精——胚胎移植實驗標準及實驗方案。以中醫的思維指導體外受精——胚胎移植的實驗研究,以辨證論治為前提,衷中參西,針對目前輔助生殖技術中的瓶頸問題,進行中醫藥的科學實驗研究,走好中西醫結合之路,提高體外受精-胚胎移植的臨床妊娠率與出生率。

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(2015-05-01收稿責任編輯：王明)

Development of Chinese Medicine in Vitro Fertilization and Embryo Transfer

Pang Qingyang， Pang Baozhen，Pang Huiqing

(Liaocheng Traditional Chinese Medicine Hospital, Liaocheng 252000, China)

Objective:To explore the mechanism of Chinese medicine in vitro fertilization-embryo transfer. Methods:To review literature and summarize own experimental experience. Results:Traditional Chinese Medicine has its unique advantage in regulating the reproductive endocrine axis, vitro fertilization-embryo transfer, ovarian response, ocyte quality, endometrial receptivity, corpus luteum, immune system, and animal model of construction and acupuncture treatment of experimental research. Conclusion:Traditional Chinese Medicine has its strong edge and remarkable curative effect in vitro fertilization-embryo transfer, and it is worth of further research.

Infertility; Assisted reproductive technology; Vitro fertilization-embryo transfer; Experiment study; Chinese Medicine; Herb

龐保珍(1958.2—),男,本科,主任醫師,研究方向:中醫生殖醫學,E-mail:pangbaozhen@sina.com

R271.41

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.047