李文泉教授辨治咳嗽醫案分析

章九紅　李文泉　張潤順

(1 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院，北京，100020； 2 中國中醫科學院廣安門醫院，北京，100053)

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李文泉教授辨治咳嗽醫案分析

章九紅1李文泉1張潤順2

(1 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院，北京，100020； 2 中國中醫科學院廣安門醫院，北京，100053)

目的：分析李文泉教授診治咳嗽的分型及用藥特點。方法：回顧李教授治療咳嗽的百余份醫案，利用數據庫及數據分析技術研究醫案的基本證型特點以及治療上常用的方劑、藥物規律。結果：出現中醫基本證型頻次最多的依次為痰濕證、痰熱證、氣虛證、陰虛證、外感證和血瘀證、氣滯證等；處方多以二陳湯、瀉白散、自擬祛痰鎮咳方、三子養親湯加減；用藥以半夏、陳皮、桑白皮、黃芩、魚腥草、前胡、膽南星、浙貝母、杏仁為核心。結論：研究分析較客觀地反映了李文泉教授辨治咳嗽重視祛邪扶正的臨床學術思想。臨床經驗以化痰、清熱、瀉肺為主祛邪鎮咳，以益氣養陰為主扶正補虛，配合理氣、通絡，恢復肺的宣發肅降功能。

咳嗽；醫案； @ 李文泉

李文泉教授從醫30余年，她在學習總結前賢經驗的基礎上，對中醫藥診治呼吸系統疾病積累了豐富的經驗。筆者利用數據庫技術探討李老師治療咳嗽醫案中用藥復雜網絡的分布及配伍。對中醫方藥的信息挖掘，復雜網絡提供了可讀性較強的網絡化藥物配伍關聯圖，揭示處方思維和臨床特點的核心處方配伍結構[1-2],研究工作表明可以從復雜網絡挖掘出分析疾病的基本證型及證型之間的相關關系、關聯程度等[3-4]，為了更加客觀地總結李文泉教授治療咳嗽的臨床診治經驗，總結如下。

1　臨床資料

1.1一般資料以2013年1月至2014年12月李文泉教授在首都醫科大學附屬北京朝陽醫院門診診療的咳嗽病患者為研究對象，醫案內容參考“十五”科技攻關項目“名老中醫學術思想、經驗傳承的研究”統一醫案格式，在李文泉教授的診療下記錄。共收集病例117例，男74例(63.0%)，女43例(37.0%)；年齡10～80歲，平均56.3歲。其中急性咳嗽36例(30.8%)，亞急性咳嗽50例(42.7%)，慢性咳嗽31例(26.5%)；干咳42例(35.9%)，濕咳75例(64.1%)。

1.2診斷標準西醫診斷標準：參考中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組編著的《咳嗽的診斷與治療指南》(2009版)[5]咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽<3周，亞急性咳嗽3～8周，慢性咳嗽>8周。咳嗽按性質又可分為干咳和濕咳。中醫診斷標準：參考《中醫內科學》診斷標準[6]，咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液，為肺系疾病的主要證候之一。咳嗽分為外感咳嗽與內傷咳嗽兩類，外感咳嗽多是新病，起病急，病程短，常伴肺衛表證，內傷咳嗽多為久病，常反復發作，病程長，可累及它臟。辨證時需要結合病史中的咳嗽時間、節律、性質、聲音以及加重的有關因素和咳痰的性質進行分析[6]：因感受外邪不同辨證分為風寒、風熱或風燥咳嗽；依據咳痰的特點和性質辨證分為痰濕、痰熱、肺熱、虛寒咳嗽；依據氣血陰陽辨證分為氣虛、陰虛、氣火，甚者出現痰熱瘀結、心肺陽虛證。

1.3納入標準1)符合咳嗽西醫診斷標準；2)符合咳嗽中醫證候診斷標準；3)年齡10～80歲，為初診和復診1～3次的患者；4)接受李文泉教授辨證論治過程記錄完整的患者。

1.4排除標準1)并發嚴重心肺功能不全者；2)合并心血管、腎、肺、造血系統等嚴重原發性疾病及精神病患者；3)妊娠或哺乳期婦女。

1.5觀察指標觀察117例咳嗽患者，共計就診次數356次。按中醫學進行分類，對咳嗽的中醫證型、主方、用藥進行歸納統計。

2　數據整理方法

將收集的初診咳嗽患者的數據錄入數據庫。參照國家中醫藥管理局頒布的“中醫臨床診療術語”[7]建立主題表，將咳嗽的證型、選方、用藥進行規范化處理，以利于后期數據處理的準確性。采用互信息關聯方法構建藥物(節點)之間的關聯關系，設定權值，將數據整理成鄰接矩陣，建立用藥信息的復雜網絡圖。采用Pajek 2.0軟件進行網絡的度分析、聚類分析、連通性分析及網絡核心分析，對咳嗽患者證型、選方、用藥進行統計學分析。

3　結果

3.1證型頻次117例患者屬于外感咳嗽31例，占33.3%，內傷咳嗽86例，占66.7%。其中外感咳嗽包括風寒證9例(7.7%)、風熱證17例(14.5%)、風燥證5例(4.3%)；內傷咳嗽經統計共出現6種基本證型，包括陰虛證、氣虛證、痰熱證、痰濕證、血瘀證、氣滯證，同一病例可出現多種證型。中醫基本證型出現的頻次：痰濕證56次(47.9%)；痰熱證53次(45.3%)；氣虛證35次(29.9%)；陰虛證30次(25.6%)；血瘀證16次(13.7%)；氣滯證13次(11.1%)。以上證型可單獨出現，亦可見組合出現，尤其是內傷咳嗽多見。其中以痰熱證+氣滯證26例(22.2%)、痰濕證+氣虛證23例(19.7%)、痰熱證+陰虛證11例(9.4%)、痰熱證+血瘀證9例(7.7%)同時出現較多。

3.2處方頻次處方多以二陳湯、瀉白散、自擬祛痰鎮咳方、三子養親湯、三拗湯、射干麻黃湯、止嗽散加減。其中自擬祛痰鎮咳方與二陳湯、瀉白散與二陳湯配伍合用處方較多見。見表1。

表1　117例患者所用處方的方名頻次分析表

3.3用藥頻率通過對李文泉教授治療117例咳嗽患者的用藥頻數進行統計，可以看出治療咳嗽重點在于攻逐痰濕，以化痰瀉肺、清熱止咳藥物使用最多，配合理氣、活血、散結，同時以攻補兼施，祛邪扶正為特點，清熱、化痰祛邪與益氣、養陰扶正藥物往往擇機配伍使用。利用復雜網絡方法構建患者用藥核心處方復雜網絡圖結果見圖1。

圖1

由圖1可知，治療本病最常用的核心藥物有半夏、陳皮、桑白皮、黃芩、魚腥草、前胡、膽南星、浙貝母、杏仁、……

由表2可知，除核心藥物以外，本病次常用配伍藥物有茯苓、天竺黃、地骨皮、白前、桔梗、生/炙甘草、知母、山藥、牛蒡子、蘇梗、北沙參、射干、黃芪、白術、厚樸、枇杷葉、當歸、丹參、麥冬……。

4　討論

李文泉教授治療咳嗽首先辨外感與內傷。從以上統計來看，內傷多于外感，外感多為風熱、風寒、風燥為患，老師認為外感六淫，衛氣不固，致肺氣壅遏不宣導致外感咳嗽；內傷咳嗽或由肺臟自病，肺氣虛、肺陰虛致肺不能主氣，肅降無權，或因脾、肝、腎等臟腑功能失調，形成痰濕、痰熱阻塞氣道，宣納失常所致。老師認為內傷咳嗽由痰、熱、瘀、滯、氣虛、陰虛6種基本要素組合證候為臨床特點，常常表現為虛實夾雜，實證以痰濕為首，久咳則出現肺系經絡血瘀，氣機阻塞不暢；虛證以肺、脾、腎氣陰兩虛多見，反復發作則傷及肺部氣道功能，甚至出現心腎陽氣虧虛。故臨床常常表現為幾個同時出現的虛實夾雜證候。

表2　藥物配伍節點度信息

李老師主張外感咳嗽以疏風祛邪為治療原則，即疏風、散寒、清熱、潤燥以恢復肺氣宣降；內傷咳嗽治宜迅速祛痰清熱，瀉肺鎮咳，防止繼續拖延，日久傳變。老師認為痰、熱、瘀、滯是影響肺宣發肅降功能的主要原因。老師治療急性炎癥性咳嗽，主張清熱化痰，配合活血理氣，用藥力求藥到病除，常以二陳湯、瀉白散加減來祛除痰濕，瀉肺鎮咳效果非常顯著。利用復雜網絡方法定義用藥的核心處方，自擬為祛痰鎮咳湯，其藥物組成有陳皮、法半夏、桑白皮、甘草、黃芩、魚腥草、浙貝母、膽南星、前胡、杏仁，臨癥常配伍地骨皮、茯苓、天竺黃、白前、知母、射干、牛蒡子、蘇梗等；對于反復發作的亞急性、慢性咳嗽患者，老師主張攻補兼施，祛邪不忘益氣養陰，潤肺止咳，扶正藥物常常配伍黃芪、山藥、白術、當歸、麥冬、太子參、桑寄生、生地黃等。在藥物頻次中出現黃芪、白術較多，在治療慢性咳嗽，尤其是氣道高敏反應性咳嗽的患者，老師經常使用黃芪益衛固表，白術健脾化濕，針對表虛易感體質的咳嗽療效顯著。體現李老治病用藥重視益氣扶正，調節機體免疫功能，強調不能見咳止咳。

數據分析還顯示，陳皮、法半夏、浙貝母、桑白皮、茯苓占據用藥頻次的前位，體現出李老用藥以燥濕祛痰，瀉肺清熱為主，利于迅速鎮咳，恢復肺氣宣降。另常用膽南星、天竺黃配對加強清熱祛痰，兩藥分別入肝膽、心肝經，是老師對于素有心肝火旺，痰火阻肺證咳嗽患者常用的對藥。

通過對李文泉教授治療咳嗽的臨床醫案分析，較客觀地體現了李文泉教授辨治咳嗽遵循祛邪扶正的學術思想，臨床經驗重視化痰鎮咳為主。即通過燥濕化痰、清熱瀉肺以攻逐邪氣，突出鎮咳效果顯著，配合理氣、通絡，并擇機益氣養陰以扶正補虛，恢復肺的正常宣降功能。由此看出，中藥復方是祖國醫學治病的主要方式和手段，是中醫整體觀念和辨證論治的具體體現。藥有屬性之長，方有合群之妙。故老師處方用藥具有特定的組方結構和配伍，處方中的藥與藥，藥與病、證、癥、劑量，藥對、藥物組合存在多維關聯，其本質具有復雜性和非線性動態變化的特點，應該屬于復雜系統，有待進一步研究[8]。

[1]王飛.生物醫藥創新網絡結構及其演化特征探析：基于復雜網絡視角[J].南京社會科學,2011(1):149-155.

[2]高鑄燁,張京春,徐浩,等.用復雜網絡挖掘分析冠心病證候-治法-中藥關系[J].中西醫結合學報,2010，8(3):238-243.

[3]史琦,陳建新,趙慧輝,等.基于復雜網絡技術的冠心病患者四診信息的網絡描述[J].北京中醫藥大學學報,2012，35(2):183-188.[4]史琦,趙慧輝,陳建新,等.冠心病合并高血壓或糖尿病患者四診信息的網絡描述[J].中華中醫藥雜志,2012，27(4):862-867.

[5]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[S].中華結核和呼吸雜志，2009，32(6)：407-413.

[6]周仲瑛.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：70-73.

[7]國家中醫藥管理局.中醫臨床診療術語證候部分(中華人民共和國國家標準)[S].北京：國家技術監督局，1997.

[8]周雪忠,劉保延,王映輝,等.復方藥物配伍的復雜網絡方法研究[J].中國中醫藥信息雜志,2008，25(11):98-100.

(2015-07-21收稿責任編輯：徐穎)

Analysis of Professor Li Wenquan's Cough Cases

Zhang Jiuhong1, Li Wenquan1, Zhang Runshun2

(1 Beijing Chaoyang Hospital affiliated to Capital Medical University, Beijing 100020, China; 2 GuanganmenHospitalofChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,China)

Objective:To analyze the syndrome differentiation and prescription of Li Wenquan's cough cases. Methods:Hundreds of Professor Li's cough cases were reviewed according to medical records, and the database and data analysis techniques were adopted to study the syndrome characteristics and the corresponded prescriptions and materia medicas. Results:The most common syndromes were sorted as follows: phlegm-dampness, phlegm-heat, qi deficiency, yin deficiency, external contraction, blood stasis, qi stagnation and so on. The most common prescriptions were sorted as follows: Decoction of Two Old Ingredients, White-Draining Powder, self-made Quxie Zhenke Formula, Three-Seed Filial Devotion Decoction and so on. The basic materia medicas were sorted as follows: Pinellia Tuber, Dried Tangerine Peel, White Mulberry Root-Bark, Baical Skullcap Root, Heartleaf Houttuynia Herb, Hogfennel Root, Bile Arisaema, Thunberg Fritillary Bulb, Apricot Seed and so on. Conclusion:The study reflected Professor Li Wenquan's clinic thought in treating cough-eliminating pathogen and reinforcing healthy qi. His clinic experience mainly focused on resolving phlegm, clearing heat, and purging lung. With the method of reinforcing healthy qi and tonifying deficiency, yin is nourished. Regulating qi and dredging collaterals helped recover lung's function of dispersion and purification and descent.

Cough; Medical records; @ Li Wenquan

全國第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作項目(國中醫藥發〔2012〕40號)

章九紅(1969.11—)，女，醫學碩士，副教授，副主任醫師,呼吸系統疾病的中醫藥治療，E-mail：zhangjiuhong2@sina.com

R249;R256.11

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.044