三維變化在治療晚期非小細胞肺癌中的療效評價*

河北北方學院附屬第一醫(yī)院放療科(張家口075000)　宋　曉　席　強　常茂葉　李錦秋　杜　煒

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·臨床研究·

三維變化在治療晚期非小細胞肺癌中的療效評價*

河北北方學院附屬第一醫(yī)院放療科(張家口075000)宋曉席強常茂葉李錦秋杜煒

摘要目的：探討三維變化在評價局部晚期非小細胞肺癌治療中的應(yīng)用價值。方法： 選擇局部晚期(IIIA～IIIB)非小細胞肺癌患者60例，通過GTV三維變化率對患者治療方案進行調(diào)整，并采用RECIST標準對患者臨床治療效果進行評價。主要包括完全緩解CR，部分緩解PR，進展PD，SD(非PR/PD)。結(jié)果：治療前與治療后1周、2周、3周、4周的腫瘤GTV體積分別為64292237mm3、40573199mm3、1636889mm3、23363189mm3、15731162mm3，治療后患者腫瘤體積較治療前明顯減小，隨后出現(xiàn)平臺期；治療后GTV體積減小50%的患者共有7例，體積減少35%的患者38例，體積基本未變的患者14例，體積增加患者1例；經(jīng)由RECIST標準對此治療結(jié)果進行評價，其中CR6例、PR37例、PD15例、SD2例；兩種方法判斷結(jié)果基本一致；對患者的生存率進行統(tǒng)計，結(jié)果表明一年期內(nèi)患者生存良好53例，死亡7例，生存率為88.33%。結(jié)論： GTV三維變化可較好的反映患者臨床治療效果。

主題詞癌，非小細胞肺/藥物療法癌，非小細胞肺/放射療法@GTV三維變化@RECIST標準

肺癌是世界范圍內(nèi)最為常見的惡性腫瘤之一，國內(nèi)肺癌的發(fā)病率和病死率占城市惡性腫瘤之首。其中非小細胞肺癌占肺癌患者總數(shù)的75%～80%，其中局部晚期非小細胞肺癌就診率占非小細胞肺癌總數(shù)的40%～50%，此時患者外科手術(shù)治療的臨床意義不大，推薦進行化療聯(lián)合放療治療方法[1，2]。目前絕大多數(shù)研究領(lǐng)域都在非小細胞肺癌放療靶區(qū)的勾畫與預(yù)后的關(guān)系方面以及WHO標準和RECIST標準在肺癌治療后的對比缺乏有關(guān)GTV治療前后三維體積變化對療效評價的相關(guān)報道，本研究旨在觀察局部晚期非小細胞肺癌同步放化療前后GTV三維體積變化對近期療效的評價，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

資料與方法

1一般資料 選擇河北北方學院附屬第一醫(yī)院放療科2013年10月至2015年3月局部晚期(IIIA～IIIB)非小細胞肺癌患者60例作為研究觀察對象，均符合納入標準：①年齡32～78歲；②既往未接受手術(shù)與放化療治療，均為初治病人，適合于根治性放化療治療；③至少有1個可測量的局部病灶，病灶經(jīng)過螺旋CT或MRI掃描≥20mm；④無全肺不張或惡性胸腔積液或惡性心包積液；⑤ECOG評分0～2分，預(yù)期生存期≥6個月；⑥無其他惡性腫瘤病史；⑦血液、心、肝、肺、腎等主要器官功能基本正常，其中肺功能FEV1≥1L并且≥40%正常人相應(yīng)值。也符合排除標準：①不良藥癮、嗜酒、嚴重內(nèi)科疾患、嚴重不可控制的感染、或活動性肝炎或HIV感染；②不可控制的糖尿病、頑固性痢疾或痙攣腸梗阻；③不穩(wěn)定性心絞痛或新發(fā)心絞痛或近6個月內(nèi)的心肌梗死；④嚴重的過敏史或者過敏體質(zhì)；⑤妊娠或哺乳期。

2治療方法 治療前對患者進行GTV三維測量，根據(jù)測量結(jié)果制定化療方案，均采用EP方案，具體如下：依托泊苷50mg/m2第1～5、29～33天，順鉑50mg/m2第1、8、29、36天。采用醫(yī)用直線加速器6MV-X線常規(guī)劑量分割的IMRT技術(shù)，95%PTV 50～56Gy分25～28次，共5～6周，GTV包括影像學顯示的GTVp和GTVnd。CTV為GTVp外放8mm，GTVnd外放包括受侵淋巴引流區(qū)，在以下情況中可考慮實施下列特定區(qū)域的預(yù)防照射：右中下葉或左舌葉、左下葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)受侵，隆突下淋巴結(jié)應(yīng)包入CTV；左上葉病變，縱隔淋巴結(jié)包括隆突下淋巴結(jié)受侵，主動脈窗淋巴結(jié)包入CTV；如果縱隔淋巴結(jié)受侵或隆突下淋巴結(jié)受侵，同側(cè)肺門應(yīng)包入CTV。使用IGRT技術(shù)，PTV在CTV上外放5mm。脊髓最大點照射劑量≤45Gy，肺V20≤28%。于治療后1周、2周、3周、4周再次對患者進行GTV三維測量，同時采用RECIST標準對此次患者的治療效果進行評價。GTV三維測量方法為：靶區(qū)勾畫標準(RTOG)，GTV包括肺窗中所見肺內(nèi)腫瘤范圍及縱隔窗中所見縱隔受累范圍，病變的毛刺邊緣應(yīng)包括在GTV中，建議分為GTVp(原發(fā)腫瘤)和GTVnd(轉(zhuǎn)移淋巴結(jié))；肺癌GTV的具體勾畫標準為：①基于同一肺窗(窗寬1600Hu，窗位-600Hu)勾畫；②病變周圍長度5mm以下的毛刺勾畫在靶區(qū)內(nèi)；③腫瘤周邊阻塞性肺炎排除在勾畫范圍之外；④腫瘤累及縱隔及胸膜時參照縱隔窗(窗寬400Hu，窗位40Hu)勾畫；⑤伴有肺不張者不列于本研究。

3療效標準肺癌治療療效評價標準:RECIST標準：最長徑總和變化(一維)。具體評價內(nèi)容如下：治療效果可分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、病灶穩(wěn)定(PD)、疾病進展(SD)，其中CR為全部病灶消失維持4周；PR為全部病灶縮小30%維持4周；PD為全部病灶增加20%或者新病灶出現(xiàn)；SD為非PR/P[3]。

4統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié)果

1治療前后患者腫瘤GTV體積變化情況通過測量結(jié)果可以得出：治療前與治療后1周、2周、3周、4周的腫瘤GTV平均體積分別為64292237mm3，40573199mm3，1636889mm3，23363189mm3，15731162mm3；根據(jù)腫瘤體積變化測量值可以看出：治療后患者腫瘤體積較治療前明顯減小，隨后出現(xiàn)平臺期。

2治療效果根據(jù)GTV變化判定結(jié)果顯示：治療后GTV體積減小50%的患者共有7例，占11.67%：體積減少35%的患者38例，占63.33%；體積基本未變的患者14例，占23.33%；體積增加患者1例，占1.67%。根據(jù)RECIST標準進行評價：CR6例，占10%；PR37例，占61.67%；PD15例，占25%；SD2例，占1.67%。提示兩種判斷方法結(jié)果基本一致。

3患者生存率情況對患者進行為期1年的跟蹤調(diào)查，出院3個月時生存60例，生存率100%；6個月時生存58例，生存率96.67%；9個月時生存55例，生存率91.67%；12個月時生存53例，生存率88.33%。結(jié)果表明一年期內(nèi)患者生存良好53例，生存率為88.33%。

討論

在我國原發(fā)性肺癌是發(fā)病率較高，較為常見的惡性腫瘤之一，其病死率為城市惡性腫瘤第1位，非小細胞肺癌占全部肺癌病例的80%，所以肺癌的預(yù)后與臨床分期及治療方法密切相關(guān)。因此,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、正確分期、合理治療以及及時評價治療方法對于延長肺癌患者的壽命、改善其生存質(zhì)量具有十分重要的意義。大部分的非小細胞肺癌患者在確診之時就已經(jīng)發(fā)展為局部晚期或同時有遠處的轉(zhuǎn)移，而能夠進行手術(shù)治療的患者僅僅占據(jù)全部肺癌患者的20%～30%[4]，針對局部晚期非小細胞肺癌患者，臨床推薦應(yīng)用放療聯(lián)合化療方案[5，6]，有研究表示：同步放化療能夠有效提高局部晚期非小細胞肺癌患者的局部控制率，從根本上提高患者的生存率，已經(jīng)成為局部晚期非小細胞肺癌不可手術(shù)情況下的標準治療模式[7]。

目前肺癌治療療效評價標準主要有兩種，即WHO標準和RECIST標準，RECIST標準較WHO標準有所改進，從二維測量進入一維測量，操作上更簡便些。但對療效的評價標準存在差異。國外有研究顯示[8]：在評價為腫瘤緩解時，面積減少50%與最長徑(直徑)減少30%相當；而在評價為腫瘤進展時腫瘤面積增加25%僅相當于最長徑增加12%，且體積增加不足50%。為避免過度評價為PD的傾向，RECIST規(guī)定腫瘤最長徑增加20%(相當于腫瘤面積增加44%，體積增加75%)。而上述所表現(xiàn)的關(guān)系是在理想球形模式下體積變化與RECIST和WHO標準之間的關(guān)系，如果腫瘤形態(tài)不規(guī)則或者腫瘤增加和縮減不按比例，雖然WHO、RECIST標準變化不大，但腫瘤體積會產(chǎn)生很大變化。而GTV是采用以影像為主的一般診斷方法經(jīng)肉眼可以觀察到的在一定部位可確定形狀大小的可見腫瘤，可用微積分計算三維體積，理論上腫瘤治療前后GTV的三維體積變化應(yīng)該更準確的反映腫瘤的治療效果，對療效評價更有靈敏度，可以能更好的指導(dǎo)臨床的下步治療計劃的制定。

本研究發(fā)現(xiàn)：治療前與治療后1周、2周、3周、4周的腫瘤GTV體積分別為64292237mm3， 40573199mm3，1636889mm3， 23363189mm3，15731162mm3，治療后患者腫瘤體積較治療前明顯減小，隨后出現(xiàn)平臺期；治療后GTV體積減小50%的患者共有7例，體積減少35%的患者38例，體積基本未變的患者14例，體積增加患者1例；經(jīng)RECIST標準對此治療效果進行評價，其中CR6例、PR37例、PD15例、SD2例；兩種判斷方法結(jié)果基本一致；對患者的生存率進行統(tǒng)計，結(jié)果表明1年期內(nèi)患者生存良好53例，死亡7例，生存率為88.33%。GTV變化對患者的治療方案進行調(diào)整，可有效提高患者的生存率。GTV體積變化對肺癌患者預(yù)后的指導(dǎo)價值。

參考文獻

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(收稿2015-08-20)

【中圖分類號】R734.2

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.004

* 河北省張家口市科技項目(1421095D)