汪受傳治療小兒過敏性紫癜經驗拾擷

王　江　張　驃

南京中醫藥大學2013級碩士研究生(南京 210029)

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汪受傳治療小兒過敏性紫癜經驗拾擷

王江張驃△

南京中醫藥大學2013級碩士研究生(南京 210029)

摘要目的：總結汪受傳教授治療小兒過敏性紫癜的經驗。方法：通過梳理、歸納汪受傳教授關于小兒過敏性紫癜的文獻、著作以及臨床病案，總結汪老治療過敏性紫癜的經驗。結果：汪受傳教授認為小兒過敏性紫癜的病變部位主要在血分，病因多由外感風熱或內傷飲食而發病，致病根本在于熱盛傷絡動血，根本治法為清熱涼血活血法，常兼以疏風解表法、祛風通絡法、清熱化濕法、緩急止痛法、養陰清熱法和益氣養血法治療，注重辨證與辨病相結合。結論：汪受傳教授治療小兒過敏性紫癜經驗較為實用。

主題詞 紫癜，過敏性中醫師@汪受傳

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein Purpura，HSP)是一種由免疫復合物介導引起的微血管變態反應性出血性的全身小血管炎綜合征[1]。臨床主要表現為非血小板減少性紫癜、關節炎或關節痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎等[2]。流行病學研究顯示本病發病率為(13.5～18.0)/10萬，發病年齡多為3～10歲，尤以學齡兒童多見，春季發病較多，近年來發病率呈上升趨勢，雖大多患兒預后良好，但仍有部分患兒反復發作長達數年之久，故而越來越引起人們重視[3-4]。筆者通過梳理汪老關于HSP的文獻、著作以及臨床病案，總結汪老關于該病的臨證經驗及治療方法，供同道一同探討學習。

1病因病機中醫學文獻中并無過敏性紫癜病名，依據此病的臨床表現，將其歸屬于中醫古籍文獻中斑毒、血證、葡萄疫、紫癜風、斑疹等范疇，如《諸病源候論》記載“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒，蘊積于胃，毒瓦斯熏發于肌肉。”汪老從上世紀80年代開始研究本病，根據本病的臨床特點，認為HSP多由外感風熱或內傷飲食后起病。外感風熱者，風善行而數變，內竄血分，與熱相搏，化火動血，滲于肌膚；內傷飲食者，皆傷于葷腥之物，蘊濕生熱，內逼榮血，灼傷血絡。正如《幼幼集成·諸血證治》曰：“外干六淫，內傷飲食，氣留不行，血壅不濡，是以熱極涌泄，不無妄動之患……若郁熱內逼，必致榮血妄行。”汪老認為HSP的病變部位主要在血分，如《景岳全書·血證》中所載：“故有以七情而動火者、有以七情而傷氣者、有以勞倦色欲而傷陰者，或外邪不解而熱郁于經……或陰盛格陽則火不歸原而泛濫于上。”故而提出發病的根本病機在于熱迫血動、血行異常、不循常道、絡脈損傷、血溢絡外。

2辨證施治汪老認為HSP的致病根本為熱盛傷絡動血，并辨證患兒紫癜色澤、病程及全身癥狀，歸納為血熱、血瘀、血熱夾瘀和氣血虧虛等4證，并提出本病根本治法為清熱涼血活血法，以犀角地黃湯為基礎加減化裁，常用藥有：水牛角、生地、赤芍、牡丹皮、紫草、生甘草、丹參等。全方功擅清血分之熱，又顧護營陰，涼血止血而不留瘀。辨證施治，貴在臨證加減，汪老依據多年臨證經驗，根據證候不同，在清熱涼血活血法之外相兼它法，現總結如下。

2.1疏風解表法小兒HSP臨床常見患兒外感表證未解，并發HSP者，或紫癜出沒，兼具癢感，亦屬風邪。汪老認為外感風熱是小兒HSP發病的主要病因之一，且風為百病之長，小兒HSP亦非例外。治時宜以兼顧疏風解表，藥用荊芥炭、防風、蟬蛻、菊花等。若遇熱象顯著，咽喉紅腫者，可加金銀花、連翹、薄荷、桔梗、蘆根、板藍根等；若紫癜處瘙癢者，可予地膚子、白蘚皮、蒺藜、浮萍等。

2.2祛風通絡法小兒HSP發病初期即可見關節腫痛之癥，以下肢膝、踝關節多見。汪老認為此證屬風邪竄絡，經脈痹阻，關節腫痛，活動不利。治療時宜取祛風通絡法，因治風先治血，故而選方用藥之時，在犀角地黃湯基礎上加用祛風舒筋通絡之品，以求血行風自滅之功效，常用祛風舒筋通絡藥有桑枝、秦艽、獨活、牛膝、豨薟草、絡石藤等。

2.3清熱化濕法若見小兒HSP雙下肢紫癜云集者，常伴有舌黏口苦，口干而不欲飲，小溲黃赤短少，舌苔黃膩等癥。汪老辨證為濕熱下注之證，認為濕與熱結，常蘊于下焦，發為紫癜后下肢尤甚。治予清熱化濕法，方用四妙丸加味，常用藥為蒼術、牛膝、黃柏、薏苡仁等。若血熱毒盛，加用板藍根、梔子、虎杖；若小溲赤澀、舌紅心煩，加用竹葉、側柏葉、通草、白茅根；若濕熱蘊阻中焦、脘痞納呆，用青蒿、黃芩、半夏、佩蘭、薏苡仁、六一散等；若腑實便秘，加大黃、玄明粉。

2.4緩急止痛法 小兒HSP臨床常見腹痛之癥，常呈突然發作的臍部絞痛，可伴有惡心、嘔吐、泄瀉等癥[5]。汪老認為此乃胃熱而致脈絡不和發為腹痛，治療上遵循急則治其標，緩則治其本的原則，治當緩急止痛為先，藥用延胡索、白芍、赤芍、生甘草、升麻、郁金等。若伴惡心嘔吐者，可加用竹茹、姜半夏等；若伴泄瀉者，可加苦參、黃芩、焦山楂等。

2.5養陰清熱法小兒HSP治療后期，臨床可見紫癜時發時止，頭暈耳鳴，手足心熱，或有低熱，舌紅少津，脈細數。汪老認為此乃患兒陰分虧耗、血熱未凈之證。治時取養陰清熱之法，方選茜根散加減，藥用茜草、黃芩、旱蓮草、女貞子、白芍、知母、阿膠、地骨皮、黃柏等。

2.6益氣養血法汪老臨證，可見小兒HSP病程遷延不愈，出血較多，氣隨血耗，歸屬氣血虧耗之證，臨床常見面色蒼白，神疲乏力，心悸多汗，舌淡苔薄，脈無力。實則瀉之，虛則補之。故而治時需健脾益氣、養血攝血，取益氣養血之法，方用歸脾湯加減。若汗多者，可配用牡蠣散；若血熱未清、氣陰已傷者，亦可溫、清并用。

3辨證與辨病結合此外，汪老注重HSP與血小板減少性紫癜的區別，認為HSP新出者總見色澤鮮紅、凸起皮面、伸側陽面居多，故辨證為血熱妄行，以血熱證居多；血小板減少性紫癜以虛證出血居多。故治療HSP以涼血為主，不宜早用溫攝。溫燥、助陽、動血之品應予慎用，見氣虛者宜益氣而不宜溫陽，兼血瘀者宜活血而不宜破血，炮姜、附子類辛溫助陽及虻蟲、蟅蟲類走竄逐瘀之品一般不用。另外，HSP腎臟病變者，如出現尿血，一般予清熱涼血利尿之小薊飲子；血壓高者可加鉤藤、牛膝、車前子、石決明、豨薟草等；浮腫明顯配四苓散、益母草、玉米須；尿蛋白高，不易下降者，加用雷公藤制劑效果良好。

4討論HSP的發病機制迄今尚未完全明確，越來越多的研究資料顯示本病是一系列復雜的免疫與炎癥反應所致，主要與機體免疫異常、凝血與纖溶機制紊亂和遺傳因素有關[6]。也有研究表明，腹型HSP與幽門螺旋桿菌感染有關[7]。現代醫學主要采取脫敏治療、激素治療、抗凝治療和丙種球蛋白治療[8]。中醫藥治療與之對比，優勢明顯，既發揮了中醫簡便廉驗的特色，又極大的減輕了治療后帶來的副作用。汪老關于治療小兒HSP，不僅提出了該病的病因病機，還豐富了中醫藥治法，提出了治療時“宜涼血不宜溫攝、宜活血不宜逐瘀”的原則，更重視辨證與辨病相結合。此外，還闡述了小兒HSP引發腎臟病變、血證、高血壓、水腫和尿蛋白高的治療方法。汪老辨證論治小兒HSP的中醫思想，也得到了同道醫家的佐證。如周仲英[9]認為本病雖有因虛致瘀，然其火熱病機占其大半，且氣虛血瘀之后，又有因瘀生熱、氣郁化火之變。孫軼秋[10]認為本病主要病機是“血熱妄行、瘀阻絡脈”，發病關鍵是“熱、瘀”，熱瘀阻絡貫穿本病的整個過程。張士卿[11]認為本病多因小兒衛外不固，外感時邪后毒熱內侵，或藥、食之毒化熱，熱毒燔于血分，迫血妄行，血溢脈外而致，治療上宗清熱、涼血、散血、養陰之法。此外，現代醫學研究認為HSP發病機制是機體對某些致敏物質發生變態反應，引起廣泛的毛細血管炎，增高血管通透性及脆性，致皮下組織、黏膜及內臟器官出血[12]。汪老提出清熱涼血活血的根本治法，與現代醫學研究該病發病機制的治療趨勢相吻合。

5典型病例任某，男，9歲。2015年3月14日初診。主訴：反復皮疹3個月。現病史：初因感冒，咽痛發熱，繼而四肢出現出血點，尤以下半身居多，色澤鮮紅，伴有關節腫痛，5d后又出現肉眼血尿，雙眼浮腫。查尿常規：尿蛋白(++)，紅細胞(+++)，白細胞3～5/HP，管型2～3/HP。曾于2015年1月住院治療，查血常規、出凝血時間、尿素氮、血肌酐、大便潛血均在正常范圍，雙腎B超未見異常，治療上西醫予抗生素靜滴，糖皮質激素、鈣劑、維生素C口服，中醫予清熱解毒涼血中藥煎劑口服，綜合治療2個月后，復查尿常規：尿蛋白(-)，紅細胞(+)，無白細胞、管型。予病情好轉出院。出院后求治于本門診，見患兒紫癜色暗，雙下肢伸側散在分布，口干，五心煩熱，舌質紅，苔少，脈細數。診斷為紫癜病(陰虛內熱證)。辨證要點：患兒紫癜反復發作，病程長久，舌質紅，苔少，脈細數，屬陰虛內熱之證。綜合分析，患兒乃陰虛火旺，灼傷血絡。治當滋陰降火化瘀。方取大補陰丸加味。處方：茜草、丹參、生地、女貞子、旱蓮、牡丹皮、地骨皮、益母草、玄參各10g，生甘草4g。14劑，每日1劑，水煎服。服藥14劑后，患兒紫癜消失，口干、五心煩熱之癥減輕，尿常規正常。再服14劑，諸癥消失，復查各項指標均正常。又服藥調理2個月，隨訪1年，未見發作。

按：本例患兒辨證為陰虛的同時有血熱傷絡的表現，治以養陰清熱、涼血止血法。藥用茜草苦寒，涼血止血祛瘀；丹參苦微寒，活血祛瘀止痛；生地甘寒，清熱涼血、養陰生津；牡丹皮苦辛微寒，清熱涼血、活血化瘀；四藥合用，使離經之血得以止，熱血得以清，瘀血得以祛，共奏清熱涼血、活血化瘀之效。女貞子甘苦寒，滋補肝腎；旱蓮草甘酸寒，滋補肝腎、涼血止血；二藥合用，彰其滋補肝腎之功，取其“肝腎同源”之意，故而肝腎同治，另不忘涼血止血。地骨皮甘寒，上清肺熱，內清虛熱；益母草苦辛微寒，取活血、利尿之功；玄參甘苦咸微寒，涼血滋陰、瀉火解毒；生甘草甘平，清熱解毒、調和諸藥。全方大量使用苦寒與甘寒之品，意在滋陰和涼血，體現了汪老辨證論治、臨證用藥之功底深厚。

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(收稿2015-10-21；修回2015-12-05)

【中圖分類號】R272

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.034

△南京中醫藥大學第三附屬醫院南京市中醫院兒科(南京 210029)