COPD晚期合并外周骨骼肌萎縮從“治萎獨取陽明”論治的研究進展*

劉　娜　張　偉

山東中醫藥大學(濟南 250014)

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COPD晚期合并外周骨骼肌萎縮從“治萎獨取陽明”論治的研究進展*

劉娜張偉△

山東中醫藥大學(濟南 250014)

摘要目的：探討慢性阻塞性肺疾病(COPD)晚期合并外周骨骼肌萎縮的治則治法。方法：從肺胃經絡相連、母子相及和共司水液代謝三方面對合并肌肉萎縮的COPD患者從脾胃論治進行了探討。結論：根據祖國醫學“治萎獨取陽明”的理論，臨床中在應用藥物延緩COPD患者肺功能下降的同時，可重視調理脾胃，脾胃復健則可生養肌肉，以助于痿證的恢復，從而改善預后，提高患者生活質量。

主題詞肺疾病，阻塞性 肌萎縮@治痿獨取陽明

COPD是一種全身性疾病，以呼吸道及肺部癥狀為主，亦可累及肺外器官而出現肺外表現，以外周骨骼肌功能障礙和萎縮、身體消瘦、食欲下降、抑郁等常見。目前全球40歲以上COPD的發病率高達9%～10%，其病死率亦較高，據專家預測，到 2020 年COPD 或將位居人類死因第 3 位。外周骨骼肌萎縮及其功能障礙是COPD的重要特征之一，常見于晚期COPD患者，是增加致殘率和病死率的重要危險因素。在慢阻肺的穩定期，針對營養不良、肌肉萎縮的COPD患者，目前臨床主要采取康復訓練，營養支持等治療方法，效果不佳。本文將從“治萎獨取陽明”對COPD晚期合并外周骨骼肌萎縮進行論治，以期為臨床治療開辟新思路。目前關于肌肉萎縮的發病機制并不十分明確，主要集中于炎癥因子、氧化應激、藥物因素以及慢性缺氧等方面，這些病理因素令慢阻肺患者逐漸出現營養不良、肺過度充氣等，導致能量供需的不平衡，是多種代謝通路及細胞因子共同參與的結果。有學者指出，蛋白質合成與分解代謝的不平衡導致了骨骼肌萎縮的發生，主要著眼于泛素-蛋白酶體途徑、核心轉錄因子κB( NF-κB)通路、肌生成抑制蛋白及肌肉調節因子等信號通路的研究，尤其強調了泛素-蛋白酶體途徑和NF-κB 通路在膈肌萎縮中的重要作用[1]。

骨骼肌萎縮屬中醫“痿證”的范疇，痿證病位在筋脈肌肉，病機以虛為主，虛實夾雜，臨床表現主要為肢體筋脈萎弱無力，不能隨意運動或伴肌肉萎縮。西醫學中的運動神經元疾病、肌營養不良癥、脊髓炎、重癥肌無力、多發性神經炎、周期性麻痹等表現為肢體、關節、肌肉運動不利，萎弱不用者，皆屬于痿證。《內經·痿論》將痿證的發病原因歸結為“熱傷五臟”、“有漸于濕”、“思想無窮”、“焦慮太過”等。痿證病因比較復雜，無論外感溫熱毒邪，還是內傷情志、跌仆損傷 、痰瘀內阻、先天稟賦不足、久病房勞、飲食毒物等，皆可損傷五臟，導致氣血津液不足。五臟受損，臟腑機能失調，生化乏源，又可加重精氣血津液的不足，筋脈肌肉失于濡養，不能正常發揮束骨利關節的作用，日久發為痿證，出現肌肉軟弱無力，消瘦枯萎的癥狀。

1“治萎獨取陽明”“治萎獨取陽明”來源于《素問·痿論》，“論言治痿者，獨取陽明何也？”岐伯曰：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也……故陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。”后來“治萎獨取陽明”逐漸發展成為痿證的治療原則之一，而“獨取”并非是“僅取”的意思，主要是指通過補益脾胃的方法來治療痿證，其次亦包括清胃火、祛濕熱以調理脾胃的方法。陽明屬胃，胃為“水谷之海”、“氣血生化之源” 、“后天之本”，主受納腐熟水谷，滋養全身之臟腑及皮肉筋脈骨。脾在體合肉，主四肢。脾胃為表里之臟腑，共主肌肉，在肌肉之生理和病理中皆相互影響，故肌肉是否壯實及機能是否正常與脾胃的運化功能密切相關。

2從“獨取”陽明論治COPD晚期合并外周骨骼肌萎縮慢性阻塞性肺疾病以咳、痰、喘為常見癥狀，在中醫屬“肺脹”、“喘證”、“咳嗽”、“痰飲”等范疇，其氣流持續受限，呈進行性發展，與呼吸道對有害氣體或顆粒的慢性炎性反應增強有密切關系，如果失治或誤治，可進一步發展為肺心病甚至呼吸衰竭，其發病率、致殘率和病死率都很高。COPD晚期的病機可概括為“痰、瘀、虛”，以肺、脾、腎虛為主，痰飲與瘀血貫穿其中，久病虛實夾雜，痰、瘀、虛互為因果，是本病纏綿不愈，反復發作，病情持續加重的根本原因。肺脾(胃)氣虛是COPD加重及并發外周骨骼肌萎縮及功能障礙的重要病因，同時骨骼肌萎縮及COPD的不斷加重又可進一步損傷肺脾(胃)之氣，令肺脾更虛，互為因果，令患者處于病痛折磨的惡性循環之中。中醫認為“脾胃主肌肉”，在治療COPD合并肌肉萎縮時重視調理脾胃，脾胃機能健旺，可將水谷精微及津液通過心肺之氣布散全身，氣血充足，臟腑機能旺盛，則全身之肌肉皆能得到營養滋潤，有利于肌肉萎縮的治療與恢復。

2.1肺胃經絡相連《靈樞·經脈》有云: “肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺。”《素問·平人氣象論篇》亦云: “胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下其動應衣脈宗氣也。”說明肺胃經脈相連，氣血貫通。陽明胃經所化生之氣血經肺經的布散作用運往全身，滋養全身之臟腑及筋脈肉皮骨，肺胃二經之盛衰直接影響十二經脈氣血的盛衰。肺朝百脈，手太陰肺經被稱為“十二經脈之始”，足陽明胃經循喉嚨，是“十二經脈之長”，“氣血生化之源”，喉嚨既是飲食水谷必經之路，也是氣體進出的通道，且肺胃二經同起中焦，關系密切。因此故陽明胃與太陰肺通過經絡的聯系而在生理、病理及疾病的治療中相互影響，相互作用。

慢性阻塞性肺病在穩定期主要表現為肺脾氣虛，亦可出現肺脾腎俱虛。久病多虛，COPD作為一種慢性疾病，患者病久其肺必虛，肺主氣，肺氣虛則肺經運化失常，不能將胃經運化來之水谷津液正常布散，令全身失養；太陰脾經與陽明胃經在經絡上是絡屬關系，為表里經，COPD病人久病殃及脾胃，脾胃虛弱則其經氣運行不利，不能正常的輸布運化水谷，氣血津液化源不足，則不能濡養五臟，以致四肢百合失養。脾胃主四肢肌肉，COPD患者肺胃經絡失暢，脈道不利，筋骨肌肉不能得到及時的濡潤滋養，日久萎弱不用，骨骼肌出現逐漸萎縮及功能障礙。秦秋[2]，李專[3]等均對痿證患者應用“治痿獨取陽明”之法進行治療，統計結果顯示“獨取陽明”之法對各種痿證的治療有較好療效。對于COPD合并肌肉萎縮的治療，可根據“治痿獨取陽明” 及陽明經多氣多血的經脈理論，在針灸取穴時注重調理脾胃，如患側的手三里、足三里、上巨虛、下巨虛、內庭、合谷、伏兔、曲池、豐隆、解溪等穴位。《靈樞·九針》曰：“刺陽明出氣血。”脾胃為“后天之本”，針刺陽明，脾胃經脈流通，氣血津液充足，則能濡養十二經脈及皮肉筋骨。肺經得養，肌肉得濡，既有利于肺部癥狀的緩解，也有利于肌肉萎縮的康復與好轉。

2.2肺胃母子相及根據中醫五行理論，脾胃屬土，肺屬金，生理上土可生金，脾胃為肺之母，病理上可出現母病及子，子病及母。《五行大義·論相生》中將土生金解釋為：“土生金者，金居石依山，津潤而生，聚土成山，山必長石，故土生金。”《醫碥》云:“飲食入胃，脾為運行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之益，則氣愈旺，化水下降，澤及百體。”作為肺金之母臟，胃氣充則水谷盛，水谷充則肺氣盛而宣發肅降有常，輸布精微，四肢百合因而得其充養。肺胃為母子之臟腑，在COPD的發展過程中可相互影響。肺脾虛與COPD患者咳痰喘反復發作，久治不愈互為因果。肺脾氣虛，則營衛失固，加之外邪侵襲，導致慢阻肺反復發病，遷延難愈，并可出現營養不良及骨骼肌萎縮等合并癥。久病肺虛，虛則失于肅降，不能向下布散氣和津液，臟腑、筋脈肌肉失養則出現營養不良，肌肉消瘦、軟弱無力。肺為脾胃之子，COPD一般病程較長，病久肺虛，子病及母，肺病及脾胃，導致脾胃亦虛。脾主身之肌肉，全身的肌肉都依賴于脾胃化生的水谷精微及津液的滋養，脾胃虛則肌肉削，不能正常發揮收縮功能，甚至萎弱不用。母病及子，土不生金，肺臟失養，加劇肺虛。

故在合并有骨骼肌萎縮的COPD治療中，除一般對癥治療之外，還應重視脾胃的調理，培土而生金，土旺則金生，將“治萎獨取陽明”的理論應用到臨床中。清代陳士鐸曾云: “治肺之法，正治甚難，當轉以治脾，脾氣有養，則土自生金。”多項臨床研究證明[4-6]，培土生金法有利減輕于慢阻肺患者咳、痰、喘等不適，提高生存質量，改善預后。臨證時，可運用人參、白術、茯苓、薏米、山藥、甘草、白扁豆、蜂蜜、黃芪、黨參、大棗等健脾理胃類中藥，調補中州，令脾胃復健，益氣生血，氣血旺則肺金及肌肉得養，有利于慢阻肺患者肺部癥狀的緩解及肌肉萎縮的逐漸恢復。

2.3肺胃共司水液代謝痰飲是由人體水液代謝障礙所致，既是COPD的病理產物，也是其重要的致病因素。在COPD的病理過程中，肺脾氣虛是痰濁產生的內在因素。肺主行水，通調水道，為水之上源，參與調節全身水液代謝，胃主受納，脾主運化水液，是水液輸布的樞紐，為水之下源，故肺脾胃共司水液代謝，參與痰飲的形成。《素問·經脈別論》中有載：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”說明肺氣通調水道需要借助脾胃的運化，反之脾胃運化的水液亦有賴于肺氣的宣降而得以輸布，從而滋養全身，令“水精四布,五經并行”。COPD 病人久病不愈，肺脾氣虛而痰飲自生。肺氣虛，其主氣機能失常，失于宣發肅降，氣機郁滯，不能通條水道，令脾胃轉運來的水液失于布散，津液聚而為痰為飲。脾為生痰之源，脾胃虛則運化失職，水津不化，聚而為痰。痰濁內停，可阻滯氣血運行，加劇水液代謝障礙，臟腑、筋脈肌肉失于濡養而成痿證，故臨床中部分COPD患者在咳痰喘的同時會伴有不同程度的骨骼肌萎縮，軟弱無力。

痰性黏滯，膠固不散，是COPD纏綿不愈及骨骼肌出現萎縮不用的重要病理因素。在治療中，除重視止咳化痰、清熱解毒以外，還應著眼于調理脾胃以絕生痰之源，令水液可以滋潤全身肌肉，有利于改善慢阻肺患者肌肉萎縮的現狀，促進肌肉生養。

3小結長期持續低水平的系統性炎癥 、氧化應激、低氧血癥、 營養消耗、腎上腺皮質激素的使用和性腺機能減退等將損害COPD患者的營養狀況，發生不同程度的肌肉萎縮。患者常因肌肉消瘦、痿軟無力而不能正常活動，甚至出現焦慮抑郁等不良情緒，坐臥少動，日久加劇氣血不暢，令經絡更加滯澀，因而肌肉更失濡養，萎縮更重，嚴重者只能長期臥床，易并發肺炎及褥瘡。王建軍[7]等認為COPD 患者出現肌肉萎縮，將直接降低患者生活質量。根據“治萎獨取陽明”的理論，臨床中在延緩肺功能下降的同時，可重視調理脾胃，脾胃復健則可生養肌肉，有助于痿證的恢復，改善預后，提高生活質量。除此以外，還應提倡可以生活自理者適當進行鍛煉，病情重者，需經常輕拍患側，促進氣血運行，有利于康復。

參考文獻

[1]Evans WJ . Skeletal muscle loss : cachexia，sarcopenia， andinactivity． Am J Clin Nutr April，2010，91: 1123-1127．

[2]秦秋.獨取陽明治療痿癥 100 例臨床觀察[J]. 中醫臨床研究, 2011, 3 (9): 49-51.

[3] 李專,馮茹,趙星星.“治痿獨取陽明”針灸治療痿癥 60 例療效觀察[J].現代醫藥衛生, 2013,29(7):1088-1089.

[4] 謝翠英，鐘小文.培土生金法對慢性阻塞性肺疾病穩定期患者生存質量影響的研究[J].四川中醫，2012，30(11)：65-67.

[5] 王玲,居來提·賽買提,杜麗娟,等.培土生金法對慢性阻塞性肺疾病患者 BODE 指數及生活質量的影響[J].中國實驗方劑學雜志,2012,18(14)：269-272.

[6] 林育華,張廣路,方玲子,等.補脾生肌益肺湯治療慢性阻塞性肺病伴呼吸肌疲勞療效觀察[J].陜西中醫,2015,36(4):415-417.

[7] 王建軍,呂群.肌肉萎縮對重度慢性阻塞性肺疾病患者生活質量的影響[J].實用醫學雜志,2013,29(6):970-972.

(收稿2015-11-23；修回2015-12-25)

通訊作者：△山東中醫藥大學附屬醫院(濟南 250011)

【中圖分類號】R563

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.055

*山東省人民政府“泰山學者”建設工程(ts20110819 )