曾升海教授從肝論治胃食管反流病經驗

龐鵬宇　王沁易

陜西省寶雞市中醫醫院(寶雞721001)

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曾升海教授從肝論治胃食管反流病經驗

龐鵬宇王沁易

陜西省寶雞市中醫醫院(寶雞721001)

摘要目的：通過總結曾升海教授治療胃食管反流病(GERD)臨床經驗，探討曾老師對GERD的認識，總結曾升海教授診治GERD的學術特色。方法：跟隨曾老師臨證學習，觀察患者服用疏肝和胃降逆湯后的臨床療效及復發情況，總結曾老師疏肝和胃法治療GERD經驗。結果：患者服用疏肝和胃降逆湯后癥狀明顯緩解，遠期療效好，復發率較低；說明疏肝和胃降逆法在GERD的治療上有明顯優勢，可提高臨床治愈率，降低復發。

主題詞胃食管反流中醫師@曾升海

曾升海教授，寶雞市中醫醫院首席專家、主任醫師，陜西中醫藥大學教授，碩士研究生導師，陜西省首批名中醫，國家第三批名老醫師學術傳承博士研究生導師，陜西省第二、四、五期名老醫師學術傳承導師，從醫近四十載，醫理淵博，經驗豐富，筆者有幸隨師伺診，受益匪淺，現將曾老師從肝論治胃食管反流病經驗做如下介紹。胃食管反流病(GERD)是指胃內容物反流入食管，引起不適癥狀和(或)并發癥的一種疾病[1]。常見的典型癥狀有燒心、反流，亦有胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等不典型癥狀； 可伴隨食管外癥狀，包括咳嗽、咽喉癥狀、哮喘和牙蝕癥等[2]。更甚者如咳嗽、氣喘甚至窒息感等因反流誤吸入氣道所致。隨著我國經濟社會的快速發展，城市化進程步驟的加快，人們工作生活節奏的加快等，GERD在我國的發病率逐年攀升。本病病程較長，纏綿難愈，嚴重影響患者生活質量，并危害患者身心健康，已成為消化科常見及多發疾病之一。西醫治療常以PPIs、抗酸劑、黏膜保護劑、促胃腸動力藥物等治療為主，臨床療效較顯，但停藥后易復發，部分病人甚至需要長期服藥治療，部分難治性GERD患者藥物治療效果很差，甚至需要行抗反流手術治療，更有部分患者雖經西醫綜合治療，但仍需長期服藥以控制癥狀治療，這給患者及家人、社會都帶來了嚴重負擔[3]。祖國醫學雖無胃食管反流病之說，但歷代先賢都有所論治，現根據其臨床癥狀，可歸屬于“吞酸”、“吐酸”、“嘈雜”、“反胃”、“胃脘痛”等范疇。

1闡明病機，確立治法曾老師認為胃乃腑臟，當遵“六腑傳化物而不藏”之特點，而食管下貫于胃，應具備胃之生理特性，故因歸屬于胃之范疇。胃以“降”為生理功能，以“滯”為病理特點，即：胃降則和，不降則滯，反升則逆，故氣機壅滯是其基本病機。脾胃為氣機升降之樞紐，氣機怫郁以肝氣為首。《沈氏尊生書·胃痛》曰：“胃痛，邪干胃脘病也，唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴且正克也。”《類證治裁》云：“諸病多自肝來，以其犯中焦之脾，剛性難馴”。肝為剛臟，性喜條達，主疏泄，以調暢全身氣機為主要功能，脾胃之升降健運賴肝之疏泄有常，如肝之疏泄失常，必影響脾之升清、胃之降濁功能。正如《醫家心法·吞酸》云：“凡是吞酸，盡屬肝木曲直作酸也。”劉完素在《素問·玄機原病式》曰：“酸者，肝木之味也……，肝木自甚，故為酸也。”另有因飲食傷中、肝失疏泄，而致濕熱痰濁內生，上犯于食管而出現噯氣，甚至咳嗽、胸痛等食管外癥狀者。清·葉天士曰：“肝為起病之源，胃為傳病之所。”《素問·至真要大論》說：“諸逆沖上，皆屬于火”，“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。曾老師認為：胃食管反流病屬胃食管動力障礙性疾病，胃失和降、胃氣上逆為其基本病理變化。疏肝和胃降逆為其治療主旨。因脾升胃降，均賴肝氣條達，故治脾當先調肝，只有肝氣條達，才能使脾胃氣機調暢。在發病過程中肝與胃相互影響，但肝在發病中則起著重要的作用，故疏調肝木、通降和胃為治療胃食管反流病之主要法則。

2制定主方，和胃降逆根據上述GERD的病因病機，曾老師臨床上常以疏肝和胃降逆法治療，使郁滯之肝氣得以疏泄，木氣得以條達，自不橫逆犯胃，胃氣通降復常，則諸癥消失。臨證用方以左金丸合烏貝散為基礎，自擬疏肝和胃降逆湯加減。基本方藥如下：黃連、吳茱萸、烏賊骨、浙貝母、蒲公英、半夏、竹茹、茯苓、白芍、鮮生姜。黃連清肝火、瀉胃熱；吳茱萸疏肝解郁、調達肝氣，其下氣助黃連和胃降逆，辛熱又反佐黃連苦寒傷中；二藥辛開苦降，肝胃同治，使肝火得清，胃氣得降。曹玉梅等及魏曉、田豐華研究發現左金丸治療胃食管反流病療效滿意，現代研究二藥合用有很好的抑制胃酸分泌作用，從根本上改善了GERD的病因[4-5]。半夏降逆化痰以散結；白芍柔肝緩急止痛；竹茹甘寒，清熱安胃以止嘔；合黃連、吳茱萸清熱和胃、降逆止嘔；烏賊骨制酸止痛、固膜斂瘡，具有保護胃食道粘膜作用；浙貝母清熱散結、軟堅化痰，二藥合用能夠快速制酸止痛，促進潰瘍愈合，減輕患者癥狀，楊春靜、彭磊研究提示烏貝散能夠健脾安胃、抑酸止痛，可有效緩解平滑肌痙攣，改善患者癥狀和體征，修復損傷胃黏膜，并提高潰瘍面的愈合能力，并有一定抗Hp作用[6-7]。蒲公英清熱解毒、清肝利膽，助黃連降過亢之肝火，《醫林篡要》載蒲公英“補脾和胃，瀉火”，現代藥理研究發現蒲公英對組胺、五肽胃泌素、對氨甲酰膽堿和幽門結扎法所致大鼠胃酸分泌有明顯抑制作用，對無水乙醇所致大鼠胃黏膜損傷有良好抗損傷作用，很好的抗HP作用及保肝利膽作用[8-10]。茯苓滲濕健脾，助半夏化痰；鮮生姜降逆止嘔，即助黃連、竹茹清胃降逆止嘔，且防半夏之毒；諸藥合用，共奏疏肝和胃降逆之功。

3靈活加減，善用對藥曾老師強調胃食管反流病表現形式各異，兼夾癥狀多樣，治療時應不拘泥于主方，當辨證施治、隨證加減。曾老師常根據患者兼加癥狀靈活加減化裁，運用對藥是曾老師的用藥特色。若合并脘腹脹滿、嘔惡酸腐者，加莪術、檳榔，以消積導滯、破氣除脹。若兼胸脘痞滿、納呆食少者，加白術、枳實消補兼施，以健脾化滯。若腹脹腹痛、糞質干結便秘者，加郁李仁、大黃；大黃苦寒沉降，力猛善行，善蕩滌胃腸積滯；郁李仁辛散苦降，甘潤滑利，長于行氣潤腸，而通大腸燥屎；兩藥合用一攻下，一滑潤，共達潤腸行氣通便之效。若反酸、胸骨后燒灼感明顯者，可加白及、瓦楞子；白及寒澀，能收斂止血、消腫生肌，瓦楞子制酸止痛、固護黏膜。藥理學研究發現白及可保護食管及胃黏膜，能促進損傷黏膜修復；瓦楞子為收斂制酸之良藥。若咽喉不適、咽癢灼痛者，加牛蒡子、魚腥草、射干，三藥均苦微寒，共奏清熱解毒利咽之功。若合并嘔呃噯氣頻作者，可加丁香、柿蒂，丁香辛溫，即溫脾胃，又降胃氣，能溫胃降逆止嘔；柿蒂苦澀微溫，善降胃中逆氣，散胃寒而止呃，二藥合用，對于胃失和降、胃氣上逆致嘔呃噯氣頻作者療效明顯。若口苦口臭等肝失疏泄、膽胃熱盛者，可加金錢草、龍膽草、野菊花等清泄肝膽郁熱。此外，GERD患者病程較長，且常常反復發作，受情志變化影響較大，若臨證中見患者情志抑郁、憤懣憂郁、心神不寧等肝郁癥狀明顯者，當加強疏肝解郁寧神之劑，可加郁金、香附、合歡花、夜交藤等。

4典型案例某男性患者，45歲，中等體型，職員，2013年6月9日門診初診，患者以“反復發作反酸、燒心5年余”為主訴。緣于5年前無明顯誘因出現反酸、燒心癥狀，無明顯胸骨后灼痛，遂于當地衛生院，給予口服“奧美拉唑膠囊、果膠鉍膠囊”后癥狀改善，但停藥后癥狀多反復，遂自行間斷服用上述藥物，癥狀時輕時重。2月前曾于其他醫院行胃鏡檢查示“1、反流性食管炎；2、慢性淺表性胃炎伴糜爛”，并給予口服“雷貝拉唑膠囊、鋁碳酸鎂咀嚼片、嗎丁啉”治療，療效基本同前。今患者為求中醫治療，遂就診于曾老師門診。患者現癥：反酸、燒心，伴呃逆，偶有胸骨后灼痛癥狀，發作性胃脘隱痛癥狀，發作無明顯規律可循，但夜間發作頻率較多，無腹脹、噯氣，食欲適量、睡眠均可，體重近期無明顯變化，二便正常。舌紅，苔略黃厚，脈弦滑數。曾老師處方：黃連、吳茱萸、白芍、野菊花、浙貝母各10g，蒲公英30g，半夏、竹茹12g，茯苓、白及各15g，烏賊骨、瓦楞子各20g，鮮生姜25g,甘草6g。5劑，溫水浸泡30min，水煎，1d2服。并囑患者禁煙酒、避免過飽及睡前進食，以及濃茶、咖啡等辛辣刺激性食物。二診：2013年6月16日，患者訴反酸、燒心及胸骨后灼痛等癥狀明顯改善，胃脘隱痛癥狀消失，未訴其他特殊不適。查舌紅，苔略黃厚，脈弦滑。守原方，加黨參15g、白術30g，5付，水煎服。配合飲食調護，后以本方加減共服30付癥狀全部消失。治療2月后復查胃鏡：食管炎、胃炎及糜爛均已痊愈，胃黏膜紅潤無異常。隨訪一年未見復發。

按：本患者反酸、燒心等癥狀明顯，以肝氣不疏、胃失和降、胃氣上逆而成，治療當以疏肝和胃降逆為法，以使肝氣疏暢，木以條達，方可胃氣和順，自不上逆，故用自擬疏肝和胃降逆湯治之。首劑之后，患者諸癥均得以改善，故守原方，加黨參、白術以健運脾胃，復其生理。效不更方，隨后繼以原方隨證加減，諸癥盡除，療效滿意。

參考文獻

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(收稿2015-11-23；修回2015-12-20)

【中圖分類號】R573

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.038