分支動(dòng)脈粥樣硬化病、腔隙性腦梗死的臨床特征及其預(yù)后影響因素分析

韓西娟，孫永馨

(1首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院，北京101500；2 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)

分支動(dòng)脈粥樣硬化病、腔隙性腦梗死的臨床特征及其預(yù)后影響因素分析

韓西娟1，孫永馨2

(1首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院，北京101500；2 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)

目的 探討分支動(dòng)脈粥樣硬化病(BAD)和腔隙性腦梗死(LI)的臨床特征，并分析其預(yù)后影響因素。方法 回顧181例穿支動(dòng)脈區(qū)域急性腦梗死患者的臨床資料，其中BAD 114例(BAD組)、LI 67例(LI組)，分析兩組的臨床特征及預(yù)后影響因素。結(jié)果 BAD組、LI組臨床表現(xiàn)主要為偏癱和構(gòu)音障礙，其偏癱發(fā)生率分別為94.7%(107/114)、79.1%(53/67)，構(gòu)音障礙發(fā)生率分別為78.9%(90/114)、52.2%(35/67)，兩組比較P均<0.01。經(jīng)規(guī)范治療，BAD組、LI組分別有83、21例發(fā)展為進(jìn)展型運(yùn)動(dòng)障礙，兩組比較P<0.01。兩組均納入9個(gè)預(yù)后相關(guān)因素，分別為性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、高同型半胱氨酸、HbA1C、LDL。單因素分析顯示，BAD的預(yù)后可能與患者年齡、糖尿病、HbA1C有關(guān)(P均<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、HbA1C是BAD進(jìn)展的主要影響因素(P均<0.05)。而LI的預(yù)后與上述9個(gè)因素均無關(guān)(P均>0.05)。結(jié)論 與LI比較，BAD更易發(fā)展為進(jìn)展型運(yùn)動(dòng)障礙，其不良預(yù)后與患者年齡、HbA1C有關(guān)。

分支動(dòng)脈粥樣硬化病；腔隙性腦梗死；進(jìn)展型運(yùn)動(dòng)障礙；預(yù)后

1989年Caplan[1]提出腦深部小梗死的發(fā)病與分支動(dòng)脈粥樣硬化病(BAD)有關(guān)，但國內(nèi)外對BAD的研究相對較少。Yamamoto等[2]通過影像學(xué)檢查把穿支動(dòng)脈區(qū)域急性腦梗死分為BAD、腔隙性腦梗死(LI)，經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)，二者具有不同的臨床特征。為進(jìn)一步了解BAD、LI的臨床特征及其預(yù)后影響因素，現(xiàn)回顧性分析181例穿支動(dòng)脈區(qū)域急性腦梗死患者的臨床資料。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選擇2011年10月～2014年10月首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院收治的穿支動(dòng)脈區(qū)域急性腦梗死患者181例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均為新發(fā)急性腦梗死，發(fā)病時(shí)間≤7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性腦梗死，存在血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、腫瘤等，大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈或基底動(dòng)脈等明顯狹窄(>50%)或閉塞，有心源性栓子來源等。參照Chen[4]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，BAD 114例(BAD組)，LI 67例(LI組)。BAD組男75例、女39例，年齡27～83(56.68±12.97)歲，高血壓85例、糖尿病51例、高脂血癥47例、冠心病史13例、吸煙56例、高同型半胱氨酸血癥22例；LI組男47例、女20例，年齡28～82(60.09±12.48)歲，高血壓44例、糖尿病24例、高脂血癥27例、冠心病史7例、吸煙35例、高同型半胱氨酸血癥12例，兩組上述資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。BAD組臨床表現(xiàn)：偏癱107例，構(gòu)音障礙90例，感覺障礙47例，共濟(jì)失調(diào)13例，病前有暫時(shí)性腦缺血發(fā)作(TIA)20例、伴隨頭暈或眩暈48例，合并腦白質(zhì)變性58例、多發(fā)性腔隙性腦梗死64例；LI組臨床表現(xiàn)：偏癱53例，構(gòu)音障礙35例，感覺障礙25例，共濟(jì)失調(diào)6例，病前有TIA 6例、伴隨頭暈或眩暈26例，合并腦白質(zhì)變性30例、多發(fā)性腔隙性腦梗死32例。兩組偏癱發(fā)生率分別為94.7%(107/114)和79.1%(53/67)，構(gòu)音障礙發(fā)生率分別為78.9%(90/114)和52.2%(35/67)，兩組比較P均<0.01；而病前TIA發(fā)生率、是否伴隨頭暈或眩暈、感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、腦白質(zhì)變性、多發(fā)性腔隙性腦梗死等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 所有患者按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》(2010版)進(jìn)行規(guī)范化綜合治療。入院后第1～3天及病情有變化時(shí)行美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)[5]評分進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評估。與發(fā)病時(shí)NIHSS評分比較，任何一次NIHSS評分增加≥1分，判定為進(jìn)展型運(yùn)動(dòng)障礙[2]。如起病6 h至入院前肢體無力明顯加重，亦判定為進(jìn)展型運(yùn)動(dòng)障礙。BAD組、LI組進(jìn)展型運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生率分別為72.8%(83/114)、31.3%(21/67)，兩組比較P<0.01。

1.3 預(yù)后影響因素分析 兩組均納入9個(gè)相關(guān)因素，分別為性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、高同型半胱氨酸、HbA1C、LDL。BAD組疾病進(jìn)展者男54例、女29例，年齡(58.33±12.63)歲，高血壓64例，糖尿病44例，高脂血癥34例，吸煙38例，高同型半胱氨酸(16.92±10.61)μmol/L，HbA1C7.23%±2.34%，LDL(2.72±0.86)mmol/L；疾病無進(jìn)展者男21例、女10例，年齡(52.29±13.11)歲，高血壓21例，糖尿病7例，高脂血癥13例，吸煙18例，高同型半胱氨酸(17.48±12.62)μmol/L，HbA1C6.18%±1.43%，LDL(2.86±0.93)mmol/L。二者年齡、糖尿病、HbA1C比較P均<0.05。LI組疾病進(jìn)展者男16例、女5例，年齡(57.71±12.60)歲，高血壓15例，糖尿病9例，高脂血癥7例，吸煙13例，高同型半胱氨酸(17.99±12.80)μmol/L，HbA1C6.37%±1.19%，LDL(2.79±1.03)mmol/L；疾病無進(jìn)展者男31例、女15例，年齡(61.17±12.41)歲，高血壓29例，糖尿病15例，高脂血癥20例，吸煙22例，高同型半胱氨酸(16.99±10.41)μmol/L，HbA1C6.81%±1.79%，LDL(2.74±1.03)mmol/L。二者各相關(guān)因素比較P均>0.05。進(jìn)一步對BAD的預(yù)后影響因素行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、HbA1C是疾病進(jìn)展的主要影響因素(OR分別為1.039、1.283，95%CI分別為1.002～1.078、1.004～1.640，P均<0.05)。

2 討論

Caplan[1]將腦深部小梗死的發(fā)病機(jī)制分為四類：①由于脂質(zhì)透明樣變或纖維玻璃樣變引起的穿支動(dòng)脈終末部分病變，即LI；②由于發(fā)出穿支動(dòng)脈的載體動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致穿支動(dòng)脈供血區(qū)低灌注或動(dòng)脈-動(dòng)脈的栓塞，即大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死；③心源性栓塞；④主干動(dòng)脈分出穿支動(dòng)脈入口處發(fā)生的動(dòng)脈粥樣硬化病變，引起B(yǎng)AD。通常認(rèn)為BAD與皮層下梗死具有明顯的相關(guān)性，該皮層下梗死僅限于由主干動(dòng)脈以直角形式發(fā)出的一個(gè)孤立的分支動(dòng)脈或少數(shù)穿支動(dòng)脈區(qū)域，其發(fā)病率并不低[6]。有研究報(bào)道了372例缺血性卒中患者，其中BAD 147例，占40%；LI 102例，占27%[7]。本研究BAD占63.0%，與以往研究結(jié)果相近，提示BAD在國內(nèi)并不少見，值得關(guān)注。

以往研究表明，LI僅出現(xiàn)輕偏癱、構(gòu)音障礙等局灶性神經(jīng)功能受損的體征。少數(shù)患者可無臨床受損體征，或者僅表現(xiàn)為頭痛、頭暈等。本研究結(jié)果顯示，兩組偏癱和構(gòu)音障礙的發(fā)生率均較高，且BAD組發(fā)生率更高。分析其原因：無論是豆紋動(dòng)脈供血區(qū)，還是腦橋旁正中動(dòng)脈供血區(qū)，均為皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束走形比較集中的區(qū)域，病灶較大。因此，BAD型腦梗死以運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)形式。

以往認(rèn)為，進(jìn)展型運(yùn)動(dòng)障礙與梗死灶水腫形成、穿支動(dòng)脈口粥樣斑塊進(jìn)行性延伸、血栓阻塞鄰近小穿支動(dòng)脈等有關(guān)[8]。研究發(fā)現(xiàn)，幕下型BAD發(fā)生進(jìn)展型運(yùn)動(dòng)障礙的患者，往往僅具有輕度的椎基底動(dòng)脈粥樣硬化改變，故該機(jī)制被推斷為主要是血流灌注減少、栓子播散等[9]。Kaps等[8]也報(bào)道了相鄰區(qū)域腦橋旁正中動(dòng)脈的波及也是基底動(dòng)脈分支疾病發(fā)生進(jìn)展型運(yùn)動(dòng)障礙的一種機(jī)制。Taizen等[6]報(bào)道，進(jìn)展型運(yùn)動(dòng)障礙在BAD更普遍，LDL≥140 mg/dL是幕上BAD進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素，而年齡是幕下BAD進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，BAD比LI更易發(fā)展為進(jìn)展型運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)展，BAD的預(yù)后影響因素主要為年齡、HbA1C，未發(fā)現(xiàn)LI的預(yù)后影響因素。

[1] Caplan LR. Intracranial branch atheromatous disease: a neglected, understudied, and underused concept[J]. Neurology, 1989,39(9):1246-1250.

[2] Yamamoto Y, Ohara T, Hamanaka M, et al. Characteristics of intracranial branch atheromatous disease and its association with progressive motor deficits[J]. Neurol Sci, 2011,304(1):78-82.

[3] 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):376-381.

[4] Chen L. Branch atheromatous disease[J]. Progress in Japanese Medicine, 2007,28(2):90-93.

[5] DeGraba TJ, Hallenbeck JM, Pettigrew KD, et al. Progression in acute stroke: value of the initial NIH stroke scale score on patient stratification in future trials[J]. Stroke, 1999,30(6):1208-1212.

[6] Taizen N, Shotaroh Y, Masahiro S, et al. Clinical features of recurrent stroke after intracerebral hemorrhage[J]. Neurol Int, 2012,42(2):10.

[7] Kim JS. Branch atheromatous disease: an important cause of small subcortical infarction in Asia[J]. Rinsho Shinkeigaku, 2011,51(11):882.

[8] Kaps M, Klostermann W, Wessel K, et al. Basilar branch disease presenting with progressive pure motor stroke[J]. Acta Neurol Scand, 1997,96(5):324-327.

[9] Bassetti C, Bogousslavsky J, Barth A, et al. Isolated infarcts of the pons[J]. Neurology, 1996,46(1):165-175.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.20.032

R743.3

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1002-266X(2016)20-0082-02

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