神經纖維瘤病合并上矢狀竇血栓1例

馬紅蕾

(內蒙古民族大學附屬醫院，內蒙古通遼 028000)doi: 10.3969/j.issn.1002-266X.2016.20.043

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神經纖維瘤病合并上矢狀竇血栓1例

馬紅蕾

(內蒙古民族大學附屬醫院，內蒙古通遼 028000)doi: 10.3969/j.issn.1002-266X.2016.20.043

患者女，23歲，因“頭痛頭暈1個月，右眼外展不能伴復視3天”入院，患者1個月來無明顯誘因頭痛、頭暈，頭痛呈持續性全腦脹痛，頭暈間斷發生，同時伴枕部麻木感，自覺惡心，共嘔吐4次，嘔吐物為胃內容物。3天前患者右眼開始出現復視，眼球不能外展遂來診。病程中無發熱抽搐，無意識障礙。既往史：自6歲起周身逐漸出現咖啡色斑點，未系統診治，否認避孕藥及其他藥物服用史。個人史：未婚未育，無不良嗜好。查體：血壓115/80 mmHg，體溫36.6 ℃，脈搏80次/min，神志清楚，語言流利，雙瞳孔等大正圓，D=3.0 mm，對光反射靈敏，雙眼視乳頭明顯水腫，右眼球外展不能，腦膜刺激征(+)，四肢肌力肌張力正常，四肢腱反射(++++)，雙側病理反射(-)。除手掌、腳掌、頭皮外，全身皮膚均可見咖啡色斑點、斑塊，分布密集尤以兩側腋窩及腹股溝部明顯，直徑大于15 mm的斑塊多于10個， 左手背部可觸及一個約8 mm大小結節， 突出于皮膚表面，捫之有硬結感，伴壓痛，余部位查體無異常。輔助檢查：血常規、凝血、血生化及尿液分析等常規化驗檢查基本正常。腰穿顱內壓力極高，腦脊液呈線性流出，微黃色澄清透明，腦脊液檢驗示蛋白3 000 mg/L(正常120～600 mg/L)，總細胞數4×106/L，氯化物113 mmol/L，葡萄糖2.5 mmol/L，薄膜涂片未找到瘤細胞。頭部CT未見異常。頭部MRI+增強示左側顳葉島葉見斑片狀長T1長T2信號影，Flair高信號，增強掃描后，病灶無明顯變化。初步診斷：神經纖維瘤病，顱內高壓原因待查。顱內病變考慮以下可能：①神經膠質瘤(神經纖維瘤病在中樞神經系統發生的常見腫瘤)；②腦膜腦炎；③血管性病變。予甘露醇、甘油果糖降顱壓治療1周后，頭痛癥狀反復，未見明顯好轉，右眼球外展較充分，復視消失，體溫一直在36～37 ℃，視乳頭水腫依然明顯，復查血常規正常。頭MRI+MRV示左側顳葉島葉中心呈現長T2信號改變，腦靜脈竇未見異常，疑診腦炎。為明確診斷再行DSA，見上矢狀竇狹窄明顯，狹窄率>50%，上矢狀竇血栓形成。至此診斷明確為上矢狀竇血栓形成，神經纖維瘤病。轉至神經外科行上矢狀竇成形術及溶栓治療，術中于左、右頸內動脈以1 mL/min的速度推入尿激酶25萬U，術后聯合低分子肝素抗凝治療，2周后病情好轉出院。

討論：神經纖維瘤病是一種以皮膚、骨骼、肌肉等異常為特征的神經皮膚綜合征，是一種常見的常染色體顯性遺傳病，主要特征為皮膚牛奶咖啡斑和周圍神經多發性神經纖維瘤，外顯率高，基因位于染色體17q11.2，患病率為3/10萬。皮膚出現牛奶咖啡斑，幼年發生，隨年齡增長，斑點增多、增大、變深，斑點直徑>15 mm，數量多于6個，皮膚下神經纖維瘤，陽性家族史等為診斷依據[1]。

顱內靜脈竇血栓形成(CVST)是腦血管病的特殊類型，占成人卒中的1%～2%，病因分為感染性和非感染性兩大類，其中上矢狀竇血栓主要由后者引起，最常見于產后1～3周、妊娠后期、嬰幼兒和老年人、嚴重脫水和惡液質等多種原因導致的高凝狀態有關。首發癥狀多為持續無緩解的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內壓增高癥狀，部分患者可有局灶性神經功能缺失、癲癇發作等，嚴重者可有意識障礙。上矢狀竇血栓臨床表現復雜，誤診率高達50%[2]。DSA檢查是診斷靜脈竇血栓的金標準[3]。臨床上遇到不明原因顱內壓增高患者時，在排除常見原因如出血、炎癥、腫瘤等后，應想到顱內靜脈竇血栓的可能。MRI與MRV技術聯合應用可提高CVST的檢出率，但高度懷疑靜脈竇血栓者應再行DSA檢查。本例患者系青年女性，平素體健，除自幼患神經纖維瘤病外，并無導致上矢狀竇血栓形成的相關常見病因，考慮患者上矢狀竇血栓形成很可能與血管病變有關。

幾乎所有的神經纖維瘤病都并發血管病變，可累及周身血管，不僅可發生在動脈，亦可累及靜脈[4]。Evans等[5]曾對1 186例神經纖維瘤病患者的臨床數據進行統計分析后發現，其平均壽命較正常人減少約8年，血管病變是重要原因。神經纖維瘤病引起血管病變主要指血管壁自身發生的內在變化[6]。血管壁異常細胞過度增殖導致管壁纖維增生、平滑肌減少或消失，而后逐漸出現纖維變性和平滑肌結節增生，導致管壁彈性成分降低，脆性增加，支持和連接功能下降。異常增殖的細胞可能來源于平滑肌細胞、外周細胞或雪旺氏細胞[7]。Upadhyaya等[8]對神經纖維瘤病的生物學研究證實，神經纖維瘤病基因是一種腫瘤抑制基因，編碼神經纖維瘤蛋白，該蛋白可在機體內多個器官和組織中進行表達，如平滑肌細胞、血管內皮細胞和雪旺氏細胞等。神經纖維瘤蛋白在Ras信號轉導通路中發揮負調控性因子的作用，當神經纖維瘤病基因突變導致神經纖維瘤蛋白含量降低時，其對Ras通路的抑制作用減弱，導致血管平滑肌生成異常，新生血管的內膜增厚，進而發生血管病變[9]。

目前神經纖維瘤病血管性病變并無特異性治療方法[10]。臨床上用于治療靜脈(竇)血栓的方法主要有經頸動脈溶栓、靜脈竇置管溶栓及靜脈竇支架置入術，或三種方法結合應用。本例患者給予經頸動脈推注尿激酶溶栓治療，效果較好。

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