微創經皮腎鏡碎石術聯合輸尿管軟鏡治療青年嵌頓性輸尿管上段結石效果觀察

趙樹田，屈平保，錢海寧，鐘景琦，杜廣

(上海交通大學醫學院附屬同仁醫院，上海200336)

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微創經皮腎鏡碎石術聯合輸尿管軟鏡治療青年嵌頓性輸尿管上段結石效果觀察

趙樹田，屈平保，錢海寧，鐘景琦，杜廣

(上海交通大學醫學院附屬同仁醫院，上海200336)

摘要：目的觀察微創經皮腎取石術(MPCNL)聯合輸尿管軟鏡治療青年嵌頓性輸尿管上段結石的療效。方法將66例青年嵌頓性輸尿管上段結石患者隨機分為觀察組和對照組各33例，分別采用MPCNL及MPCNL聯合輸尿管軟鏡進行治療，比較兩組手術療效、術后疼痛程度及并發癥情況。結果與對照組比較，觀察組手術時間、2周結石排凈率增加(P均<0.05)；觀察組術后Ⅱ、Ⅲ級疼痛者比例為15.2%，顯著低于對照組的39.4%(P<0.05)；觀察組術后并發癥中肉眼血尿、腎絞痛發生率低于對照組(P均<0.05)。結論MPCNL聯合輸尿管軟鏡治療青年嵌頓性輸尿管上段結石可提高結石排凈率，減輕術后疼痛，且并發癥少。

關鍵詞：輸尿管結石；嵌頓性結石；經皮腎鏡取石術；輸尿管軟鏡；并發癥；青年人

嵌頓性輸尿管上段結石一直是泌尿外科的治療難點[1，2]。近年來，隨著微創技術的發展，微創經皮腎鏡碎石術(MPCNL)以其創傷小、療效佳及恢復快等優勢，已成為各種復雜性輸尿管及腎結石首選的治療方法。由于嵌頓性結石的特殊性，仍存在部分硬鏡無法到達的位置[3，4]。2014年1月～2015年12月，我們采用MPCNL聯合輸尿管軟鏡治療青年嵌頓性輸尿管上段結石，效果較好。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料入組標準：①術前經泌尿系B超、腎盂靜脈造影(IVP)或CT檢查確診嵌頓性輸尿管結石；②年齡18～45歲，結石位于L4至腎盂連接部的輸尿管結石，停留時間>2個月；③排除合并腎功能不全、凝血功能障礙及嚴重泌尿系統感染者。選擇同期我院收治的符合入組標準者66例，男40例、女26例，年齡(34.2±4.8)歲；結石位于左側輸尿管41例、右側25例，結石直徑(8.6±3.7)mm；均伴有不同程度腎積水，腎積膿8例；ESWL治療失敗24例。將患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照各33例，兩組資料具有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會審議，患者或家屬知情同意。

1.2手術方法兩組均行MPCNL。選擇全身麻醉，取膀胱結石位。采用Wolf標準腎鏡，經患側輸尿管逆行置入5～7 F輸尿管導管，固定后改為俯臥位。在B超定位機引導下，在第11～12肋間與肩鉀線及腋后線之間的區域進行穿刺。置入大小適宜的斑馬導絲，利用筋膜擴張器將通道擴至16 F后再插入peelaway鞘作為工作通道。在電視監視下插入腎鏡，定位輸尿管開口；找到結石位置，利用鈥激光或氣壓彈道碎石。使金屬鞘盡量靠近輸尿管，避免結石進入腎盂；并通過輸尿管導管注水將結石沖出體外，較大結石鉗夾取出。術后置入5～7 F雙J管及20 F腎造瘺管。觀察組對硬鏡無法處理的結石，將斑馬導絲通過腎鏡插入輸尿管后，再沿導絲置入輸尿管軟鏡進行碎石。兩組術后常規抗感染治療，2～4 d復查腹部平片了解結石殘留情況，并拔除腎造瘺管，術后2～4周拔除雙J管。

1.3觀察指標 ①手術療效：比較兩組手術時間、碎石成功率、2周結石排盡率。以結石完全被擊碎為直徑≤2 mm的結石顆粒為碎石成功；術后2周復查泌尿系B超或KUB未見結石殘留為結石排盡。②術后疼痛：輸尿管及腎臟區域無疼痛不適為0級，出現間歇性疼痛但未影響生活及工作為Ⅰ級，絞痛明顯且無法忍受為Ⅱ級，劇烈疼痛需使用鎮痛藥物為Ⅲ級。③術后并發癥：觀察術后高熱、肉眼血尿、腎絞痛及泌尿系統感染等發生情況。

1.4統計學方法 采用SAS8.0統計軟件。計數資料比較行χ2檢驗，計量資料比較行成組t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術療效比較 觀察組手術時間為(46.5±9.6)min，對照組為(40.4±8.7)min，P<0.05。觀察組碎石成功率及2周結石排凈率均100%，對照組分別為93.9 %(31/33)、 87.9 %(29/33)，觀察組2周結石排凈率低于對照組(P<0.05)。

2.2兩組術后疼痛程度比較 觀察組術后Ⅱ、Ⅲ級疼痛程度者比例為15.2%(5/33)，顯著低于對照組的39.4%(13/33)，P<0.05。

2.3兩組術后并發癥比較 觀察組術后并發高熱2例、肉眼血尿2例、腎絞痛1例、泌尿系感染3例，對照組分別為3、7、6、5例，觀察組術后并發肉眼血尿、腎絞痛發生率明顯低于對照組(P均<0.05)。

3討論

嵌頓性輸尿管上段結石因其結石部位、大小及分布等較為特殊，保守治療與常規取石、碎石效果均不理想，難以完全排除或排凈，且易引起尿路感染、石街等并發癥。因此，迄今為止臨床上對嵌頓性輸尿管上段結石的最佳治療方法仍存在較大爭議[5]。隨著微創理念的普及，MPCNL已成為腎臟及輸尿管結石的最重要的手術方法之一，尤其是復雜性結石的首選；其不僅可在取凈結石的同時降低損傷，還可最大限度保護腎臟功能，但術后可能出現出血、感染及周圍臟器損傷等并發癥[6,7]，故多適用于與身體狀況較好的中青年患者。

臨床實踐發現，由于腎集合系統結構的復雜性、經皮腎通道穿刺部位的定位難度及輸尿管硬鏡角度的局限性等多方面原因，MPCNL術中腎鏡最遠只能深入輸尿管上段距腎門6～7 cm處，從而可能造成術后結石殘留[8,9]。輸尿管軟鏡具有鏡體纖細、柔韌性好等優勢，可達到硬鏡所無法到達的輸尿管遠端及腎盂、腎盞。本研究結果顯示，兩組均取得理想的碎石成功率，觀察組雖手術時間有所增加，但2周結石排凈率明顯提高。說明MPCNL聯合輸尿管軟鏡取石可實現優勢互補，從而取得更好的療效。與陳南輝等[10]研究結果一致。本研究中，觀察組術后的Ⅱ、Ⅲ級疼痛者比例顯著低于對照組，且術后并發癥中肉眼血尿、腎絞痛的發生率也明顯減少。輸尿管軟鏡作為一種經人體自然通道的技術，采用“邊削法”碎石，即沿結石周邊削起，逐步延伸至結石中央，可最大限度粉碎結石并避免上移[11～13]。在輸尿管軟鏡的輔助下，遠端取石操作簡便易行，同時由于術中結石粉碎徹底，清除率高，排石過程所致疼痛明顯緩解。因此， MPCNL聯合輸尿管軟鏡治療青年嵌頓性輸尿管上段結石，可提高結石排凈率，減輕機體損傷與術后疼痛，且并發癥少，值得臨床推廣應用。但由于本研究觀察時間較短，樣本量有限，其遠期療效及安全性需積累樣本進一步研究證實。

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(收稿日期：2015-11-04)

中圖分類號：R693

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)10-0080-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.036

通信作者：杜廣(E-mail: zht8011@163.com)