極低出生體重兒喂養的循證依據和建議

范 娟，李茂軍，吳 青，陳昌輝

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院兒科，四川 成都 610072)

極低出生體重兒喂養的循證依據和建議

范 娟，李茂軍，吳 青，陳昌輝

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院兒科，四川 成都 610072)

充足的營養對于極低出生體重兒(very low birth weight infants，VLBWI)的健康生長至關重要。VLBWI喂養的首要目標是在最短的時間內達到全腸內喂養，同時使患兒獲得最佳的營養和生長，并避免喂養過快導致的不良反應。VLBWI的喂養存在很大難度，也充滿許多爭議。加拿大麥克馬斯特大學兒童醫院VLBWI喂養指南工作組列舉了VLBWI喂養的一些重要問題，并制定了一套全面的指南，可供國內臨床醫師參考。

極低出生體重兒；喂養；指南

充足的營養對極低出生體重兒(very low birth weight infants，VLBWI)的生長和未來健康至關重要。VLBWI的營養供給和喂養方式已成為其管理的重要組成部分。VLBWI的營養來源包括腸內營養和腸外營養。腸內喂養為獲取營養的最佳方式，腸外營養僅僅作為腸內喂養的一種輔助方式。VLBWI喂養的首要目標是在最短的時間內達到全腸內喂養，使其獲得最佳的營養和生長，并避免喂養過快導致的不良反應[1]。VLBWI的喂養存在很大難度，也充滿許多爭議。最近，加拿大麥克馬斯特大學兒童醫院VLBWI喂養指南工作組列舉了VLBWI喂養的一些重要問題，系統地回顧了文獻，嚴格評價證據的水平，制定并在《 Nutrients》上發表了《極低出生體重兒喂養指南》[1]，內容包括全腸喂養(full enteral feeding)、微量腸道營養(minimal enteral nutrition，MEN)、營養喂養(nutritional feeding)、強化劑(fortification)、某些特殊情況的喂養、喂養耐受的評估、胃潴留及胃食道反流的處理。結合國內實際，現將指南內容重新整理，核實并充實新的循證依據，以便利用國際上高質量的指南，節省資源和經費，避免重復工作。

參照英國循證醫學中心的分級法[2]對證據的水平進行分級：Ⅰa同質隨機對照試驗的系統評價，Ⅰb可信區間小的單個隨機對照試驗，Ⅱa同質隊列研究的系統評價，Ⅱb單個隊列研究及低質量的隨機對照研究，Ⅲa同質病例對照研究的系統評價，Ⅲb單個病例對照研究，Ⅳ病例報道，質量差的隊列研究及病例對照研究，Ⅴ專家意見。如果證據級別后綴以減號，如Ⅰa- 或Ⅰb-，表示為可信區間較大的單個研究或有復雜異質性的系統評價。

1 全腸內喂養

1.1 全腸內喂養的時間 ①循證依據：盡快實施VLBWI的全腸內喂養，可盡早去除血管導管，減少膿毒癥及其他導管相關并發癥的發生(Ⅱb)[3，4]。標準化的腸內喂養方案可有效改善VLBWI的營養狀況[5]。1項納入100例VLBWI的隨機對照研究(RCT)[6]顯示，在1 W內達到全腸內喂養是可行的，快速實施腸內營養以后，達到170 ml/(kg·d)的平均時間為7 d，并沒有增加呼吸暫停、喂養中斷及喂養不耐受發生的風險。②建議：實施循證喂養協議，實現出生體重小于1000 g的超低出生體重兒(extremely low birth weight infants，ELBWI)在2 W到達全腸內喂養[150～180 ml/(kg·d)]、出生體重為1000～1500 g的VLBWI在1 W達到全腸內喂養的目標。應當注意，某些患兒(尤其是ELBWI)或許不能耐受大量的喂養[例如180 ml/(kg·d)，甚至更大的量]，需要個體化的喂養[6]。

1.2 全腸內喂養的次數 ①循證依據：1項將92例體重小于1750 g的患兒分為q2 h喂養組與q3 h喂養組的RCT研究[7]顯示，兩組患兒喂養不耐受、呼吸暫停、低血糖癥以及壞死性小腸結腸炎(NEC)的發生率差異無統計學意義，q3 h喂養組喂養護理需要的時間更少(Ⅱb)。針對這一問題的2項回顧性研究結果卻是矛盾的。其中1項研究[8]將VLBWI分為q2 h喂養組與q3 h喂養組進行對比，兩組到達全腸內喂養的時間、腸道并發癥(NEC、腹部手術、喂養不耐受)、住院時間以及出院時生長指標或體重的差異無統計學意義(Ⅳ)。另項回顧性隊列研究[9]顯示，平均出生體重為1200 g的VLBWI分為q2 h喂養組與q3 h喂養組比較，q2 h喂養組達到全腸內喂養的時間更快，接受長期腸外營養更少，表明VLBWI喂養更頻繁，更能改善喂養耐受(Ⅳ)。②建議：出生體重>1250 g的VLBWI可q3 h喂養。目前沒有證據顯示，體重≤1250 g的VLBWI選擇q3 h喂養或q2 h喂養更有優勢。

2 微量腸道營養(minimal enteral nutrition，MEN)

亦稱營養性喂養(trophic feeds)、腸道啟動(gut-priming)、非營養性喂養(non-nutritive feeding)。名稱尚未統一，國內常用MEN[10]。MEN被定義為最小喂奶量[10～15 ml/(kg·d)]。微量喂養是以持續或間歇輸注法經鼻胃管或口喂養乳制品的一種方式，可以促進早產兒胃腸道功能成熟、幫助盡早從腸外營養過渡到全腸內喂養。

2.1 開始時間、喂養量及持續時間 ①循證依據：1項納入了9個RCT研究共754例VLBWI的Cochrane系統評價[11]顯示，早期微量腸道營養[出生第1 d開始給予10～15 ml/(kg·d)]組與相應時間腸內禁食組比較，兩組達到全腸內喂養的時間和NEC的發生率差異無統計學意義(Ⅰa-)。入選的極早早產兒(<28 W)、ELBWI和生長受限患兒例數很少，結果對這部分患兒不適用。納入的所有研究中，有2個研究使用的是早產兒專用配方奶，與腸內禁食組比較，微量腸道營養組喂養不耐受少，更快達到全腸內喂養并沒有增加NEC的發生率(Ⅰb-)。僅在沒有母乳的情況下，才考慮使用配方奶。另項納入9個RCT研究共1106例VLBWI 的系統評價[12]顯示，與延遲喂養(出生4 d以后)組比較，漸進的早期喂養(生后4 d或更早)組不會增加發生NEC的風險(RR 0.93，95%CI 0.64～1.34)，也不會增加病死率(RR 1.18，95%CI 0.75～1.88)及喂養不耐受的發生，但延遲喂養組達到全腸內喂養的時間更長(Ⅰa)。 ②建議：微量腸道營養是指給予微量的乳制品喂養[10～15 ml/(kg·d)]。最好在生后24 h內開始微量腸道營養。對極早早產兒、ELBW和宮內生長受限(IUGR)患兒，需謹慎行事。如果到24～48 h還沒有可用的母乳，可考慮使用配方奶。目前尚無在開始腸內喂養前微量腸道營養持續時間的相關證據。

2.2 禁忌證 ①循證依據：1項Cochrane的系統評價[13]顯示，給患呼吸窘迫綜合征(RDS)、膿毒癥、低血壓、血糖紊亂、窒息以及使用機械通氣、臍血管插管的VLBWI微量腸道營養，沒有發生嚴重的不良反應(Ⅰa)。②建議：腸梗阻或腸梗阻狀態禁忌微量腸道營養。RDS、膿毒癥、低血壓、血糖紊亂、窒息以及使用機械通氣、臍血管插管都不是微量腸道營養的禁忌證。

3 營養喂養

3.1 開始時間、喂養量、次數和增加量 ①循證依據：1項納入6個RCT研究的Cochrane系統評價[14]將618例VLBWI分為每天緩慢加量喂養組[15～20 ml/(kg·d)]與每天快速加量喂養組[30～35 ml/(kg·d)]進行對比。Meta分析顯示，快速加量喂養并不增加NEC的發生率(RR 0.96，95%CI 0.55～1.70)、所有原因的病死率(RR 1.57，95%CI 0.92～2.70)及喂養中斷的發生率(RR 1.29，95%CI 0.90～1.85)(Ⅰa)。這項系統評價還發現，快速加量喂養組恢復出生體重及實現完全腸內喂養的時間更快(Ⅰb，Ⅱb)。1項比較兩種加量[快速加量為20～35 ml/(kg·d)，緩慢加量為10～20 ml/(kg·d)]喂養方法對早產VLBWI的影響的Cochrane系統評價[15]顯示，快速加量喂養能更快恢復出生體重，更早實現全腸內喂養 (Ⅰa)。1項包括92例出生體重為750～1250 g、胎齡<32 W的VLBWI的RCT研究[16]顯示，快速加量喂養不僅能縮短達到全腸喂養、體重恢復和住院的時間，也不增加NEC、喂養不耐受、膿毒癥的危險 (Ⅰb)。②建議：出生體重<1000 g的ELBW營養喂養開始的喂養量為15～20 ml/(kg·d)]，按照15～20 ml/(kg·d)增加。如喂養2～3 d，患兒能夠耐受，則可考慮更快增加喂養量。出生體重≥1000 g的VLBWI營養性喂養開始的喂養量為30 ml/(kg·d)，可按照30 ml/(kg·d)增加。需要注意，目前國外早產兒產前激素使用的比率很高，出生后純母乳喂養率高，國內尚存差距，在加奶量和速度上應重視喂養后的適應性變化。

3.2 開始喂養的乳品種類 ①循證依據：給早產兒喂自己母親的乳汁，對增強自身防御、感覺神經發育、胃腸道成熟、營養狀態的某些方面大有益處[17]。雖然沒有新鮮母乳與冰凍母乳比較的證據，但母乳在冰凍過程中其免疫細胞、免疫因子以及酶的活性會發生消耗。接受母乳喂養(添加了母乳強化劑的母乳或捐贈母乳)的早產VLBWI，其NEC的發病率明顯低于接受添加了牛乳為基礎的強化劑的早產兒配方奶或母乳喂養的患兒(Ⅰb)[17]。另一項RCT研究[18]發現，接受完全母乳喂養的極早早產ELBWI的NEC的發生率低于接受早產兒配方奶喂養的患兒 (Ⅰb)。1項納入9個RCT或半隨機研究共1070例早產或VLBWI的Cochrane的系統評價[19]顯示，給早產兒或VLBWI用捐贈的母乳喂養較配方奶喂養能減少NEC的發生率(RR 2.77，95%CI 1.40～5.46)(Ⅰa)。母乳強化劑成本較高，常常成為添加母乳強化劑進行母乳喂養的障礙。成本效益分析顯示，添加母乳強化劑的母乳喂養可以縮短患兒住院時間、減少NEC的發生，從而降低治療費用[20]。②建議：乳品種類首選是自己母親的母乳或初乳，最好是新鮮母乳。如果沒有新鮮母乳，冰凍母乳同樣是首選。第二選擇為捐贈母乳。第三選擇為早產兒配方奶。

4 母乳強化劑的使用

①循證依據：多數研究結果表明，腸內喂養攝入量達到100 ml/(kg·d)時，可以1∶50的濃度開始使用強化劑母乳(Ⅴ)。僅有1項RCT研究[17]比較了腸內喂養攝入量分別達到100 ml/(kg·d)和40 ml/(kg·d)時開始添加母乳強化劑的結果，兩組的基線人口統計學變量、腸外營養時間、晚發型膿毒癥和生長差異無統計學意義(Ⅰb)。1項胎齡小于31 W早產兒的回顧性研究[21]顯示，其中53例初始喂養即給予強化劑母乳，42例在喂養量達到50～100 ml/(kg·d)時才給予強化劑母乳喂養。兩組的體重增長差異無統計學意義，但初始喂養即給予強化劑母乳組的堿性磷酸酶水平增高的發生率更低(Ⅲb)。②建議：當腸內喂養攝入量達到100 ml/(kg·d)時可以添加母乳強化劑，初始濃度為1∶50。如果喂養48小時后能耐受，則將濃度增加到1∶25。

5 益生菌的使用

益生菌是一種微生態制劑，能維持腸道黏膜屏障的完整性，抑制細菌的移位，調節腸道細菌定植，激活免疫防御，改善早產兒的胃腸功能。①循證依據：一項納入了11個RCT研究共2176例VLBWI的系統評價[22]顯示，補充益生菌可以降低早產兒NEC發生率和病死率。然而，益生菌的作用只適合某種菌株(Ⅰa)。另項納入了20個RCT研究共3186例VLBWI的meta分析[23]顯示，給早產VLBWI補充益生菌能降低NEC的發生率(RR 0.33，95%CI 0.24～0.46)及病死率(RR 0.56，95%CI 0.43～0.73)，膿毒癥的發生率與安慰劑組相比差異無統計學意義(RR 0.90，95%CI 0.71～1.15)，但最適宜的益生菌類型及遠期的安全性需進一步的研究來論證(Ⅰa)。②建議：盡管現有的研究顯示益生菌對VLBWI腸道健康有積極作用，但最適宜VLBWI的益生菌類型及遠期安全性需要進一步的研究加以證實。因此，不推薦益生菌作為早產兒配方乳或母乳強化劑的常規添加物。

6 某些特殊情況的喂養

6.1 無創機械通氣患兒的喂養 ①循證依據：無創機械通氣可引起腹脹，經鼻持續氣道正壓通氣(nCPAP)可能減少早產兒進食前后腸道的血流量(Ⅳ)[24]。1項前瞻性RCT研究[25]將25例使用nCPAP的早產兒與29例沒有使用CPAP的早產兒相比較，由CPAP引起的腸道積氣性腹脹在體重<1000 g的ELBWI中發生率為83%，在體重≥1000 g的VLBWI中發生率為14%，沒有發生NEC的病例，但研究的樣本數太少(Ⅱb)。②建議：無創機械通氣患兒喂養的增加量應該謹慎，不能以腹脹作為判定喂養不耐受的指針，尤其是在體重<1000 g的ELBWI。

6.2 伴有(或不伴)臍動脈舒張末期血流缺失或反流的小于胎齡兒的喂養 小于胎齡兒(SGA)與宮內生長受限(或遲緩)(IUGR)相關，但兩者并非同義詞。SGA可能為病理因素引起(如IUGR)，也可能是非病理性的，但發育健康；IUGR并非一定是SGA，也可能是適于胎齡兒(AGA)。臍動脈及胎兒血管多普勒超聲波檢查可用于監測伴有臍血流異常的胎兒生長受限狀況。如果發現進行性臍動脈舒張期血流缺失(或反流)，則必須緊急干預。①循證依據：目前SGA喂養方案的證據有限，且沒有對SGA與IUGR的新生兒進行明確區分的RCT研究。1項RCT研究[26]將124例VLBWI(其中35例伴有IUGR)標準化腸內喂養的情況進行分析。結果顯示，實現完全腸內喂養的日齡在伴有IUGR組與不伴有IUGR組之間差異無統計學意義(Ⅱb)。另項RCT研究[27]對伴有產前臍血流異常的SGA(胎齡為27～34 W)進行早期喂養與延遲喂養比較。結果顯示，兩組NEC及喂養不耐受的發生率差異無統計學意義(Ⅱb)。還有1項RCT研究[28]將402例SGA(伴有或不伴臍動脈舒張末期血流缺失或反流以及腦血流再分配)進行早期喂養與延遲喂養相比較。結果顯示，早期喂養組實現完全腸內喂養時間比延遲喂養組更早，兩組NEC的發生率差異無統計學意義(Ⅰb)。1項伴有產前臍血流異常的SGA的RCT研究[29]發現，胎齡<29 W組實現完全腸內喂養所需時間比胎齡≥29 W組延長，NEC的發生率也比胎齡≥29 W組更高，胎齡<29 W患兒在生后最初10 d對乳類制品的耐受性非常低(Ⅱb)。僅有1項RCT研究[30]對56例出生體重小于2000 g的SGA進行微量腸道營養與營養喂養或禁食進行比較。結果顯示，兩組喂養耐受、生長和NEC的發生率差異無統計學意義，但微量腸道營養組患兒在NICU中住院的時間較營養喂養或禁食組患兒縮短(Ⅰb)。目前尚無SGA快速加量與緩慢加量喂養進行對比的研究。僅有1項RCT研究[31]其53例受試對象中約有95%為SGA。結果顯示，快速加量喂養組實現完全腸內喂養的時間比緩慢加量組更早，快速加量組有2例發生NEC。在乳品種類的選擇上，1項納入了207例出生體重在500～1250 g早產兒的RCT研究[17]顯示，使用母乳喂養的患兒NEC發生率及NEC需要手術率低于牛乳喂養患兒，每10例母乳喂養患兒可防止1例發生NEC(NNT=10)，每8例母乳喂養患兒可防止1例發生需要NEC手術或死亡(NNT=8)。②建議：當前的證據顯示，SGA首選乳品是母乳，尤其是胎齡<29 W的SGA以及伴有臍動脈舒張末期血流缺失或反流的SGA更應選擇母乳喂養。如果患兒腹部體格檢查是正常的，則應在24小時內開始喂養。沒有證據顯示，延遲喂養和緩慢加量喂養SGA更有益處，但對于胎齡<29 W的SGA以及伴有臍動脈舒張末期血流缺失或反流的SGA在生后最初10 d喂養應緩慢加量。需要更多的研究關注SGA的喂養。

6.3 接受吲哚美辛(消炎痛)或布洛芬治療患兒的喂養 ①循證依據：1項納入177例患有動脈導管未閉(PDA)、出生體重為401～1250 g、生后喂養量≤60 ml/(kg·d)、將要接受藥物治療(75%～80%使用吲哚美辛，20%～25%使用布洛芬)的VLBWI的RCT研究[32]，將患兒隨機分為給藥期間微量喂養組和未喂養組比較。結果顯示，微量喂養組隨后達到120 ml/(kg·d)喂養量的時間明顯縮短[分別為(10.3±6.6)d和(13.1 ± 7.8)d，P< 0.05](Ⅱb)。布洛芬不會引起腸系膜血流量的減少，比吲哚美辛更安全。1項納入33個RCT研究共2190例患PDA的早產低出生體重兒和早產VLBWI的meta分析[33]比較了布洛芬和吲哚美辛的療效。結果顯示，使用布洛芬和吲哚美辛治療PDF都有效，布洛芬組NCE的發生率低于吲哚美辛組(RR 0.64，95%CI 0.45～0.93)(Ⅰa)。②建議：治療動脈導管未閉(PDA)患兒國外靜脈給藥為主，國內口服給藥為主。如果PDA患兒已經開始微量喂養，則繼續喂養直至吲哚美辛療程結束；如果患兒禁食，就可用母乳微量喂養。目前的證據顯示，使用布洛芬比吲哚美辛更安全。

7 喂養耐受性

7.1 喂養耐受性的評估 ①循證依據：喂養不耐受常指患兒不能耐受腸內營養而出現的一系列癥狀和體征。目前對于早產兒喂養不耐受尚無統一定義。大多數定義基于過多的胃殘留量(gastric residual volume，GRV)。GRV并不是預示發生NEC的重要指標。在大多數情況下，早產兒喂養不耐受是胃腸功能不成熟的一個良性癥狀，但有時與NEC的前驅癥狀不易區分。1項納入99例ELBW的研究[34]顯示，體重<750 g的ELBW能夠耐受的GRV為2 ml，體重在750～999 g的ELBW能夠耐受的GRV為3 ml；GRV和綠色殘留物與14d時的腸內喂養容量無關(Ⅱb)。1項納入50例早產兒的前瞻性研究[35]顯示，喂養結果與GRV(ml/d)之間沒有相關性(Ⅱb)。另項納入61例(胎齡為24～32 W)VLBWI 的RCT研究[36]顯示，在3周齡時，接受GRV常規評估組和未評估組的喂養量、生長情況及腸外營養時間比較差異無統計學意義，未評估組VLBWI達到全腸內喂養的時間更快(Ⅱa)。研究顯示，綠色的胃殘留物可能與十二指腸胃反流有關(Ⅴ)[37]。綠色的胃殘留物與NEC的無關；如果出現血性殘留物，可能與NEC的發生有關。GRV 和血性殘留物兩者同時存在，是早期NEC的標志(Ⅱb，Ⅳ)[34，38]。腹圍不是評估喂養不耐受的可靠指標，在正常早產兒，喂養周期其腹圍可能有3.5 cm的變化，與末次排便時間有關 (Ⅳ)。②建議：不需要進行常規的胃殘余量檢查。僅在每次喂養量達到最小時，才進行胃殘余量檢查。每次最小喂養量的閾值：體重<500 g：2 ml；500～749 g：3 ml；750～1000 g：4 ml；>1000 g：5 ml。不需要進行常規腹圍檢查。綠色或黃色的殘余物對喂養耐受的評估沒有意義。嘔吐膽汁可能提示存在腸梗阻。血性的殘余物對評估喂養耐受是有意義的。過度干預早產兒喂養不耐受，可能導致營養不能達到最佳標準、達到全腸內喂養和住院的時間延長。

7.2 使用甘油灌腸促進喂養的耐受 ①循證依據：胎齡和患兒第1次排便時間的關系是：胎齡越小，第1次排便的時間越長。1項納入41例VLBWI的研究[39]顯示，14 d的喂養量與胎便最后1天的排出時間呈負相關，但與第1天排出胎便的時間沒有相關性(Ⅱb)。1項觀察性的研究[40]發現，在生后第1天給予甘油灌腸幫助排空胎便的VLBWI，實現全腸內喂養的時間較對照組更快(HR 2.9，95% CI 1.8～4.8)(Ⅱb)。隨后的1項RCT研究[41]顯示，每天用甘油給胎齡<32 W的患兒灌腸并沒有縮短實現全腸內喂養的時間(Ⅰb)。甘油灌腸還可能會引起直腸損傷。②建議：目前證據不支持每天用甘油灌腸來促進喂養耐受。

7.3 胃殘余物的處理 ①循證依據：研究[42]顯示，將5 ml/kg或50%的胃殘余量重新給患兒喂養是合理的。重新喂入部分消化的胃殘余物，可以補充部分胃酸和消化酶，從而有助于消化。另項研究[43]顯示，持續緩慢的喂養可以加快胃排空，減少胃殘余量，促進十二指腸更頻繁運動(Ⅱb)。1項比較VLBWI持續鼻飼與間斷喂養的Cochrane系統評價[44]顯示，兩組生長、實現全腸內喂養的時間和NEC發生率差異無統計學意義 (Ⅰa-)。目前，持續緩慢喂養的理論優勢是否能夠轉化為臨床益處仍不明確，但有嘗試的生理學基礎。研究發現，使用直徑越窄的注射器，在檢查胃殘余量時所用的拉力越小(Ⅳ)。因此，體積小的注射器是檢查胃殘余物的首選。1項RCT研究[45]顯示，喂養后俯臥位半小時比仰臥位胃殘余量更少。②建議：喂養時可以將上次喂養的胃殘余物(5 ml/kg或殘余量的50%)重新喂給患兒。如果再次發現胃殘余物，則當前的喂養量應減去胃殘余量。如果胃殘余量>5 ml/kg，或>上一次喂養量的50%，則重新喂入上一次喂養量50%的胃殘余物，并且不再給予當前的喂養。如果再次發現胃殘余物，可根據臨床情況考慮給予緩慢喂養。如果緩慢喂養后仍發現胃殘余物，則應考慮減少喂養量。使用積小的注射器檢查胃殘余物。喂養后可讓患兒俯臥位半小時。

8 胃食管反流

8.1 臨床診斷 ①循證依據：胃食管反流與循環、呼吸系統疾病之間的關系存在爭議。早期的研究使用PH探針或者多通道食管腔內阻抗探針檢測是否存在胃食管反流，但前種方法不能檢測非酸性反流，后種方法可能低估胃食管反流的發生。最佳的診斷方法是進行多通道食管腔內阻抗-PH監測(PH-MII)。1項納入71例早產兒(平均體重1319 g)多通道食管腔內阻抗-PH監測的研究[46]顯示，在所有循環、呼吸系統疾病中，僅有3%與胃食管反流有關(Ⅱb)。另項納入19例早產兒多通道食管腔內阻抗探針檢測的研究[47]發現，胃食管反流期與非反流期相比，20秒內呼吸暫停發生的頻率差異無統計學意義(Ⅱb)。意大利的研究[48，49]卻與以上結果相反，使用PH-MII監測胃食道反流與≥5秒的呼吸暫發生停有關(Ⅱb)。這些研究還發現，呼吸暫停與無酸性反流有關，而與有酸性反流無關。1項納入14例早產兒(胎齡26～35 W)的研究[50]顯示，持續食管PH和錄像監測沒有發現患兒在有胃食管反流時出現行為異常的體征(Ⅳ)。②建議：不能將呼吸暫停、氧飽和度下降、心動過緩或行為體征(如作嘔、咳嗽、弓背、激惹等)作為早產兒胃食管反流的征象。

8.2 胃食管反流喂養后的體位 ①循證依據：1項RCT研究[51]對22例有胃食管反流的早產兒進行4個不同體位24小時PH-MII監測，發現餐后早期左側臥位食管的酸性水平最低，餐后晚期俯臥位食管的酸性水平最低(Ⅱb)。②建議：有胃食管反流的患兒喂養后應置于左側臥位，半小時后調整為俯臥位，頭部抬高30°。在家中睡覺時可置于仰臥位。

8.3 治療胃食管反流的進食時間和常規喂養 ①循證依據：改變胃食管反流患兒的喂養持續時間及喂養后體位，比使用藥物治療更安全有效。1項交叉RCT研究[52]給30例早產兒每次喂養(21 ± 1.5)ml/kg配方奶，將每次喂養時間分為10分鐘以上及1小時以上兩組比較。結果顯示，兩組呼吸暫停、心動過緩發生頻率的差異無統計學意義(Ⅱb)。1項納入9個RCT或半隨機對照試驗共511例VLBWI的meta分析并沒有發現，給VLBWI持續鼻飼比間斷喂養更有益 (Ⅰa-)[44]。目前，持續緩慢喂養的臨床益處仍不明確。給予胃食管反流患兒緩慢腸內喂養的益處是有限的，不應給患兒用長時間的或持續的緩慢喂養。1個納入了9個研究共359例早產兒的系統評價[53]對比了經幽門管飼和胃管喂養。結果顯示，經幽門管飼并不能改善喂養不耐受及加快患兒生長發育，且易造成喂養中斷及胃腸功能紊亂，增加死亡的風險(Ⅰa)。但這項系統評價的證據對于胃食管反流患兒并不是直接適用的，因為研究中的RCT研究是將經幽門喂養作為初始的喂養策略，而不是作為治療胃食管反流的策略。1項納入72例VLBWI(存在呼吸暫停/心動過緩，懷疑為胃食管反流)的回顧性研究[54]顯示。經幽門喂養的這些患兒呼吸暫停/心動過緩的發生次數有減少(P= 0.02)(Ⅳ)。1項非隨機對照研究[55]顯示，支鏈淀粉增稠的配方奶喂養并不能降低早產兒呼吸暫停或胃食管反流所致呼吸暫停的發生(Ⅳ)。早產兒使用增稠劑存在安全爭議，以黃原膠、豆膠或果膠為主要配料的增稠劑都有引起NEC的報道(Ⅳ)[56]。②建議：如果強烈懷疑患兒有胃食管反流，在改變喂養后體位仍不能有改善時，可將每次喂養持續時間延長為30～90分鐘。應盡力縮短喂養持續時間。使用緩慢持續喂養或經幽門管飼是胃食管反流患兒喂養治療的最后方法，但應盡量避免使用。懷疑有胃食管反流的早產兒避免使用增稠劑。

8.4 胃食管反流的藥物治療 ①循證依據：1項比較13例懷疑胃食管反流的患兒使用多潘立酮與13例懷疑胃食管反流而不進行治療的研究[57]顯示，使用多潘立酮組采用24小時PH-MII監測胃食管反流的發生率高于不使用組(Ⅱb)。使用雷尼替丁將增加早產兒晚發型膿毒癥及NEC的發生率(Ⅳ，Ⅲb)[58，59]。1項VLBWI使用雷尼替丁(n = 91)與未使用(n = 183)比較的研究[60]顯示，雷尼替丁組膿毒癥的發生率是未使用組的5.5倍，NEC是未使用組的6.6倍，病死率也高于未使用組(Ⅱb)。胃食管反流不一定存在酸性反流，在早產兒中使用胃酸抑制劑常常伴隨較多的不良反應。因此，在胃食道反流早產兒中使用抑酸劑是不恰當的。②建議：不用多潘立酮、H2受體阻滯劑、質子泵抑制劑治療胃食管反流。

9 緩慢胃管注入或持續喂養期間如何防止養份的丟失

①循證依據：研究發現，在持續性胃管喂養強化母乳的過程中，平均丟失40%的脂肪，33%的鈣和20%的磷(Ⅱb)[61]。通過重力輸注，將分別引起6%、9%、7%的脂肪、鈣、磷丟失。使用輸液泵(輸注30 min)其丟失率間在以上兩者之間。脂肪附著在輸液管壁是造成丟失的主要原因。②建議：在注射器和機體之間盡可能使用短的導管進行管飼，以減少養分丟失。如果必須用胃管進行緩慢推注喂養，則應盡量減少喂養持續時間。

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Evidence-based basis and suggestion on the feeding of very low birth weight infants

FAN Juan，LI Mao-jun，WU Qing，CHEN Chang-hui

(Department of Pediatrics，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

CHENChang-hui

Adequate nutrition is essential for the growth and health of very low birth weight infants (VLBWI).The primary goal of feeding VLBWI is to reach the full enteral feeding in the shortest time，and at the same time，to maintain the optimal growth and nutrition and to avoid the adverse reactions of rapid feeding.Attaining this goal is very difficult，and it is also full of controversy.A working group on feeding guidelines for VLBW infants in McMaster University，Canada listed a number of important questions that had to be answered with respect to feeding VLBWI，and generated a comprehensive set of guidelines that can be used for reference by domestic pediatricians in clinical practice.

Very low birth weight infant；Feeding；Guidelines

陳昌輝，男，碩士，碩士生導師，主任醫師。中華醫學會臨床流行病學和循證醫學分會委員，中國醫師協會新生兒分會委員兼呼吸專業委員會委員。研究方向：新生兒臨床與研究工作。

R722.1

A

1672-6170(2016)02-0047-07

2015-12-12)