中美護理質量敏感性指標評價研究現狀

匡 玲，溫賢秀，唐 穎，謝彩霞，雷 花，徐佳寧

(1.遵義醫學院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072)

△通訊作者

中美護理質量敏感性指標評價研究現狀

匡 玲1，2，溫賢秀2△，唐 穎2，謝彩霞2，雷 花2，徐佳寧1

(1.遵義醫學院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072)

采用文獻回顧的方式，簡要闡述中美護理質量敏感指標建立的理論基礎和過程，通過重點比較護理質量敏感指標制定的內容和收集方法，為我國研究本土化、專業化的護理敏感指標提供借鑒與參考。

護理質量；敏感性指標；護理質量研究

護理質量安全是護理質量評價的核心內容，醫院將護理質量評價作為護理管理工作中的關鍵點，要求護理管理者高度重視護理質量安全，成立質控部門進行護理質量管理與監控[1]。護理質量敏感性指標是運用科學方法和數據反映護理質量安全的重要指標。為獲得科學客觀的護理質量評價體系標準，首先應制定出以科學、數據為基礎的護理敏感性指標。美國護理質量評價指標研究較早、較成熟，比較中美護理質量敏感性指標評價體系建立的差異對我國建立符合本土化、專業化的護理敏感指標有借鑒意義。

1 概念界定與篩選原則

1.1 護理質量敏感指標的定義根據美國醫療機構聯合評審委員會(The Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization，JCAHO) 對護理質量評價指標(nurse quality indicators)的定義，護理質量評價指標是對護理質量的數量化測定，是評價護理質量及其護理活動的工作。護理評價指標的篩選的基本立足點是具有高度護理特異性、實踐中的可采集性、被廣泛認可與護理質量的密切相關性[2]。護理質量敏感型指標(nurse sensitive quality indicators)是篩選原則、程序、評價標準，其結果能夠敏感地反映護理質量的水平，是護理質量評價指標的核心、關鍵內容。

1.2 護理質量敏感性指標的篩選原則 André的關鍵指標篩選的五大原則，即關鍵指標符合重要性、可操作性、敏感性、代表性、特異性。辛有清等[3]總結出科學性、可操作性、代表性、獨立性、全面性是醫療質量評價指標主要的選擇原則。隨著中國護理質量指標研究的深入，各級醫院紛紛開始運用科學方法開始制定本土化的護理質量敏感指標[4]。

2 歷史起源與理論基礎

2.1 美國護理質量評價指標的理論基礎 20世紀70年代，質量保證模型、Donabedian“結構-過程-結果”理論模型的產生和發展為護理質量管理提供了扎實的理論基礎和科學的工具[5]。90年代后期國外有學者將Evan和Stoddard的健康模式與Donabedian“結構-過程-結果”理論模型的質量模式結合起來作為護理質量評價模式，并將這一模式用于美國社區和家庭護理質量標準和評價體系的建立[6]。

2.2 中國護理質量評價指標的理論基礎 中國于1989年由衛生部頒發的《綜合醫院分級管理標準(試行草案)》中的護理標準是我國第一套全國性統一的護理質量評價標準，1990年總后衛生部下發的《軍隊醫院護理指令評價指標(試行)》，為我國國內較為成熟的地區護理質量標準[7，8]。1998年部分醫院開始應用IS09000標準進行護理質量管理的探討[9]。此后，我國大多采用Donabedian“結構-過程-結果”理論模型為理論依據開始對我國護理質量評價敏感指標的構建。

3 護理質量評價指標的研究進展

3.1 美國護理質量評價指標的研究進展 1994年美國護士協會(ANA)發起了患者安全和質量倡議活動，提出了護理敏感指標來評價護理服務質量，頒布了實施指南[10]。在此基礎上，ANA完善了各個專科護理質量評價指標的選擇，例如基于社區的非急診護理質量評價指標，其主要適用于慢性疾病、老年疾病等需要長期護理機構質量評價。1998年，美國建立了國家護理質量指標數據庫(NDNQI)，一方面為收集、監督、評價護理質量安全提供了大數據的統計學支持；另一方面幫助醫療機構了解自身護理質量管理存在的不足，避免不良事件和并發癥的發生，從根本上提高護理服務質量，保障患者利益。2003年，ANA組織成立了護理質量指標發展委員會，聯合加利福尼亞等7個護士協會和護理學院開展護理質量標準研究，該研究以Donabedian“結構-過程-結果”理論模型為理論框架，基于文獻回顧，頭腦風暴、專家會議、德爾菲(Delphi)專家函詢法技術選出21項指標，美國國家質量論壇通過科學篩選和預實驗驗證后，2005年簽署并發布了15項護理質量評價指標，供全國范圍內醫療機構使用[11]。

在ANA研究的基礎上，美國國際醫療衛生機構認證聯合會(JCI)以患者的安全為核心，制定了國際安全標準，越來越多的醫院將其作為護理質量敏感性指標并進行數據的監測和分析。美國護士質量中心(ANC)及美國骨架質量論壇(NQF)發展的護理質量評價指標包括移植、腎透析、重癥監護、腫瘤護理、圍手術期護理等專科指標。ANA建立了10項指標用于評價急癥護理質量[12]。Nakrem等[13]對不同國家關于療養院護理質量評價指標的研究進行了系統評價，最后確定了19項指標。總的來說，國外對于護理質量指標的評價更多的偏重于增加患者的各項評價指標。

3.2 中國護理評價指標的研究進展 從上世紀80年代起，我國進行了大量的護理質量管理敏感指標選定的工作，其中包含了大量的循證護理工作。2004年8月受衛生部委托，四川大學華西醫院牽頭進行了護理質量評價標準的研究，根據搜索到的大量文獻，提煉出相關的護理質量標準和評價標準，采用專家評議的方式總結出結果，制定出護理質量評價體系(2004版)[14]。2005年，衛生部制定了醫院評價指南，其中包含了“護理質量管理與持續改進”的內容，更多的體現了質量、安全，以及以患者為中心的理念，對科學合理評價護理質量具有促進意義[15]。2008年，衛生部印發了《醫院管理評價指南(2008版)》，對護理質量評價給出了明確的方向與要求，也進一步使得護理質量評價有了指導思想[16]。2010年衛生部辦公廳印發《2010年“優質護理服務示范工程”活動方案》，并在全國100多所醫院的多個科室進行試點，同時制定了相應的質量評價標準。隨著優質護理服務的深入，全國上下開始建立各臨床專科的護理指標，侯小妮等[17]開始探索綜合醫院護理質量評價體系建立的研究，主要采取德爾菲專家函詢法，結果顯示了各個要素具體的一、二和三級指標；張莉等[18]進行了建立社區護理質量評價核心標準的研究。近幾年來，我國部分護理質量控制中心或醫院開始探索適合我國本土化的護理質量評價敏感指標。田梅梅等[19，20]采用護理管理質量專家質性研究模式予以研討；閆洋洋等[21]運用德爾菲專家函詢法建立了血液透析護理環節質量評價指標體系，該體系包括5個一級指標，20個二級指標。

截止到2013年，國內現有的護理質量評價指標雖已初具規模[22]，但以定性評價護士的直接護理措施為主，對患者結果及整體評價較少，對護士本身的職業期望和滿意度關注不夠；指標顯得單一，無法體現護理質量的多維性，指標的量化標準和效度、實踐性、使用方法、實際操作意義等仍然需要進一步探討。

4 現有的護理質量敏感性指標研究現狀

4.1 美國護理質量敏感性指標的研究現狀 根據2013年Burston等[23]進行的護理敏感指標的系統評價，美國研究最多的護理質量敏感性指標為跌倒、壓瘡、發藥錯誤、肺炎、尿路感染、死亡率、患者滿意度、搶救失敗、血管通路感染、傷口感染等。此外還有文章提到疼痛評分、自護能力等指標。

4.2 中國護理質量敏感性指標的研究現狀 2011年衛計委頒發的《全國三級醫院優質護理服務檢查評價表》，其評價指標對護理質量敏感指標的建立具有一定的參考性，但未能動態、特異性反映護理工作在某一方面的質量改變。溫賢秀等[24]進行了綜合醫院基礎護理質量評價指標體系的構建，結構指標中4項為一級指標:基礎護理質量管理體制、人力資源、環境、物資；過程指標中一級指標6項:病情觀察、護理處置、健康教育、生活護理、安全、心理護理；結果指標中一級指標:滿意度；共40項二級指標，此研究實現在以“患者為中心”的整體護理模式下，立足于新時期患者需求的角度，在指標的選擇上全面融入了整體護理工作模式的要求。李智英等[25]參照廣東省的衛生政策與相關文件，閱讀相關文獻，建立的護理質量評價指標體系中制定出結構指標中的一級指標2項:護理管理制度與規范、人力資源管理；過程指標中的一級指標4項:患者獲得的直接護理時數、基礎護理質量、專科護理質量、患者安全質量；結果指標中的一級指標2項:患者滿意度、不良事件發生率；共30項二級指標，63項三級指標，還根據得分較高的前6項二級指標定為重點監測指標:分級護理落實率、護士專科技能合格率、患者身份識別準確率、患者高危風險評估與處理合格率、高危藥物使用及安全管理合格率。這些指標的確立，不僅落實了護理質量安全的檢查細節，也在一定程度上從患者和護士的角度來制定護理質量敏感指標。張華芳等[26]通過循證的方式篩選出護理質量評價敏感指標，并運用德爾菲專家函詢法來制定出護理質量評價的敏感指標，但該研究結果的運用需要進一步依托信息化的建立，收集指標的數據的可行度和可行性還需要進一步得到印證，敏感性指標的效度和信度還需要進一步分析。

綜上所述，以患者為中心是我國護理質量管理的宗旨。隨著管理觀念的改變，醫院也更加注重對護理人員本身的關心和內在需求的關注，控制成本和提高護患的滿意度也是制定護理質量評價不得不考慮的因素。因此建立適合本土化、專業化、科學化、規范化的護理質量評價標準是我國現在需要進一步完善和改進的重點，而這一切都離不開信息化收集數據[27，28]，以統計學數據來客觀衡量標準的進程[29]。護理質量評價體系的建立在我國需要經歷一個長期實踐和發展的過程，需要我國各級醫療護理機構根據自身情況和實踐過程制定出符合本土化，專業化，科學化的護理敏感指標，另一方面也需要在國家層面上制定具有指導性的護理質量敏感性指標。美國于1998建立了國家護理質量指標數據庫(NDNQI)，其中在網頁上注明了所需收集指標的數據名稱和計算公式，也通過該網絡收集數據進行分析管理。我國近幾年也開始護理質量評價指標信息化建設的探索與研究，將以新的思維模式對護理質量評價指標進行管理。提高時效溝通，把握護理質量管理的重點，促使護理服務質量的持續改進將是任重而道遠的工作。

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The comparison of nursing sensitive quality indicators between China and the US

KUANG Ling，WEN Xian-xiu，TANG Ying，XIE Cai-xia，LEI Hua，XU Jia-ning

R614

B

1672-6170(2016)02-0183-03

2015-10-21；

2015-10-30)