切口妊娠的超聲診斷進展

任泉霖，羅 紅

(四川大學華西第二醫院超聲科，四川 成都 610041)

△通訊作者

切口妊娠的超聲診斷進展

任泉霖，羅 紅△

(四川大學華西第二醫院超聲科，四川 成都 610041)

剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠(簡稱切口妊娠)是一種罕見的肌壁異位妊娠，隨著妊娠的進展，可造成子宮破裂、大出血的發生，危及患者生命。超聲檢查是早期診斷切口妊娠簡單有效的手段。本文旨在討論切口妊娠的超聲診斷價值及進展。

切口妊娠；超聲

剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)，簡稱切口妊娠，見于生育年齡、有剖宮產史的婦女，是一種罕見的肌壁異位妊娠，發生率約1/1800～1/2216[1～3]。它是剖宮產后遠期潛在的一種并發癥，是一種醫源性疾病，嚴重時可危及患者生命；同時它是一種進展性疾病，早期準確的診斷可有效控制預后，減少出血、子宮破裂及危及孕婦生命的風險[4， 5]。超聲檢查是早期診斷切口妊娠的有效手段[6]。

1 病因及發病機制

目前對于切口妊娠的病因還沒有統一定論。一些學者認為和剖宮產后子宮切口愈合不良以及多次宮腔操作損傷子宮內膜有關，國外文獻部分報道認為還與剖宮產時單層無反轉連續縫合技術有關，此類縫合術較雙層縫合更容易引起切口的愈合不良[7， 8]。

2 切口妊娠臨床表現

切口妊娠是指孕囊、絨毛或胎盤著床于剖宮產子宮切口處，隨著妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連、植入或穿透子宮，嚴重者造成子宮破裂。臨床特征:①1次或多次剖腹產史；②可有停經史，可伴有不規則的陰道出血；③尿或血HCG陽性；④可伴有腹痛或者無明顯腹痛表現。這些臨床特征無明顯特異性，臨床醫生需進一步行彩色多普勒超聲檢查排除此病，忌盲目清宮或繼續妊娠導致子宮破裂及大出血的發生[9， 10]。

3 切口妊娠的分型及超聲診斷進展

3.1 切口妊娠的分型及超聲診斷標準 Ash等[11]依據子宮切口處孕囊種植的深淺，將切口妊娠分為內生型和外生型。內生型是指孕囊種植與瘢痕宮腔面，其向宮腔方向生長。外生型是指孕囊種植于瘢痕處肌層，孕囊向子宮漿膜層、膀胱或腹腔方向生長。彩色多普勒超聲檢查是診斷切口妊娠且判斷分型的有效的診斷手段，陰道彩色多普勒超聲敏感性達到84.6%，甚至更高。陰道彩色多普勒超聲檢查可全面觀察切口妊娠位置、大小、子宮肌層厚度，以及與膀胱的關系及盆腔的整體情況[6， 12]。

切口妊娠的超聲診斷標準[13～15]:①宮腔及宮頸管內未見妊娠囊，或僅見部分妊娠囊；②子宮峽部前壁可見完整或部分妊娠物，可表現為孕囊或混合回聲包塊；③妊娠物和膀胱間的正常肌層組織部分或完全缺損，可浸入膀胱壁或向腹腔內生長；④切口妊娠的妊娠物血流灌注較好，而流產后到峽部的妊娠物血流灌注缺失，通過彩色多普勒超聲檢查可有效了解血流的情況。⑤孕囊滑動征陰性:陰道探頭在宮頸內口水平輕壓時，孕囊不發生移動，但動作必須輕柔，以免引起出血或子宮破裂風險。

3.2 超聲圖像的分型 根據超聲圖像特點分為三型:①完全性切口處孕囊型:宮腔中上段未見孕囊，孕囊位于切口處，切口處肌層變薄，孕囊向子宮漿膜層或膀胱方向生長，滋養血流主要來自切口肌層。②部分位于宮腔的孕囊型:孕囊下緣部分位于切口處，孕囊大部分向宮腔內生長，滋養血流可部分來自切口處肌層，此型有時可誤診為正常宮內孕，超聲檢查時需反復確認孕囊與切口的關系，以及觀察切口處肌層的厚度。③混合回聲型:以上兩種型由于清宮、自然流產或治療后等原因可形成混合回聲型，其團塊完全位于子宮下段靠切口處或部分位于切口處，團塊與子宮前壁肌層分界不清或突向漿膜或膀胱層，切口處肌層菲薄，團塊周邊可見點、線狀血流信號或靠近前壁肌層的豐富血流信號。所以有剖宮產的婦女，在再次妊娠的早期，應該充分排除切口妊娠的可能，避免繼續妊娠所帶來的子宮破裂的風險或盲目的人流清宮造成的大出血，延誤最佳的治療時機。

通過以上幾點，要注意超聲掃查的重點是明確孕囊與宮腔及切口瘢痕處的關系，另外注意觀察妊娠物的位置、大小及妊娠物外緣肌層的厚度及和膀胱關系，血流灌注情況等。除了常規的超聲掃查外，還可行超聲造影檢查進一步明確該病。

3.3 超聲造影在切口妊娠的應用 超聲造影是一種新型的無創的血流灌注成像方法，通過超聲造影，能夠準確分辨妊娠物著床的位置，以及妊娠物在切口瘢痕面的血流灌注情況，能夠有效區分切口妊娠和難免流產。孕囊型切口妊娠首先在切口瘢痕處出現早于子宮肌層的增強，逐漸形成典型的“面包圈樣”增強。另外超聲造影能夠勾勒出子宮肌層及漿膜層的形態，判斷其連續性以及妊娠物穿透子宮肌層的程度[16]。超聲造影是普通彩色多普勒超聲檢查的一種有效的補充診斷手段。

4 切口妊娠超聲的鑒別診斷

①宮頸妊娠:宮頸內口閉合，宮頸不同程度的膨大，子宮可見上小下大的葫蘆狀，宮頸管內可見孕囊或團塊型的妊娠物，子宮峽部肌層連續；②子宮峽部妊娠:患者可以沒有剖腹產史，孕囊著床于子宮峽部包括側壁或后壁妊娠。孕囊向宮腔生長，峽部肌層連續；③難免流產:陰道出血伴腹痛，孕囊可在宮腔內，也可見下移至宮頸管內，可與宮腔組織相連，孕囊形態可有變形，周圍血流信號不豐富。宮頸內口多開張，子宮峽部肌層連續，無膨大；④滋養細胞疾病:與混合回聲的切口妊娠注意區別，宮腔內查見蜂窩狀或落雪狀的不均質回聲，部分型葡萄胎可見孕囊；無峽部的擴張，前壁峽部肌層連續，血HCG水平異常增高[17， 18]。

5 超聲檢查在切口妊娠治療的臨床價值

由于剖宮產在全世界范圍內日益盛行，切口妊娠的發生率也呈現上升趨勢，臨床上包括的治療方法包括:期待療法，藥物治療，子宮動脈栓塞術及手術方式等，以上方法可單獨使用，也可交叉聯合運用，但對于切口妊娠的各種報道中并沒有統一標準的治療方式[13]。文獻報道超聲診斷外生型的切口妊娠且肌層較薄時，可行子宮栓塞術后再手術治療能夠有效減少術中出血，對于內生型切口妊娠且肌層相對較厚時可直接行超聲監測下清宮術[19， 20]。總之臨床醫生應該根據患者的年齡、HCG濃度，是否有生育要求以及超聲的分級和對妊娠物大小、肌層厚度及血流情況綜合考慮，制定比較個性化的治療方案。

超聲檢查是診斷切口妊娠的有效手段，具有直觀、簡單、可重復性，并且在切口妊娠的治療方案的選擇上起著不可替代的重要作用。

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The progress of the ultrasonic evaluation of cesarean scar pregnancy and research progress

REN Quan-lin， LUO Hong

R445.1

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1672-6170(2016)04-0200-02

2016-04-19；

2016-05-04)