復方苦參注射液聯合同期放化療治療局部晚期鼻咽癌的療效及其對患者免疫功能的影響

金迎迎，包興，馬秀龍，任宏濤，李毅，李芳，李步容，張彤，韓耀風，王中衛

(1.西安交通大學第二附屬醫院腫瘤科，陜西西安710004；2.西安交通大學第二附屬醫院檢驗科，陜西西安710004；3.廈門大學公共衛生學院，福建廈門361102)

復方苦參注射液聯合同期放化療治療局部晚期鼻咽癌的療效及其對患者免疫功能的影響

金迎迎1，包興1，馬秀龍1，任宏濤1，李毅1，李芳1，李步容2，張彤2，韓耀風3，王中衛1

(1.西安交通大學第二附屬醫院腫瘤科，陜西西安710004；2.西安交通大學第二附屬醫院檢驗科，陜西西安710004；3.廈門大學公共衛生學院，福建廈門361102)

目的觀察復方苦參注射液聯合同期放化療治療局部晚期鼻咽癌的療效及其對患者免疫功能的影響。方法將2012年6月至2015年6月在西安交通大學第二附屬醫院腫瘤科門診診治的82例局部晚期鼻咽癌患者按照隨機數法分為觀察組42例和對照組40例，對照組采用順鉑3周化療方案聯合同期調強放射治療(IMRT)，觀察組在對照組治療的基礎上加用復方苦參注射液20 mL靜脈滴注，1次/d，連續14 d，停藥7 d為一個周期，連續治療3個周期。治療前1 d及結束后1周觀察并比較兩組患者各項細胞免疫指標(CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+)的變化情況；兩組患者治療過程中骨髓抑制最高等級反應程度；治療結束后3個月時兩組治療的近期效果。結果所有的患者均完成放療計劃。觀察組患者治療后的CD4+水平較治療前升高[(42.93±10.78)%vs(36.00±10.21)%]，CD8+降低[(24.42±9.79)%vs(29.73±8.25)%)，CD4+/CD8+比值升高(2.10±1.32 vs 1.38±0.83)，觀察組治療后的細胞免疫功能水平優于其治療前水平，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者治療后的CD4+、CD4+/CD8+增加量高于對照組[(6.65±1.34)%vs(-5.09±1.38)%、(0.56±0.15)vs(-0.57±0.16)]，CD8+降低量高于對照組(-3.86±1.51)%vs(7.03± 1.54)%，觀察組治療結束后細胞免疫功能水平優于對照組治療后水平，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組骨髓抑制程度低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者的近期療效比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論復方苦參注射液雖未能提高局部晚期鼻咽癌同期放化療近期療效，但能有效激活患者的細胞免疫功能，減輕局部晚期鼻咽癌同期放化療對骨髓的損傷，值得臨床推廣應用。

復方苦參注射液；鼻咽癌；同期放化療；細胞免疫狀態；骨髓抑制；近期療效

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是頭頸部常見的惡性腫瘤，免疫功能低下是導致NPC發生與發展的重要原因，同期放化療是NPC的標準治療模式，可更大程度地改善局部控制率和生存率，但增加了急性毒性反應，對患者的免疫功能造成一定的打擊，可影響患者獲得最大的治療效果。腫瘤的治療目的是盡可能不影響患者生存質量的前提下最大限度地增加療效，因此，臨床上探討減輕同期放化療患者毒性反應，改善患者免疫功能，從而提高療效的方法顯得尤為重要。有研究顯示中藥在減輕同期放化療副反應，提高患者生存率方面有一定療效。2012年6月至2015年6月，筆者應用復方苦參注射液聯合同期放化療治療局部晚期鼻咽癌患者，并評估了患者細胞免疫狀態變化及骨髓不良反應情況和近期療效，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本科門診診治的局部晚期鼻咽癌患者82例，按隨機數法分為觀察組42例和對照組40例，治療前簽署治療知情同意書。觀察組患者男性27例，女性15例；年齡19～64歲，中位年齡50.6歲；臨床分期：Ⅲ期31例，Ⅳa期11例。對照組患者男性25例，女性15例；年齡14～69歲，中位年齡47.8歲；臨床分期：Ⅲ期33例，Ⅳa期7例。兩組患者的性別、年齡、臨床分期等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準(1)納入標準：所有患者均經組織活檢，組織病理診斷為鼻咽癌；根據中國鼻咽癌2008年分期標準，臨床分期為：Ⅲ期～Ⅳa期；KPS評分＞70分；放療前常規口腔檢查，清潔口腔，治療齲齒及口腔黏膜炎癥。(2)排除標準：其他部位惡性腫瘤病史，不包括可治愈的非黑色素性皮膚癌；孕婦和哺乳期患者，有生育能力但拒絕避孕者；對鉑類藥物過敏者；有嚴重心、肝、腎、血液、神經系統的疾病，免疫系統疾病和嚴重糖尿病等內分泌疾病者；療前接受過抗癌藥物治療(包括抗癌中藥)及放化療的患者；器官移植史的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 放療方案兩組均采用IMRT，5次/周。放療劑量：GTVnx 73.92 Gy/2.24 Gy/33f，GTVrpn 73.92 Gy/2.24 Gy/33f，GTVnd 69.96 Gy/2.12 Gy/33f，高危淋巴結引流區CTV1 60.06 Gy/1.82 Gy/33f，低危淋巴結引流區CTV2 50.96 Gy/1.82 Gy/28f。

1.3.2 同期化療方案兩組均采用順鉑100 mg/m2，在放療開始第1、22、43天開始靜滴，分3～4 d滴完，并予止吐等對癥處理。

1.3.3 輔助治療方案觀察組采用復方苦參注射液(商品名：巖舒，生產廠家：山西振東制藥股份有限公司，國藥準字Z14021231)20 mL加入250 mL質量分數為0.9%生理鹽水中，自放療第1天開始靜脈點滴，1次/d，連續14 d，然后停藥7 d為一個周期，至下一周期化療第1天再次開始靜脈點滴，循環周期同前，連續治療3個周期。對照組不用復方苦參注射液，余治療方法同觀察組。

1.4 觀察指標

1.4.1 治療前后細胞免疫功能的變化免疫功能檢測指標為外周血T細胞亞群檢測[1]，用流式細胞儀檢測T細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)百分率，分別記錄兩組患者治療前1天及治療結束后1周的細胞免疫血液學檢查結果，并比較兩組治療前后的免疫狀態。

1.4.2 骨髓損傷等級的評定根據RTOG急性放射損傷分級標準[2]，骨髓無損傷記錄為0級；Ⅰ度骨髓抑制記錄為1級；Ⅱ度骨髓抑制記錄為2級；Ⅲ度骨髓抑制記錄為3級；Ⅳ度骨髓抑制記錄為4級。治療全程中每周觀察并記錄血常規結果，治療結束時找出每位患者治療過程中骨髓抑制最高等級反應程度予以記錄比較。

1.4.3 近期療效觀察兩組患者近期療效，治療結束3個月后復查，根據MRI、CT及鼻咽鏡檢查結果，參考WHO實體瘤療效評價標準[3]做出判定，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(SD)、進展(PD)，CR+ PR為有效。

1.5 統計學方法應用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，觀察組免疫水平治療前后的比較采用配對t檢驗，觀察組與對照組免疫水平變化量的比較采用協方差分析，其中的協變量為治療前的免疫水平；等級資料的比較采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗；免疫水平變化量與骨髓抑制等級間的相關采用Spearman等級相關分析；計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的細胞免疫功能比較觀察組患者治療后CD4+、CD4+/CD8+值提高，而CD8+值降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)；對照組治療后CD4+、CD4+/CD8+水平較治療前降低，而CD8+有所增加，差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組CD3+與治療前相比差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。采用協方差分析的方法控制兩組治療前免疫水平相同后，觀察組CD4+、CD4+/CD8+增加量高于對照組，CD8+降低量高于對照組，差異均有統計學意義(FCD4+=37.33，PCD4+＜0.01；FCD4+/CD8+=26.33，PCD4+/CD8+＜0.01；FCD8+=24.86，PCD8+＜0.01)；觀察組CD3+增加量與對照組差異無統計學意義(FCD3+=0.492，PCD3+=0.485)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的細胞免疫功能比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的細胞免疫功能比較(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.01。

組別項目治療前治療后t值P值觀察組(n=42)對照組(n=40) CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+67.54±9.76 36.00±10.21 29.73±8.25 1.38±0.83 70.27±9.67 36.97±11.21 25.84±8.49 1.76±1.46 70.47±10.33 42.93±10.78 24.42±9.79a2.10±1.32 70.13±7.87 31.58±8.30 34.40±9.73 1.02±0.45 -1.624 -3.866 2.871 -3.296 0.1 3.494 -4.929 3.306 0.112 0.000 4 0.006 0.002 0.921 0.001＜0.000 1 0.002

2.2 兩組患者的骨髓抑制級別比較治療期間觀察組骨髓抑制程度低于對照組，差異有統計學意義(W=1533.5，P=0.04＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的骨髓抑制級別比較(例)

2.3 免疫功能變化量與骨髓抑制等級間的相關性兩組患者的Spearman等級相關結果均顯示，CD4+、CD4+/CD8+值增加量越多，骨髓抑制的級別就越低；而CD8+值降低量越多，骨髓抑制的級別就越低(P＜0.05)；兩組CD3+值的變化量與骨髓抑制級別無相關性(P＞0.05)，見表3。

表3 免疫功能變化量與骨髓抑制等級間的Spearman等級相關系數(rs)

2.4 兩組患者的近期療效比較兩組治療的有效率均為100.0%，近期療效分布差異無統計學意義(χ2=1.498，P=0.221)，見表4。

表4 兩組患者近期療效比較(例)

3 討論

以順鉑為基礎的同期放化療是目前局部晚期鼻咽癌的標準治療，可減少局部復發率和遠處轉移率，并提高總的生存率及無進展生存率[4]。但同期放化療可損傷患者免疫功能，影響患者獲得最大療效，因此，探討在目前標準治療基礎上既能進一步提高腫瘤控制率從而最大程度增加療效，又能改善患者免疫功能及生存質量的方法，成為臨床醫師急待解決的問題。筆者進行針對復方苦參注射液治療局部晚期鼻咽癌同期放化療所致急性口腔黏膜損傷的研究，結果表明該藥防治局部晚期鼻咽癌同期放化療所致口腔黏膜損傷具有較好療效，可提高治療期間患者的生活質量[5]。隨著進一步深入研究，發現該藥可改善患者的細胞免疫功能，減低患者骨髓損傷程度。

惡性腫瘤是一種免疫系統與微環境失調性疾病，研究顯示惡性腫瘤患者普遍存在著免疫系統缺陷，并且影響著腫瘤的發生、發展[6]。因此，改善其免疫功能在現代腫瘤治療中具有舉足輕重的意義。腫瘤免疫包括體液免疫和細胞免疫，細胞免疫功能與腫瘤的發生、發展及預后密切相關。而T細胞免疫負責機體防御及穩態維持，調控T細胞代謝有利于改善腫瘤治療的效果[7]。研究表明化療藥物可明顯抑制患者細胞免疫功能[8]。而放射治療殺滅腫瘤細胞的同時也不可避免地損傷了機體免疫細胞，導致機體免疫功能進一步下降。放射治療時，射線使T淋巴細胞亞群發生變化，不同性質的射線都能對細胞免疫功能產生影響[9]。廖湘暉等[10]報道：鼻咽癌患者放療后較放療前細胞免疫功能明顯降低。因此，同期放化療治療鼻咽癌，兩種治療方法對機體的免疫抑制至少起到疊加作用，治療期間有必要采取改善患者免疫功能的措施。由于T細胞亞群在細胞免疫反應中起主導作用，通過監測鼻咽癌患者外周血T淋巴細胞亞群的變化對疾病診斷、藥物治療以及預后判斷具有重要的指導意義[11]。CD3+是成熟T淋巴細胞的總和，抗腫瘤免疫作用主要由CD4+、CD8+T細胞完成[12]，CD4+細胞對免疫功能的發揮具有正向調控作用，CD4+細胞減少可使腫瘤細胞發生免疫逃逸；CD8+細胞在免疫反應中起負向調控作用，CD8+細胞升高可引起細胞免疫損害。在腫瘤形成發展過程中，會產生或分泌可溶性免疫抑制因子，誘導CD8+的產生，同時阻止CD4+的形成和成熟，從而導致CD4+/CD8+比值下降[13]。CD4+/CD8+作為免疫學指標，其檢測值更能直接反映機體的免疫能力[14]。

本研究結果顯示對照組CD4+、CD4+/CD8+水平較療前降低，CD8+與療前相比有所增加(P＜0.05)，說明對照組的細胞免疫功能在治療后低于治療前，表明同期放化療有降低局部晚期鼻咽癌患者細胞免疫功能的作用；觀察組治療后CD4+、CD4+/CD8+提高，CD8+降低(P＜0.05)，說明觀察組治療后患者細胞免疫水平得到改善，進一步分析表明觀察組CD4+、CD4+/ CD8+增加量高于對照組，觀察組CD8+降低量高于對照組(P＜0.05)，表明觀察組治療后患者細胞免疫水平高于對照組治療后水平。由于CD4+/CD8+值直接反映了患者細胞免疫狀態，本研究中觀察組治療后患者CD4+/CD8+明顯提高，進一步表明復方苦參在提高局部晚期鼻咽癌同期放化療患者的細胞免疫功能方面有明顯療效。

治療期間觀察組骨髓抑制程度低于對照組(P＜0.05)，表明復方苦參可改善局部晚期鼻咽癌同期放化療患者的骨髓功能。兩組治療后CD4+、CD4+/CD8+及CD8+值的變化量與骨髓抑制級別具有相關性(P＜0.05)：CD4+、CD4+/CD8+值增加量越多，骨髓抑制的級別就越低；CD8+值降低量越多，骨髓抑制的級別就越低。因此，患者免疫功能增加有助于降低骨髓抑制的級別。

本研究中兩組的近期有效率均達100%，差異無統計學意義(P＞0.05)。因此，復方苦參未能改善順鉑同期放化療治療局部晚期鼻咽癌患者的近期療效。由于鼻咽癌是以放療為首要治療手段的腫瘤，放療療效確定，順鉑為基礎的同期放化療是目前局部晚期鼻咽癌的標準治療，可使近期有效率達到100%。復方苦參作為輔助治療藥物對局部晚期鼻咽癌治療近期有效率的影響有限，由于本研究觀察時間較短，對長期療效影響尚無結論，需要進一步觀察獲得兩組患者長期生存數據。

復方苦參注射液是從中藥苦參、白土苓中提取精制而成的中藥制劑，主要成分為苦參堿、氧化苦參堿、槐果堿、黃酮、皂甙等，經動物實驗及臨床研究證實該藥具有抑制腫瘤細胞擴散[15]，苦參類生物堿具有較強的抗腫瘤活性，可誘導腫瘤細胞向正常細胞分化，具有促凋亡作用，可顯著提高細胞免疫功能，是良好的免疫調節劑[16]。近年來已有多個研究顯示該藥對多種腫瘤細胞株具有抑制細胞增殖、誘導細胞凋亡、抑制腫瘤細胞血管生成以及增強機體免疫系統功能等作用[17]，但關于其具體作用機制研究不多。研究顯示黃酮類成分也具有一定的抗腫瘤作用，具有對人肝癌HepG2細胞、人白血病HL-60細胞的抑制細胞分化并促進其凋亡作用[15]。復方苦參注射液可以抑制胃癌細胞SGC-7901細胞增殖，并呈劑量和時間依賴性；不同濃度復方苦參注射液作用于SGC-7901細胞24 h后，隨著藥物濃度的增高，細胞中VEGF、CXCR4在mRNA及蛋白表達水平逐漸降低[18]。復方苦參可通過增加P16的蛋白表達，下調cyclin E的蛋白表達，影響腫瘤細胞周期及凋亡，抑制腫瘤侵襲轉移，抑制腫瘤血管生成，達到抗腫瘤作用[19]。因此，臨床上復方苦參注射液聯合同期放化療治療局部晚期鼻咽癌時，該藥與放化療有協同抗腫瘤作用，且可改善患者的免疫功能。由于T細胞功能的發揮受體內各種環境因素的影響，宿主代謝狀態與細胞代謝狀態對特定器官與組織，以及對不同免疫細胞的分化發育及功能皆有非常重要的調節作用[20]，推測該藥可能通過改善局部晚期鼻咽癌患者組織細胞代謝狀態影響患者的細胞免疫功能。另一方面，由于復方苦參的特有活性成分使其具有抗炎、抗菌、抑菌、鎮痛等藥效，可有效減輕同期放化療過程中急性期口腔黏膜炎的損傷程度及疼痛癥狀，并能減少患者治療過程中體質量的減輕，從而提高治療期間患者的生活質量[5]，理論上有助于改善患者的免疫狀態，本研究也顯示該藥在改善局部晚期鼻咽癌同期放化療患者的免疫功能方面有一定作用，并且對治療不良反應的骨髓抑制級別方面也有一定改善作用，但其對機體的具體作用機制尚不清楚，應進一步開展該藥對機體作用機制及其生物學效應的研究，以期為臨床上增加鼻咽癌的治療效果從中醫中藥的方向提供新的思路。

隨著祖國醫藥在腫瘤治療中得到日益廣泛的關注，復方苦參注射液在腫瘤治療中的研究將更為廣泛地開展。由于特有的活性成分使其具有抗腫瘤及提高細胞免疫功能等藥效，從而改善局部晚期鼻咽癌同期放化療患者的細胞免疫功能，理論上有助于提高患者長期生存率，這需要進一步臨床研究證實。綜上可知，復方苦參注射液聯合局部晚期鼻咽癌同期放化療可有效激活患者的細胞免疫功能，改善骨髓功能，值得臨床深入研究和推廣應用。

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Clinical efficacy of compound sophorae flavescentis injection combined with synchronous chemotherapy and radiotherapy on patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma and its influence on immune function.

JIN Ying-ying1,BAO Xing1,MA Xiu-long1,REN Hong-tao1,LI Yi1,LI Fang1,LI Bu-rong2,ZHANG Tong2,HAN Yao-feng3,WANG Zhong-wei1.1.Department of Oncology,the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University, Xi'an 710004,Shaanxi,CHINA;2.Department of Laboratory,the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University, Xi'an 710004,Shaanxi,CHINA;3.School of Public Health,Xiamen University,Xiamen 361102,Fujian,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of compound sophorae flavescentis injection combined with synchronous chemotherapy and radiotherapy on patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma and its in-fluence on immune function.MethodsA total of 82 patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma,who admitted to outpatient of the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University from June 2012 to June 2015,were selected and randomly divided into the treatment group(n=42)and the control group(n=40)according to the random number table method.Chemotherapy of cisplatin combined with intensity modulated radiation therapy(IMRT)was given every three weeks for the two groups,and the treatment group was treated with compound sophorae injection(20 mL,intravenous infusion,one time/one day for 14 days and withdrawal 7 days as one cycle,continuous treatment for 3 cycles) additionally.Then the various cellular immune parameters(including the levels of CD3+,CD4+,CD8+T cells,ratio of CD4+/CD8+)of the two groups one day before therapy and one week after therapy were observed and compared,and the degree of bone marrow depression and short-term(3 months)effect were also compared.ResultsThese therapies were all finished in the patients of the two groups.The level of CD4+in the treatment group patients was significantly increased with(42.93±10.78)%vs(36.00±10.21)%,and the level of CD8+was significantly decreased with(24.42±9.79)% vs(29.73±8.25)%.The ratio of CD4+/CD8+was significantly increased with(2.10±1.32)vs(1.38±0.83),so the level of cellular immune function after treatment in the treatment group was superior to that before treatment,the differences were statistically significant(all P＜0.05).The increment of CD4+value and CD4+/CD8+ratio in the treatment group patients were higher than those in the control group,(6.65±1.34)%vs(-5.09±1.38)%,(0.56±0.15)vs(-0.57±0.16),and the reduction of CD8+value in the treatment group was significantly higher than those of the control group,(-3.86±1.51)% vs(7.03±1.54)%.The cellular immune function of the treatment group after the treatment was superior to the control group after treatment,and the difference was statistically significant(all P＜0.05).The degree of bone marrow depression of the treatment group was significantly lower than that of the control group(P＜0.05).There was no significant difference between the two groups in the short-term efficacy(P＞0.05).ConclusionAlthough the compound sophorae flavescentis injection cannot improve the short-term curative effect of synchronous chemotherapy and radiotherapy in the treatment of locally advanced nasopharyngeal carcinoma,it can effectively activate the cellular immune function and alleviate the damage to the bone marrow in synchronous chemotherapy and radiotherapy in the treatment of locally advanced nasopharyngeal carcinoma,which is worthy of clinical application.

Compound Sophorae flavescentis injection;Nasopharyngeal carcinoma;Synchronous chemotherapy and radiotherapy;Cellular immune function;Bone marrow depression;Short-term effect

R739.63

A

1003—6350（2016）21—3474—05

2016-06-01)

王中衛。E-mail：wangzhongwei601@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.011