經皮肝膽道造瘺硬性膽道鏡一步法碎石取石與傳統腹腔鏡治療肝內膽管結石療效比較

張建，李曉輝，盧智略，劉特彬，王錦祥，陳洽銘，王超

(普寧市人民醫院普通外科，廣東普寧515300)

經皮肝膽道造瘺硬性膽道鏡一步法碎石取石與傳統腹腔鏡治療肝內膽管結石療效比較

張建，李曉輝，盧智略，劉特彬，王錦祥，陳洽銘，王超

(普寧市人民醫院普通外科，廣東普寧515300)

目的比較經皮肝膽道造瘺硬性膽道鏡一步法碎石取石術(PTCSL)和傳統腹腔鏡取石術治療肝內膽管結石的有效性和安全性。方法將2012年1月至2014年6月于我院普通外科接受治療的206例肝內膽管結石患者納入研究，將患者按隨機數表法分為觀察組和對照組，每組103例，觀察組接受PTCSL手術，對照組采用傳統腹腔鏡取石術，比較兩組患者的手術持續時間、出血量、住院時間、術后排氣時間以及術后各種并發癥的發生情況。結果觀察組患者的取石手術時間為(124.45±23.46)min，與對照組的(148.76±33.79)min比較時間明顯較短，差異具有統計學意義(P=0.034)；觀察組患者的住院時間為(7.51±2.76)d，明顯短于對照組的(12.13±3.64)d，差異具有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的術后排氣時間和出血量分別為(47.27±14.46)h和(178.22±26.4)mL，明顯短于或少于對照組的(90.18±27.73)h和(310.15±34.45)mL，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者取石過程中轉開腹者13例，對照組9例，觀察組患者術后出現并發癥5例，對照組7例，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論經皮肝膽道造瘺硬性膽道鏡一步法碎石取石術與傳統腹腔鏡取石法相比安全有效，值得進一步研究和推廣。

微創；硬質膽道鏡；腹腔鏡；膽管結石；療效

我國是肝膽管結石高發病率的國家，據流行病學研究顯示，肝膽管結石可占整個膽石癥的30%，且發病率有上升趨勢[1]。肝膽管結石尤其是肝內結石以其病情復雜、并發癥多、復發率高的特定被普遍認為是治療難題[2]。目前國內外多數學者認為根治療法，即經腹腔鏡肝臟切除是治療肝膽管結石最有效、最徹底的方法，但由于肝膽管結石分布的復雜性和廣泛性、多次手術后再復發等問題，增加了手術難度和患者的痛苦[3]。近年來，經皮肝膽道造瘺硬性膽道鏡一步法碎石取石(PTCSL)治療復雜性肝膽道結石法應用逐漸廣泛，但是與腹腔鏡取石方法相比，其安全性和有效性尚有爭議[4]。本研究擬對PTCSL術和傳統腹腔鏡取石的有效性和安全性做出評估，以期對臨床工作起到指導作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2012年1月至2014年6月于我院普通外科接受治療且符合以下納入和排除標準的216例肝內膽管結石患者納入研究。其中由于嚴重心肺功能障礙難以接受手術者3例，凝血因子缺乏致出血傾向明顯者2例，轉院治療5例，實際共納入206例。按照隨機數表法將患者分為對照組和觀察組，每組103例。對照組接受傳統腹腔鏡取石，觀察組經皮肝膽道造瘺硬性膽道鏡取石，兩組患者的基本情況見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(例)

1.2 納入與排除標準納入標準：(1)經B超、CT或磁共振胰膽管造影等方法，確診罹患肝內膽管結石者；(2)結石導致膽總管直徑≥1 cm；(3)向患者詳細交代手術風險、權利和義務后簽署知情同意書；(4)隨訪至少1年。排除標準：(1)伴發心肺功能障礙、出血傾向明顯患者；(2)伴發急性梗阻性化膿性膽道感染(AOSC)、急性胰腺炎；(3)基礎情況較差、難以耐受手術患者以及拒絕接受手術或簽署知情同意書者[5]。

1.3 手術方法對照組行傳統腹腔鏡取石術，對患者采取全身麻醉，麻醉滿意后患者取四孔法建立二氧化碳(CO2)氣腹，充分探查腹腔內有無粘連。仔細分離膽囊管、膽總管和肝總管以充分顯露“Calot”三角，牽拉膽囊以顯露膽總管十二指腸上段，以1.0～1.5 cm的手術切口將膽總管縱行切開。若探及膽總管附近存在松動結石，則以擠壓、沖洗或取石鉗取石的方法將松動結石取出。繼之以膽道鏡自Trocar穿入，細致探查肝內膽段，若發現難取性結石則采取碎石手段后將碎石取出[6]。觀察組接受PTCSL技術治療，在全麻下經超聲引導選擇前外側入路穿刺左側肝內膽管或右側肋間入路穿刺右側肝內膽管，成功將穿刺針刺入膽管內后待有膽汁引流后置導絲，用8-16F系列擴張器沿導絲經皮入肝逐漸擴大經皮肝膽管竇道，用14或16 F大小的鞘管套在擴張器上送達膽道，將鞘套一端放置在肝膽管內，形成肝膽管與外界相通[7-8]；硬質膽道鏡經鞘管插入目標膽管，另一端接生理鹽水，找到結石后用氣壓彈道碎石機或液電碎石機碎石，用網籃套取石、取石鉗鉗夾取出結石，或通過水流的沖吸作用將碎石由鞘管沖出體外，直至肝內及膽總管結石取盡；術后造瘺口留置14F引流管3周以上，通過膽道造影及CT、MR檢查結果確定拔管時間。

1.4 觀察指標比較兩組患者術中及術后相關指標，包括手術持續時間、出血量、住院時間、術后排氣時間以及術后各種并發癥的發生情況。

1.5 統計學方法應用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的相關指標比較觀察組患者的取石手術時間和住院時間明顯短于對照組，術后排氣時間和出血量明顯短于或少于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。觀察組患者取石過程中轉開腹者13例，對照組9例，兩組比較差異無統計學意義(χ2=3.44，P＞0.05)。

表2 兩組患者的相關指標比較(±s)

表2 兩組患者的相關指標比較(±s)

組別手術時間(h)住院時間(d)術后排氣時間(h)出血量(mL) 124.45±23.46 148.76±33.79 3.25 0.034觀察組(n=103)對照組(n=103) t值P值7.51±2.76 12.13±3.64 8.07＜0.05 47.27±14.46 90.18±27.73 11.25＜0.01 178.22±26.46 310.15±34.45 8.37＜0.01

2.2 兩組患者的手術并發癥比較觀察組患者中出現并發癥者5例，其中膽管出血3例，傷口感染和心律失常者各1例；對照組患者出現并發癥者7例，其中體溫低于36℃者3例，傷口感染者3例，肝門區域積液者1例，兩組患者的手術并發癥比較差異無統計學意義(χ2=3.28，P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的并發癥比較(例)

3 討論

我國是肝膽結石高發區域，據文獻報道每年發病率高達6‰[9]。肝內膽管結石主要是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內形成的結石，多見于肝左外葉和右后葉[9]。由于肝內膽管結石分布復雜、術后殘留可能性大、復發率高、手術操作難度高，因此開展積極有效的手段治療肝內短管結石具有重要意義[10]。肝內膽管結石的發病機制較為復雜，有文獻報道易受到性別、民族、地理、飲食習慣、遺傳、疾病繼發等多種因素制約。Shah等[11]經過回顧性研究后指出，肝膽結石患者具有家族史背景者高達6.07%，直系親屬再次患病可能性高達18.4%。民族因素方面，有學者曾對寧夏回族自治區內肝膽結石患病者進行細致分析，研究發現漢回兩族發病比例為6：1，飲食因素方面，高蛋白、高能量飲食、動物脂肪(豬油)攝入量高者，肝膽結石患病率較高[11]，但是研究也發現素食主義者肝內膽管結石患病率同樣居高不下[12]。此外，寄生蟲病(蛔蟲、華支睪吸蟲)、膽囊炎后繼發肝內膽管結石者明顯增加。提高生活質量、改善生活方式、及時診斷和治療基礎疾病對防治“肝內膽管結石“具有重要意義[12]。

依據《肝膽管結石病診斷治療指南》，傳統開腹手術、腹腔鏡治療肝膽管結石為主要治療手段。但是相關文獻指出，各種手術因為適應證選擇、術者手術技巧熟練程度、患者疾病特異性等因素造成治療效果差異較大[12]。Yeh等[13]曾對165例使用經皮肝膽鏡治療結石患者進行分析后發現，結石清除率為80%，肝膽感染發生率約為21%。傳統開腹手術雖然結石清除率高，但由于該術式二次損傷大、并發癥高，現已逐漸退出首要選擇方法。然而面對病情極度復雜、術中緊急情況發生，開腹手術仍為必要選擇[14-15]。本研究中，經皮肝膽道造瘺硬性膽道鏡一次法取石平均手術時間為(124.45±23.46)min，比傳統腹腔鏡組(148.76±33.79)min，明顯較短；出血量方面PTCSL組平均為(178.22± 26.46)mL、平均住院時間為(7.51±2.76)d，術后康復方面為(47.27±14.46)h，較傳統腹腔鏡取石組顯示出明顯優勢。究其原因主要為PTCSL術在手術過程中，建立了一條肝內膽管同外界相通的直捷通路，在硬質膽管鏡下直接碎石和取石方便快捷，因此展現出較大優勢。本次研究中，行PTCSL法膽管出血者為3例，腹腔鏡組0例，兩者在統計學方面并無明顯差異。可能原因為經皮肝膽道造瘺硬性膽道鏡取石熟練程度不夠所致，因此在行PTCLS術時，嚴格科學的術前規劃、輕柔的術中操作、嚴格的手術適應證在治療過程中極為重要[16]。

綜上所述，PTCLS術并發癥少、療效明確、復發率低。隨著PTCLS取石方法的日益成熟和規范化，PTCLS方法將成為治療肝內膽管結石的常用手段，可以為微創治療膽內膽管結石提供新的思路。

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Comparison of percutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy and traditional laparoscopic technique for hepatolithiasis.

ZHANG Jian,LI Xiao-hui,LU Zhi-lue,LIU Te-bin,WANG Jin-xiang,CHEN Qia-ming,WANG Chao. Department of General Surgery,People's Hospital of Puning,Jieyang 515300,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the efficacy and safety of percutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy(PTCSL)and traditional laparoscopic technique for hepatolithiasis.MethodsA total of 206 cases of patients with hepatolithiasis,who admitted to our hospital from January 2012 to June 2014,were enrolled in this study and divided into the observation group and the control group according to the random number table method,with 103 cases in each group.The observation group underwent surgery PTCSL,and the control group was treated with conventional laparoscopic lithotomy.The operation time,amount of bleeding,hospitalization time,postoperative exhaust time,and postoperative complications in the two groups were compared.ResultsThe lithotomy operation time of the observation group was significantly shorter than that of the control group,(124.45±23.46)min vs(148.76±33.79)min,P=0.034.The hospitalization time of the observation group was significantly shorter than that of the control group,(7.51±2.76)days vs (12.13±3.64)days,P＜0.05.The postoperative exhaust time and bleeding volume in the observation group were significantly shorter and less than those in the control group,(47.27±14.46)h vs(90.18±27.73)h,(178.22±26.4)mL vs(310.15± 34.45)mL,P＜0.05.There were 13 cases of stone process of laparotomy in the observation group and 9 cases of that in the control group.There were 5 cases of postoperative complications in the observation group and 7 cases in the control group,and the differences between the two groups were not statistically significant(P＞0.05).ConclusionPercutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy(PTCSL)for hepatolithiasis is safer and more effective than traditional laparoscopic technique,which is worthy of further research and promotion.

Minimally invasive;Rigid bile duct endoscopy;Laparoscopy;Bile duct stones;Curative effect

R657.4+2

A

1003—6350（2016）21—3496—03

2016-02-01)

廣東省揭陽市2014年度醫學科學技術項目(編號：2014081645)

張建。E-mail：zhanjia@126.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.018