不同旋前方肌處理方案對橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)的影響

石朝陽，戴海

（1.南寧市橫縣人民醫(yī)院骨科，廣西南寧530300；2.南寧市第一人民醫(yī)院骨科，廣西南寧530022）

不同旋前方肌處理方案對橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)的影響

石朝陽1，戴海2

（1.南寧市橫縣人民醫(yī)院骨科，廣西南寧530300；2.南寧市第一人民醫(yī)院骨科，廣西南寧530022）

目的探討切開與不切開旋前方肌對橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)患者的影響。方法選取2013年1月至2015年2月南寧市橫縣人民醫(yī)院骨科收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者86例，按照對旋前方肌的處理方案分為切開組42例和不切開組44例。比較兩組患者的手術(shù)情況、愈合情況，以及術(shù)后3個月和6個月腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。結(jié)果不切開組患者愈合優(yōu)良率為97.73%，切開組為92.86%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；不切開組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量分別為(88.6±16.1)min和(15.3±3.4)mL，切開組分別為(70.3±10.2)min和(20.1±4.8)mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；不切開組患者負(fù)重時間和骨折愈合時間分別為(36.3±5.2)d和(36.8±4.1)d，切開組分別為(45.2±7.1)d和(47.9±5.2)d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；不切開組術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為84.09%，切開組為73.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；不切開組術(shù)后6個月腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為95.45%，切開組為90.48%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論不切開旋前方肌可減少屈肌腱損傷，減少術(shù)中出血量，縮短負(fù)重鍛煉時間和骨折愈合時間，能更早恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。

旋前方肌；橈骨遠(yuǎn)端骨折；內(nèi)固定；療效

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生在距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，多發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年人群，但在交通事故等[1-2]意外事件中也時常發(fā)生，是骨科常見的疾病。傳統(tǒng)的治療AO分型中A3以上的不穩(wěn)定骨折多采用石膏外固定，隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展及患者對愈后要求的不斷提高，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定[3-4]逐漸受到患者和醫(yī)師的青睞。采用掌側(cè)入路時，對旋前方肌處理方式的不同將會對患者術(shù)后療效起到一定影響。筆者回顧性分析2013年1月至2015年2月在我院骨科采用掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，比較切開與不切開旋前方肌對患者術(shù)后療效的影響，為臨床采用內(nèi)固定手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折對旋前方肌的處理方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年1月至2015年2月在南寧市橫縣人民醫(yī)院骨科救治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者86例作為研究對象，按照對旋前方肌的處理方案分為切開組42例和不切開組44例。兩組患者一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法兩組患者采用相同的麻醉方法，即臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，從患者掌側(cè)逐層切開，將橈側(cè)腕屈肌、正中神經(jīng)、拇指屈肌、腕管等牽向尺側(cè)，將橈動脈和橈神經(jīng)牽向橈側(cè)，顯露出旋前方肌，將肌肉遠(yuǎn)端下方骨膜分離后牽開肌肉，充分暴露出橈骨遠(yuǎn)端骨折處，清除瘀血，在直視下有效復(fù)位，并在X射線透視下觀察復(fù)位情況。不切開組在復(fù)位滿意后在旋前方肌下骨膜外插入掌側(cè)鋼板，用普通螺釘內(nèi)固定，結(jié)束后逐層縫合皮膚和內(nèi)固定螺釘小孔(見圖1)。切開組在切開旋前方肌后露出骨折部位，在X射線透視下確認(rèn)復(fù)位滿意后放置掌側(cè)鋼板，在近端滑動孔先打入一枚螺釘，然后再與遠(yuǎn)端處打入兩枚螺釘，固定完成后用可吸收線修復(fù)縫合旋前方肌，逐層縫合皮膚(見圖2)。

表1 兩組患者的臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者的臨床資料比較(±s)

項(xiàng)目切開組(n=42)不切開組(n=44)χ2/t值P值性別(例)1.2360.275男女平均年齡(歲)骨折部位(例)左側(cè)右側(cè)骨折原因(例)交通事故高處墜落摔傷其他AO分型(例) A3 B1 B2 B3 C1 C2受傷至手術(shù)時間(d) 26 16 48.2±17.6 27 17 49.4±18.81.352 2.012 0.094 0.175 25 17 26 18 2.7140.450 25 10 24 11 521 2 631 3 4.3520.500 1011 8642 7832 1.5±0.71.6±0.81.4210.085

圖1 不切開旋前方肌處理圖

圖2 切開旋前方肌處理圖

1.3 術(shù)后處理與指導(dǎo)術(shù)后一般無需進(jìn)行外固定，根據(jù)患者切口疼痛的耐受情況行早期功能鍛煉。1周后拍X線片復(fù)查骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況，根據(jù)X線檢查患者愈合程度決定持重鍛煉時間。在術(shù)后半年內(nèi)每月進(jìn)行X線復(fù)查隨訪，了解骨折愈合情況，指導(dǎo)患者功能鍛煉并檢查腕關(guān)節(jié)功能。

1.4 觀察指標(biāo)與評價方法

1.4.1 骨折愈合情況橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面背傾角＜5°、關(guān)節(jié)內(nèi)階梯樣移位＜1 mm、尺骨變異＜3 mm為優(yōu)；橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面背傾角5°～10°、關(guān)節(jié)內(nèi)階梯樣移位1～2 mm、尺骨變異3～5 mm為良；橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面背傾角＞10°、關(guān)節(jié)內(nèi)階梯樣移位＞2 mm、尺骨變異＞5 mm為差。

1.4.2 手術(shù)情況即手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、全面鍛煉時間、骨折愈合時間等。

1.4.3 術(shù)后3個月和6個月時腕關(guān)節(jié)功能情況采用Gartland-Werley[5]腕關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，分為4個等級：優(yōu)(0～2分)：無疼痛，無腕關(guān)節(jié)不適；良(3～8分)：無疼痛，骨折愈合良好，腕關(guān)節(jié)功能稍受限；中(9～20分)：偶爾疼痛，骨折愈合出現(xiàn)輕度畸形，腕關(guān)節(jié)功能受到一定障礙；差(≥21分)：伴有疼痛，骨折畸形愈合，腕關(guān)節(jié)功能受限。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的愈合情況比較不切開組患者的優(yōu)良率為97.73%，略高于切開組的92.86%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.032，P=0.086＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的愈合情況比較(例)

2.2 兩組患者的手術(shù)和康復(fù)情況比較不切開組患者的手術(shù)時間長于切開組，而術(shù)中出血量、全面鍛煉時間、骨折愈合時間短于切開組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的手術(shù)和康復(fù)情況比較(±s)

表3 兩組患者的手術(shù)和康復(fù)情況比較(±s)

組別例數(shù)不切開組切開組t值P值44 42手術(shù)時間(min) 88.5±15.2 71.4±11.1 2.634 0.006術(shù)中出血量(mL) 16.1±3.3 21.2±3.9 3.821 0.000負(fù)重時間(d) 35.2±6.3 46.1±7.5 3.125 0.002骨折愈合時間(d) 35.9±5.6 48.2±5.3 3.563 0.001

2.3 兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較3個月時，不切開組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為84.09%(37/44)，明顯高于切開組的73.81%(31/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而6個月復(fù)查時，不切開組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為95.45%(42/44)，與切開組的90.48%(38/42)相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(例)

3 討論

由于橈骨遠(yuǎn)端骨折的多發(fā)性和復(fù)雜性，使其分類方法多樣繁雜，但臨床常用的為AO分類法。主要分為A型、B型、C型三型，每種類型又分為3個亞型，強(qiáng)調(diào)骨折損傷的逐級嚴(yán)重程度。A型為關(guān)節(jié)外骨折，A1型和A2型一般應(yīng)用外固定即可，A3型為橈骨關(guān)節(jié)外的粉碎骨折，臨床上常用內(nèi)固定。B型為部分關(guān)節(jié)骨折內(nèi)骨折，C型為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。這兩種類型骨折的理想治療方法為掌側(cè)入路復(fù)位加內(nèi)固定手術(shù)治療[6-7]。但在治療的過程中，往往會切開旋前方肌，但旋前方肌的縫合又較為困難，即使能縫合，但在前臂旋轉(zhuǎn)的過程中也可能會撕裂。旋前方肌是前臂前群深層中的一塊肌肉，其完整性有利于內(nèi)固定中掌側(cè)鋼板的覆蓋，能保護(hù)屈肌腱及盡早發(fā)揮旋前功能[8-9]。本研究回顧分析了切開與不切開旋前方肌對橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定的影響，為其治療提供臨床依據(jù)。

本研究比較了不切開旋前方肌和切開旋前方肌兩種手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，均取得了滿意的愈合效果。兩種手術(shù)前期處理方法一樣，都是從掌側(cè)入路，切開旋前方肌有更好的術(shù)野，操作方便，但對患者的創(chuàng)傷大。兩組患者在骨折愈合效果上比較，不切開組優(yōu)良率為97.73%，切開組優(yōu)良率為92.86%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明兩組患者骨折愈合效果一致，且大部分患者骨折復(fù)位良好。兩組患者手術(shù)情況及康復(fù)情況比較，不切開組患者的手術(shù)時間長于切開組，而術(shù)中出血量、全面鍛煉時間、骨折愈合時間短于切開組(P＜0.05)。不切開旋前方肌可減少患者術(shù)中出血量、縮短開始負(fù)重鍛煉時間及骨折愈合時間，但增加了手術(shù)時間。說明不切開旋前方肌能更大程度上保護(hù)患者的機(jī)體組織，減少對患者的損傷。兩組患者在術(shù)后3個月和6個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)：3個月時不切開組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于切開組(P＜0.05)；6個月復(fù)查時兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，功能恢復(fù)情況均為良好。說明不切開旋前方肌更利于患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但兩種旋前方肌的處理方式均可使患者骨折良好愈合。

本研究結(jié)果顯示，不切開旋前方肌可減小屈肌腱損傷、減少術(shù)中出血量、縮短負(fù)重鍛煉時間和骨折愈合時間，能更早恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，在臨床上更具有優(yōu)勢。由于本研究樣本少，觀察時間短，無發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)或后遺癥，仍需臨床做進(jìn)一步探討。

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Effect of different rotary anterior muscle treatment on internal fixation of distal radius fracture.

SHI Chao-yang1,DAI Hai2.1.Department of Orthopedics,the People's Hospital of Hengxian County,Nanning 530300,Guangxi,CHINA; 2.Department of Orthopedics,the First People's Hospital of Nanning,Nanning 530022,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of incision and non-internal fixation incision on the anterior muscle of the patients with distal radius fracture.MethodsAtotal of 86 patients with distal radius fractures,who admitted to Department of Orthopedics of the People's Hospital of Hengxian County from January 2013 to February 2015, were selected and divided into the incision group(n=42)and the non-incision group(n=44)according to the treatment scheme of the anterior muscle of the spiral.The operation,healing and recovery of wrist function of 3 months and 6 months after operation were compared between the two groups.ResultsThere was no significant different between the incision group and the non-incision group in the excellent rate(97.73%,92.86%,respectively),P＞0.05.There were significant differences between the incision group and the non-incision group in the operative time and blood loss,(88.6± 16.1)min vs(70.3±10.2)min,(15.3±3.4)mLvs(20.1±4.8)mL,respectively(P＜0.05).There were also significant differences between the incision group and the non-incision group in the load time and healing time of fracture,excellent recovery rate of wrist joint function after 3 months,(36.3±5.2)d vs(45.2±7.1)d,(36.8±4.1)d vs(47.9±5.2)d,84.09%vs 73.81%,respectively(P＜0.05),but there was no significant difference between the incision group and the non-incision group in excellent recovery rate of wrist joint function after 6 months(95.45%vs 90.48%),P＞0.05.ConclusionNon-incision on the anterior muscle of the patients with distal radius fracture can reduce flexor tendon injury and blood loss,shorten the time of weight bearing exercise and fracture healing,and restore the function of wrist joint earlier.

Spiral anterior muscle;Distal radius fractures;Internal fixation;Curative effect

R683.41

A

1003—6350（2016）21—3506—03

2016-04-08)

石朝陽。E-mail：1447943472@qq.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.021