老年髖部骨折手術不同時機與預后的關系

廖志文，韋慶峰，梁憲章

(廣西科技大學第二附屬醫院外二科1、門診部2，廣西柳州545006)

老年髖部骨折手術不同時機與預后的關系

廖志文1，韋慶峰2，梁憲章2

(廣西科技大學第二附屬醫院外二科1、門診部2，廣西柳州545006)

目的研究老年髖部骨折手術不同時機與預后的關系。方法選取我院2009年2月至2015年2月接診的65～85歲的老年髖部骨折患者90例。根據患者手術時機分為三組，即早期手術組(30例，入院后48 h內手術)；延遲手術組(30例，入院后48～72 h內手術)；晚期手術組(30例，入院后72 h后手術)。記錄并分析三組患者手術過程中的手術指標、手術方式、住院時間。對患者進行1年以上的隨訪，比較患者的Harris功能評分和術后并發癥發生情況。結果三組患者在手術時間[(112.02±16.35)min vs(108.24±17.21)min vs(118.03±16.21)min]、術中出血量[(267.61±105.26)mL vs(289.52±156.12)mL vs(286.12±160.25)mL]、術后住院時間[(12.08±5.26)d vs(11.08±6.85)d vs(13.25±4.65)d]等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后1個月和12個月后，三組患者的Harris髖關節功能評分(90.0%vs 80.0%vs 70.0%，90.0%vs 83.3%vs 86.7%)比較差異也均無統計學意義(P＞0.05)；早期手術組、延遲手術組和晚期手術組患者術后并發癥發生率分別為23.33%、16.67%、20.00%，差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論針對年齡較高患者全面評估手術風險，適當推遲手術時間，術后髖關節恢復情況與早期手術患者處于相同水平；準確把握最佳手術時間，對患者預后有重要影響。

老年患者；髖部骨折；手術時機；預后

髖部骨折是老年骨折中的常見疾病，伴隨人口老齡化，老年髖部骨折患者比例逐年遞增[1]。髖部骨折多發與骨質疏松相關，同時會伴隨多類內科疾病的出現。髖部骨折患者由于長期臥床，肺部感染、褥瘡等并發癥接踵而至，加大了此類老年骨折疾病的手術難度和風險。目前為止，臨床上應用較廣泛的治療方式還是手術，但是骨折方面的專家對于手術時機的選擇存在激烈的爭議。分析國內外研究觀點，主要分為兩類，有專家認為老年髖部骨折手術時間越早越好，早期手術可顯著降低患者術后并發癥發生率及死亡率[2-3]；另有專家認為二者無關，甚至適當延遲手術可能更有利于患者預后[4]。為此，筆者選取在我院就診的老年髖部骨折患者作為研究對象，分析不同手術時機與預后的關系，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2009年2月至2015年2月收治的90例老年髖部骨折患者。入選標準：①年齡65～85歲；②低能量性髖部骨折；③接受手術治療。排除標準：①伴隨有其他部位骨折；②開放性髖部骨折；③病理性骨折。本研究均在患者知情的情況下進行，并獲我院倫理委員會的批準。根據患者手術時機的不同將90例患者分為三組，即早期手術組(30例，入院后48 h內手術)；延遲手術組(30例，入院后48～72 h內手術）；晚期手術組(30例，入院后72 h后手術)。三組患者在性別、年齡、骨折類型、手術方式等臨床資料方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患者的一般資料比較（例）

1.2 方法

1.2.1 內固定方式髖骨內固定主要分為壓螺紋釘、動力髖螺釘和Gamma釘三種，本研究選取Gamma釘，原因在于其在骨折部位的壓應力和張應力于其他兩種方式相比較小。手術時，患者取仰臥位，在患側大轉子部位縱向切一約5 cm的切口，在轉子間窩開孔，并將導針插入股骨遠端骨折近部位端，骨折復位滿意之后，從股骨遠端依次擴髓，沿導針將長度和直徑尺寸合適的髓內釘插入股骨髓腔，在設備引導下將近端釘鎖入股骨頸內，完成鎖釘。經透視骨折復位位置滿意后，將切口沖洗干凈，安置引流，逐層將切口縫合。

1.2.2 髖關節置換患者取仰臥位，墊高患髖部位，在髖關節外側做切口，切口長度為13～16 cm，將肌群逐層分離，切開髖關節關節囊。復位大小轉子，置入鋼釘固定，截取小轉子上方1 cm左右處的股骨并取出，應用牙腔銼擴髓，安放合適的股骨柄假體、股骨頭假體。完成上述操作后，對關節松緊度及頭臼匹配情況進行測試，兩項達標后，沖洗切口，放置引流管，逐層將切口縫合。

1.3 觀察指標比較兩組患者圍手術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后住院時間以及術后并發癥，如心肌梗塞、心率失常、褥瘡、傷口感染等。

1.4 療效評價標準分別于術后1個月及術后12個月時進行療效評價。采用髖關節Harris療效評分標準，即從功能、畸形、疼痛、運動四個范圍進行評價，分為優(90～100分)、良(80～89分)、可(70～79分)、差(＜70分)四個等級。

1.5 統計學方法應用SPSS18.0統計學軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差(±s)表示，多組間計量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者各項指標比較三組患者在手術時間、術中出血量、術后住院時間三個指標方面比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者各項指標比較(±s)

表2 三組患者各項指標比較(±s)

組別早期手術組延遲手術組晚期手術組F值P值例數30 30 30手術時間(min) 112.02±16.35 108.24±17.21 118.03±16.21 2.759＞0.05術中出血量(mL) 267.61±105.26 289.52±156.12 286.12±160.25 0.203＞0.05術后住院時間(d) 12.08±5.26 11.08±6.85 13.25±4.65 1.103＞0.05

2.2 三組患者術后1個月后Harris髖關節功能評價比較三組患者術后1個月后，在Harris髖關節評價方面比較，差異無統計學意義(χ2=3.250，P＞0.05)，見表3。

表3 三組患者術后1個月后Harris髖關節功能評價比較(例)

2.3 三組患者術后12個月后Harris髖關節功能評價比較三組患者術后12個月后，在Harris髖關節評價方面比較，差異無統計學意義(χ2=0.577，P＞0.05)，見表4。

表4 三組患者術后12個月后Harris髖關節功能評價比較(例)

2.4 三組患者術后并發癥比較早期手術組患者術后并發癥發生率為23.3%，延遲手術組為16.7%，晚期手術組為20.0%，三組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=0.417，P＞0.05)。

3 討論

近年來，據有關文獻報道，隨著老齡化進程的加快，老年人髖部骨折發生率呈逐年加大趨勢，手術是最為普遍且有效的治療方式。但伴隨手術治療所要解決的問題是手術時機的選擇[5-7]。國內外學者對于手術時機的選擇存在兩大主流觀點。一種觀點是：老年髖部骨折患者越早進行手術對患者的預后越有積極的影響，可縮短患者住院時間，降低術后并發癥的發生率[8-10]，而術后并發癥是造成老年患者髖部骨折手術死亡率高的主要原因[11]。早期手術可縮短患者臥床時間，使患者能盡早下床鍛煉，預防全身身體狀況惡化，為患者家庭減輕經濟負擔。另外，早期手術還有可能縮短疼痛時間，增強患者術后康復的信心，提高患者術后生活質量[12-13]。

早期手術雖然存在上述諸多優點，但其缺點也需要引起重視。早期手術有可能僅看重手術時間的提前，而忽視了老年患者對于手術的耐受力。從生理學上考慮老年人的身體機能，不建議老年人做大型手術。另外一種觀點則認為，針對髖部骨折的老年患者，未改善創傷反應期和嚴重并發癥之前，手術應暫緩。適當的創傷適應時間和術前準備是必要的，可明顯減少并發癥發生，降低患者死亡率，進而提高手術成功率[14-15]。本項研究基于第二種觀點，給予臨床驗證，綜合考慮老年患者身體狀況，將患者根據手術時機分組，手術采用臨床普遍使用的手術方式即內固定術和髖關節置換方式。手術時間雖然先后進行，但三組患者術中的平均出血量均不到300 mL，術后住院時間不超過15 d，差異效果不顯著。對患者進行1年以上的隨訪，術后1個月后、12個月后的Harris髖關節功能評價分析表明，手術時機不同的三組患者髖關節恢復效果顯著[16]，差異不明顯，優良率均在70%以上。觀察記錄患者術后并發癥發生率，分析數據情況得知，術后并發癥發生率得到有效控制，分別為23.33%、16.67%、20.00%。此概率對與其他老年骨折類疾病相比大大降低[17]。本項研究在理論的基礎上得以實踐，充分證明了針對老年髖部患者應采取特殊措施的必要性。

綜上所述，老年髖部骨折手術時機的準確選擇與預后關系密切。手術時機的選擇應綜合考慮老年患者的個人身體狀況，遵循個體化原則。健康狀況較好，對手術耐受力較強者盡早進行手術，利于術后早期下床鍛煉，減輕患者痛苦。身體狀況不佳，手術風險度較大者，除給予術前護理外，適當延遲手術時間可取得較好的術后效果。不同患者特殊考慮的意識值得在臨床上普及。

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Relationship between different timing of surgery and prognosis in elderly patients with hip fracture.

LIAO Zhi-wen1,WEI Qing-feng2,LIANG Xian-zhang2.The Second Department of Surgery1,Outpatient Department2,the Second Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology,Liuzhou 545006,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo study the relationships between the different timing of surgery and prognosis in elderly patients with hip fracture.MethodsA total of 90 patients with hip fracture for 65～85 year old in our hospital from February 2009 to February 2015 were selected.According to the timing of surgery,the patients were divided into three groups,including early surgery group(n=30,received operation within 48 h after admission),delayed surgery group(n= 30,operation within 48 h to 72 h after admission),late surgery group(n=30,received operation within 72 h after admission).The operation index,operation method and length of stay between the three groups were recorded and analyzed. The patients were followed up for more than 1 year,and the Harris function score and postoperative complications were compared.ResultsThere were no significant differences between the three groups in operation time peroperative bleeding,and post-operative hospitalization,(112.02±16.35)min vs(108.24±17.21)min vs(118.03±16.21)min, (267.61±105.26)mL vs(289.52±156.12)mL vs(286.12±160.25)mL,(12.08±5.26)d vs(11.08±6.85)d vs(13.25±4.65)d, P＞0.05.One month and 12 months after operation,there were no significant differences in the Harris hip function score between the three groups(90.0%vs 80.0%vs 70.0%,90.0%vs 83.3%vs 86.7%,P＞0.05.The postoperative complications rate of the three groups were 23.33%,16.67%,20.00%respectively,with no statistically significant differences(P＞0.05).ConclusionIn elderly patients,with a comprehensive assessment of the risk of surgery,delayed surgery results in similar postoperative recovery of hip joint with early surgery.To accurately grasp the best operation time has a major impact on the prognosis of patients.

Elderly patients;Hip fracture;Timing of surgery;Prognosis

R683.3

A

1003—6350（2016）21—3509—03

2016-04-18)

廖志文。E-mail：lzhiwena@126.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.022