經皮經肝膽囊穿刺置管引流術聯合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性重癥結石性膽囊炎療效分析

李飛，李娜，張懌，董睿

(1.邢臺市第三醫院肝膽外科，河北邢臺054000；2.邢臺市人民醫院產科，河北邢臺054001)

經皮經肝膽囊穿刺置管引流術聯合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性重癥結石性膽囊炎療效分析

李飛1，李娜2，張懌1，董睿1

(1.邢臺市第三醫院肝膽外科，河北邢臺054000；2.邢臺市人民醫院產科，河北邢臺054001)

目的探討經皮經肝膽囊穿刺置管引流術聯合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性重癥結石性膽囊炎的臨床效果。方法隨機選取2012年1月至2016年1月期間在我院住院治療的老年急性結石性膽囊炎患者120例作為研究對象，根據隨機數表法隨機分為兩組，每組60例，觀察組選擇經皮經肝膽囊穿刺合并免氣腹的腹腔鏡膽囊切除術治療，對照組選擇常規的腹腔鏡膽囊切除術治療，術后比較兩組患者的手術情況、凝血功能、白細胞數量、以及術后的并發癥情況。結果對照組患者的術前準備時間及手術時間、手術出血量、住院時間等指標分別為(6.95±1.11)h、(68.59±11.53)min、(55.89±13.72)mL、(20.55±3.92)d，均明顯長于或多于觀察組的(3.20±0.31)h、(23.05±3.61)min、(3.08±0.30)mL、(12.61±1.62)d，差異均有統計學意義(P＜0.05)；對照組患者的體溫、休克、凝血功能、白細胞計數等指標恢復時間分別為(2.75±0.92)d、(2.32±0.51)d、(2.94±0.52)d、(4.31±0.92)d，均明顯長于觀察組的(1.62±0.21)d、(1.13±0.14)d、(1.61±0.33)d、(2.10±0.53)d，差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者腸穿孔、肝損傷、氣胸等并發癥的發生率組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但是觀察組多器官功能衰竭和膽瘺的發生率分別為6.67%和3.33%，明顯低于對照組的33.33%和23.33%，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論經皮經肝膽囊穿刺置管引流術聯合免氣腹腹腔鏡膽囊切除在老年重癥結石性膽囊炎的治療中具有并發癥少、恢復快、療效可靠、安全性高等特點，值得臨床推廣。

結石性膽囊炎；免氣腹腹腔鏡；經皮經肝膽囊穿刺；老年人

急性膽囊炎是一種普外科常見的急腹癥，是由于細菌感染或膽囊管梗阻引起的急性炎癥，具有病情變化快、起病急等特點，嚴重的可能引起患者的膽源性膿毒癥、膽囊壞疽穿孔等[1]。該疾病的發病率隨著患者年齡的增長而呈現增加的趨勢，老年患者多見，多合并有多種基礎疾病，急性膽囊炎往往會使原有基礎疾病進一步惡化，部分患者可發展至多器官功能衰竭，本病一經確診往往需要通過急診手術進行治療[2]。可是由于該病的術后并發癥較多且較嚴重，往往屬于急性重癥膽囊炎，尤其對于老年患者，術后并發癥較嚴重，導致術后病死率居高不下[3]。隨著微創技術在醫學上的應用越來越廣泛，微創聯合技術在急性膽囊炎的治療中被逐漸的接受[4]。筆者選擇經皮經肝膽囊穿刺置管引流術聯合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性重癥結石性膽囊炎，效果顯著，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機選取2012年1月至2016年1月期間在我院住院治療的老年急性重癥結石性膽囊炎患者120例作為研究對象，所有患者均有右上腹痛，伴發熱，部分患者有黃疸，查體右上腹觸及腫大膽囊，壓痛明顯，有肌緊張、反跳痛，腹部CT及超聲確診為結石性膽囊炎，膽囊增大，膽囊壁有雙環征，膽囊結石或膽囊頸結石嵌頓，部分患者膽囊周圍積液。120例患者中，男性54例，女性66例；年齡63～84歲，平均(72.24±4.12)歲；合并糖尿病36例，合并慢性阻塞性肺病42例，合并高血壓48例，合并冠心病25例。按隨機數表法將患者隨機分為觀察組與對照組，每組60例。觀察組患者中，男性27例，女性33例；年齡63～84歲，平均(72.14±4.02)歲；合并糖尿病18例，合并慢性阻塞性肺病21例，合并高血壓24例，合并冠心病13例。對照組患者中，男性27例，女性33例；年齡64～83歲，平均(72.34±4.22)歲；合并糖尿病18例，合并慢性阻塞性肺病21例，合并高血壓24例，合并冠心病12例。兩組患者在合并疾病類型、性別構成、年齡組成等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究均征得患者的同意并在我院倫理委員會的監督之下完成。

1.2 方法所有患者入院后先行常規治療(禁食水、胃腸減壓、抗感染輸液治療等)，糾正患者基本情況，生命體征穩定之后積極行手術治療。對照組患者選擇常規的腹腔鏡膽囊切除術進行治療；觀察組患者選擇經皮經肝膽囊穿刺聯合免氣腹的腹腔鏡膽囊切除術，方法：患者平臥位，局部麻醉后，在腹部彩超引導下應用18#穿刺針從右側腋前線選擇合適的穿刺進針點，經過部分肝實質及膽囊床進入膽囊內，若回吸液為膽汁，證明穿刺成功，則置入導絲后沿導絲再將導管(豬尾巴導管，6～8F)置入。患者術后急性膽囊炎的癥狀和體征緩解后，再進行免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(GLLC)。GLLC采用腹壁全層懸吊法，于臍下緣縱行做1～1.5 cm切口，逐層分離，進入腹腔，將腹壁懸吊器拉鉤置入腹腔，外設懸吊架提起拉鉤全層吊起腹壁，建立手術空間。于同一位置置入10 mm Trocar放入腹腔鏡，余同常規腹腔鏡膽囊切除。

1.3 觀察指標觀察指標包括患者的術前準備時間、凝血功能、手術時間、白細胞計數、術中出血量、住院時間以及術后的并發癥情況等。

2 結果

2.1 兩組患者術中治療情況比較對照組患者的術前準備時間、住院時間、手術出血量及手術時間均明顯多于觀察組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中治療情況比較(±s)

表1 兩組患者術中治療情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數60 60術前準備時間(h) 3.20±0.31 6.95±1.11 25.204 3 0.000 0住院時間(d) 12.61±1.62 20.55±3.92 14.500 1 0.000 0手術時間(min) 23.05±3.61 68.59±11.53 29.196 6 0.000 0手術出血量(mL) 3.08±0.30 55.89±13.72 29.356 5 0.000 0

2.2 兩組患者術后臨床癥狀改善情況比較對照組患者的體溫恢復、休克糾正、凝血功能恢復、白細胞恢復的時間明顯多于觀察組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后的臨床癥狀改善時間比較(d，±s)

表2 兩組患者術后的臨床癥狀改善時間比較(d，±s)

組別觀察組對照組t值P值例數60 60凝血功能恢復1.61±0.33 2.94±0.52 16.727 7 0.000 0白細胞恢復2.10±0.53 4.31±0.92 16.123 1 0.000 0體溫恢復1.62±0.21 2.75±0.92 9.275 5 0.000 0休克糾正1.13±0.14 2.32±0.51 17.429 2 0.000 0

2.3 兩組患者術后的并發癥比較術后兩組患者的并發癥有腸穿孔、多器官功能衰竭、氣胸、膽瘺、肝損傷等，其中腸穿孔、肝損傷、氣胸的發生率組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，多器官功能衰竭和膽瘺的發生率組間比較，對照組高于觀察組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較[例(%)]

3 討論

重癥結石性膽囊炎的臨床癥狀比較多，除了有與急性膽囊炎相同的癥狀外，往往還合并有感染性的休克以及感染中毒癥狀。老年患者機體抵抗力降低，免疫功能低下，對感染的應激反應能力較差，所以發病初期臨床癥狀一般不典型而病理改變較重，導致早期確診率相對較低，一旦診斷明確就已經處于病情較嚴重的階段，此外由于老年患者常合并有嚴重的內科疾病，比如：心腦血管疾病、糖尿病、呼吸系統疾病等，所以老年急性結石性膽囊炎的危險性明顯增高，給臨床治療和手術都帶來了很多困難與障礙[5]。目前臨床上治療急性膽囊炎的方法有：開腹膽囊切除術(包括膽囊部分切除術)、膽囊造瘺術、腹腔鏡下膽囊切除術(包括膽囊部分切除術)等[6]。但是傳統的手術能夠及時解決患者的原發病，但是其對于高齡、高危患者術后的并發癥較嚴重且病死率也較高，使得手術的風險較高。

經皮經肝膽囊穿刺置管引流術(PTGCD)不僅可以使膽囊內膿性膽汁得到充分引流，而且可以使膽囊內高壓得到充分緩解，防止膽囊血管閉塞引起膽囊壁局部缺血、壞死、穿孔，為擇期行膽囊切除術提供安全保障[7]。因此，目前多建議對于存在高風險的危重癥膽囊炎的高齡患者應先行PTGCD治療[8]。傳統CO2氣腹腔鏡手術后可產生高碳酸血癥、皮下氣腫、膈疝、縱膈氣腫、氣胸、氣體栓塞、腹腔臟器缺血、下肢深靜脈瘀血與血栓形成、肩部酸痛、術后惡心嘔吐等相關并發癥[9-10]，且氣腹對患者心肺功能、腹腔臟器血液灌注的干擾或抑制作用較為明顯。GLLC將傳統開放性手術與當前傳統氣腹腹腔鏡技術相結合，應用物理機械裝置提拉前腹壁建立手術操作空間，目的在于避免氣腹相關并發癥及對機體呼吸、循環、免疫等系統等影響，降低手術難度，提高手術的安全性及應用范圍[11-12]。本研究表明；采用PTGCD聯合GLLC兩種微創技術有機結合，使老年患者的術前準備時間、住院時間、手術出血量及手術時間等指標與對照組患者相比較明顯減少，特別是出血量，觀察組的出血量可忽略不計，各項數據組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。對照組采用傳統氣腹腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床癥狀(體溫恢復、休克糾正凝血功能恢復、白細胞恢復)等指標的用時明顯多于觀察組，各項數據比較差異有統計學意義(P＜0.05)；術后各組患者的并發癥有腸穿孔、多器官功能衰竭、氣胸、膽瘺、肝損傷等，其中肝損傷、氣胸、腸穿孔的發生率組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，膽瘺和多器官功能衰竭的發生率組間比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。說明PTGCD聯合GLLC對患者機體的損傷小、安全性高、易于操作、術后恢復快、并發癥少，有利于患者術后快速康復，符合目前外科快速康復醫學理念。

綜上所述，經皮經肝膽囊穿刺置管引流術聯合免氣腹腹腔鏡膽囊切除在老年急性重癥結石性膽囊炎治療中具有并發癥少、恢復快、療效可靠、安全性高等特點，值得臨床進一步推廣。

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R575.6+1

B

1003—6350（2016）21—3554—03

2016-04-11)

李飛。E-mail：ercutaneous@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.038