不同腸內營養時機對重型顱腦損傷患者術后并發感染的影響

龔鴻昌，余錫斌，鄧琳，黃華，米芷頡

(廣漢市人民醫院重癥醫學科，四川廣漢618300)

不同腸內營養時機對重型顱腦損傷患者術后并發感染的影響

龔鴻昌，余錫斌，鄧琳，黃華，米芷頡

(廣漢市人民醫院重癥醫學科，四川廣漢618300)

目的探討不同腸內營養時機對重型顱腦損傷患者術后并發感染的影響。方法選擇2014年5月至2015年12月期間我院重癥監護室收治的56例重型顱腦損傷患者，將30例在術后24 h內開始腸內營養者納入早期組，26例在24 h后開始腸內營養者納入延遲組，比較兩組患者術后感染并發癥的情況。結果早期組術后感染總發生率為43.3%(13/30)，與延遲組的46.2%(12/26)比較差異無統計學意義(P＞0.05)；但是早期組感染時間為(6.5±1.9)d，明顯短于延遲組的(8.1±2.2)d，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論不同腸內營養支持時機對感染并發癥的發生率影響較小，但是早期腸內營養者感染持續的時間短。

重型顱腦損傷；腸內營養；術后感染

重型顱腦損傷是我國神經外科常見病、多發病之一，其臨床特點為病情危重，進展迅速，具有較高的致殘率和病死率[1]。重型顱腦損傷患者機體全身代謝紊亂，基礎代謝率大大增加，因而營養支持治療必不可少。目前認為腸內營養相比于腸外營養除可以為機體提供所需能量外，還具有保護腸屏障功能、調節免疫反應等優點，因而目前公認腸內營養應作為首選途徑[2]。本研究對比了重型顱腦損傷不同時機應用腸內營養對患者感染并發癥的影響，以期為臨床腸內營養時機的選擇提供依據，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年5月至2015年12月期間我院重癥監護室收治的56例重型顱腦損傷患者，其中男性36例，女性20例；年齡24～62歲；致傷原因中，交通傷26例，墜落傷19例，擊打傷6例，砸傷4例，擠壓傷1例。納入標準：①年齡＞18歲；②經臨床和頭顱CT檢查確診為重型顱腦損傷；③傷后24 h內入院，預期生存時間＞7 d；④格拉斯哥昏迷分級(GCS)評分在5～8分；⑤患者家屬同意納入本研究并簽署知情同意書。排除受傷前合并心肺腎等重要器官疾病、胃腸功能不全者及不能完成腸內營養計劃者。

1.2 方法患者均在術后72 h內開始腸內營養支持治療，藥物選擇腸內營養乳劑(商品名：瑞素，華瑞制藥有限公司生產，能量含量1 kcal/mL，由脂肪30%、蛋白質15%、碳水合物55%組成)。給藥方法：腸內營養乳劑經鼻胃管由營養泵持續泵入，攝入熱量30 kcal/(kg·d)計算，泵入速度開始為20～50 mL/h，根據胃腸道反應情況，每4～24 h增加10～25 mL，3～5 d后速度為100～125 mL/h，第1天泵入量為所需的1/4，以每天1/4遞增直至全量，由腸外營養補充不足部分。同時給予控制感染、止血、脫水降顱壓、營養神經等相關治療。根據開始鼻飼的時間，將30例在術后24 h內開始者納入早期組，26例在術后24 h后開始者納入延遲組。比較兩組患者營養治療后感染并發癥的發生率(包括肺部、泌尿系統、胃腸道及其他)，術后感染的類型及診斷參照細菌培養鑒定結果。

1.3 統計學方法應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩樣本均數的比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者的年齡、性別、體質量指數(BMI)、血漿白蛋白、GCS評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別例數早期組延遲組t/χ2值P值30 26年齡(歲) 40.2±13.6 41.7±12.9 0.422＞0.05男/女(例) 19/11 17/9 0.256＞0.05 BMI (kg/m2) 22.2±3.8 23.5±3.1 1.389＞0.05白蛋白(g/L) 31.2±4.6 30.3±4.2 0.876＞0.05 GCS (分) 6.4±1.6 6.6±1.5 0.375＞0.05

2.2 兩組患者感染并發癥比較早期組患者術后感染總發生率為43.3%，與延遲組的46.2%比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，但是早期組感染時間為(6.5±1.9)d，明顯短于延遲組的(8.1±2.2)d，差異有統計學意義(t=2.901，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者感染并發癥比較[例(%)]

3 討論

重型顱腦損傷患者常常伴有不同程度的意識障礙、難以進食，且重型顱腦損傷合并的應激狀態及下丘腦-垂體軸系統的功能損傷，導致患者處于高代謝狀態，其能量消耗及蛋白質分解代謝速度大大加快；其次，重型顱腦損傷患者術后應用的脫水藥及利尿劑容易引起患者水和電解質失衡。因此，營養支持是重型顱腦損傷患者必須的治療手段[3-4]。如果能量無法得到補充，可使患者出現免疫功能的嚴重降低，進而容易出現感染等并發癥。文獻報道，住院期間重型顱腦損傷患者的感染發生率可高達41%～80%，這一比例遠遠高于其他ICU患者的住院期間9%～37%的感染并發癥發生率[5]。Lecompte等[6]的研究顯示，適當的營養支持治療可提高外科患者的鐵蛋白水平、刺激淋巴細胞的生長并提高其免疫功能。

目前營養支持包括腸內營養與腸外營養兩種方式，前者符合人體正常的生理過程，可促進患者結腸沖吸收水和電解質，有利于腸蠕動和排泄功能的及早恢復[7]。但是對于腸內營養的治療時機目前尚未達成一致意見，有學者認為早期的腸內營養支持能有效補充腸黏膜細胞需要的各種成分，避免腸源性饑餓的發生，提高機體的免疫力。但也有研究認為，重型顱腦損傷48 h內，患者的內環境紊亂尚未糾正，如果過早予以腸內營養可能會加重機體的負擔[8]。本研究觀察了早期(24 h內)及延遲(24 h后)腸內營養對重型顱腦損傷患者感染并發癥的影響，發現兩組患者感染總發生率比較差異無統計學意義，其原因可能在于重型顱腦損傷患者術后感染因素較多，單純營養支持難以全面降低感染并發癥的發生率。但是本研究顯示早期組患者感染持續的時間短于對照組，提示早期組患者感染程度輕于延遲組。其原因可能在于：早期的腸內營養對于維持胃腸黏膜結構和功能正常有利，可以增加腸道內血供，完好地保存患者胃腸黏膜屏障功能，減少腸道毒素的吸收及腸道細菌與內毒素移位，減少腸源性感染的發生，目前的研究證實腸源性感染可誘發肺部感染[9]；另一方面，腸內營養支持可刺激胃腸道分泌胃腸激素和免疫球蛋白，早期進行腸內營養可降低疾病初期的高分解代謝，進而改善患者的營養狀況及免疫功能。此外，本研究顯示兩組患者均以肺部感染多見，主要原因在于重型顱腦損傷患者的免疫功能降低，以及患者傷后因持續昏迷，缺少咳嗽及自主體位的引流，加之患者痰液增多、痰液黏稠，增加了肺部感染的機會[10]。這也提示我們，對于重型顱腦損傷患者需要加強氣道的管理，以降低肺部感染的風險。

綜上所述，不同腸內營養支持時機對感染并發癥的發生率影響較小，但是早期腸內營養可縮短患者的持續感染時間。但是本研究納入病例數偏少，有一定的局限性，因此尚需要進一步的、大樣本的臨床研究。

[1]龐繼彥.重型顱腦損傷患者的生存風險因素分析[J].海南醫學, 2014,25(21):3222-3224.

[2]陳小楓,葉紀錄,葉軍,等.早期腸內營養對重型顱腦損傷患者免疫功能及結局的影響[J].中華臨床營養雜志,2012,20(2):108-111.

[3]鄧民強.早期腸內營養支持在重型顱腦損傷患者中的應用效果[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(6):14-16.

[4]肖其華,黃思慶,錢蘇榮,等.重型顱腦損傷昏迷患者的腸內營養支持治療[J].中華神經外科雜志,2012,28(11):1087-1089.

[5]劉偉,亓慧娟,于永強,等.ICU重型顱腦損傷后顱內感染患者肺部感染的臨床特點及危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志,2013, 23(23):5711-5713.

[6]Lecompte F,Abro MA,Nicot PC,et al.Contrasted responses of Botrytis cinerea isolatesdeveloping on tomato plants grown under different nitrogen nutrition regimes[J].Plant Pathology,2010,59(5): 891-899.

[7]吳鳴,吳有志,羅良生.營養支持對重型顱腦損傷患者營養指標和肺部感染的影響[J].腸外與腸內營養,2012,19(2):80-82.

[8]江小霞,方碧蘭,陳美蓉,等.腸內營養支持時機對重型顱腦損傷患者預后及生存質量的影響[J].中國現代醫生,2013,51(17): 117-119.

[9]吳木瑩,張為民,杜凱磊.重型顱腦損傷患者腸內營養對減少腸道多重感染的研究[J].中華醫院感染學雜志,2015,25(21): 4954-4956.

[10]張忠梅,姚嫦娥,駱倩怡,等.重度顱腦外傷合并肺部感染的危險因素及預防措施[J].臨床肺科雜志,2013,18(1):143-144.

Effect of different enteral nutrition timing on postoperative infection in patients with severe craniocerebral injury.

GONG Hong-chang,YU Xi-bin,DENG Lin,HUANG Hua,MI Zhi-jie.Intensive Care Unit,Guanghan People's Hospital,Guanghan 618300,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of different enteral nutrition timing on postoperative infection in patients with severe craniocerebral injury.MethodsFifty-six patients with severe craniocerebral injury in Intensive Care Unit in our hospital from May 2014 to December 2015 were selected.The patients were divided into two groups: 30 patients started enteral nutrition within 24 h after operation were included into early group,and 26 patients started enteral nutrition timing after 24 h were included into the delayed group.The complications of postoperative infection were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference in the incidence of postoperative infection in the early group and delayed group,43.3%(13/30)vs 46.2%(12/26),P＞0.05.But infection time in early group was(6.5±1.9)d,which was significantly shorter than that in delayed group of(8.1±2.2)d,and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionDifferent enteral nutrition timing has little effect on the incidence of infectious complications,but early enteral nutrition can shorten the duration of infection.

Severe craniocerebral injury;Enteral nutrition;Postoperative infection

R651.1+5

A

1003—6350（2016）21—3559—02

2016-04-11)

龔鴻昌。E-mail：gongchan@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.040