腰椎間盤突出癥合并脊神經后支綜合征一例

盧斌，趙紅衛，陳海丹，劉揚，劉豐平

(三峽大學第一臨床醫學院宜昌市中心人民醫院脊柱外科，湖北宜昌443000)

腰椎間盤突出癥合并脊神經后支綜合征一例

盧斌，趙紅衛，陳海丹，劉揚，劉豐平

(三峽大學第一臨床醫學院宜昌市中心人民醫院脊柱外科，湖北宜昌443000)

脊神經后支綜合征；腰椎間盤突出癥；不典型下腰痛；誤診誤治

脊神經后支綜合征是脊柱外科的少見病，由于本病缺乏特異性，且癥狀不典型，容易誤診誤治。現回顧我院于2016年4月10日診治腰椎間盤突出癥(lambar disc herniation，LDH)合并脊神經后支綜合征1例，旨在提高臨床醫師對脊神經后支綜合征的認識，減少誤診誤治。

1 病例簡介

患者，女，27歲，因“下腰背部及右臀部疼痛不適1個月”入院，患者1個月前無明顯誘因出現下腰部及右臀外側疼痛不適，呈陣發性銳痛，不向他處放射，活動后加重，休息時疼痛可稍緩解。起病后到當地醫院就診，行腰椎核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)檢查提示：L5/S1椎間盤突出，給予輸液及理療等處理，效果不佳。現癥狀加重遂來我院就診，以“腰椎間盤突出癥”收住我科。下腰背部棘突旁有壓痛及叩擊痛，右臀外側有固定壓痛點，雙側直腿抬高試驗及加強試驗(-)，雙側膝反射、踝反射正常，雙下肢運動感覺可，末梢循環好。生理反射存在，病理征未引出。視覺模擬評分法(Visual Analogue Score，VAS)評分8分，腰痛ODI評分標準(the Oswetry Disability Index，ODI)評分82分。診斷：腰椎間盤突出癥。

入院后完善相關檢查，術前腰椎MRI如圖1，余檢查無特殊，因癥狀與影像學資料不符合，給予右側S1神經根阻滯術，患者腰部疼痛減輕約50%，擇期行脊柱內鏡下經椎間孔入路腰椎間盤髓核摘除術(PELD術)，術中L5/S1神經根充分減壓，術后患者疼痛輕度改善，術后第三天復查腰椎間盤MRI如圖2。因其疼痛位置與脊神經后支卡壓極其類似，考慮脊神經后支綜合征引起的疼痛，對疼痛部位進行射頻消融治療，再次對患者疼痛評分，VAS評分3分，ODI評分36分。出院后囑咐患者于術后1個月、3個月、6個月、12個月隨訪，隨訪1個月VAS 2分，ODI 32分，術前、術后3 d及術后1個月的VAS、ODI評分明顯好轉，繼續隨訪中。

圖1 L5/S1右側腰椎間盤突出

圖2 術后腰椎間盤MRI見突出的髓核摘除充分

2 討論

2.1 脊神經后支解剖脊神經后支由脊髓發出，行走于下位椎體橫突的上緣，以及上關節突的外側向后、向下60°角分為內側支、外側支。內側支分布于下2～3個椎體的關節突、關節囊、關節突連線以內的肌肉韌帶及皮膚組織。外側支分布于關節突連線以外的軟組織，向下形成臀上皮神經，分布于大腿后側及腘窩以上的皮膚[1]。

2.2 脊神經后支病因及臨床特點有關這例報道很多，現在普遍于疼痛部位的研究，以下研究主要是從解剖學角度推測本病，脊神經后支被卡壓、牽拉所致。目前有四種學說：(1)椎間小關節學說；(2)第三腰椎橫突綜合征；(3)臀上皮神經卡壓學說；(4)肌肉、韌帶損傷學說，其中以椎間小關節學說研究最多。根據大量解剖觀察，各脊神經后支的形成與椎間關節聯系緊密，神經根穿出椎間孔后，經過橫突關節時，這一段位置相對固定，周圍脂肪組織較少，在腰椎活動范圍相對加大時，同側橫突間韌帶緊張，從而加劇了脊神經后支所受的卡壓，是脊神經后支性腰痛的解剖學基礎和神經牽拉損傷的生物力學基礎[2]。脊神經后支綜合征有以下臨床表現：持續性下腰背部疼痛，痛區主要分布于下腰正中部、腰骶部、髂嵴附近、臀部，極少數患者可伴大腿后外側疼痛，但一般不過膝關節，腰椎向某一方向活動時，癥狀可加重，嚴重者不能站立及行走。

2.3 本病容易誤診為腰椎間盤突出癥有以下原因(1)患者表現為下腰背部及右臀外側疼痛，與LDH有一定程度的相似，但患者直腿抬高試驗陰性，小腿后外側、足根及足底等處無感覺異常，踝反射無減弱等。腰椎間盤MRI提示：腰椎間盤突出，誤導臨床醫師做出錯誤判斷；(2)對脊神經后支綜合征認識不足，因為本病發病率低，故臨床醫師對其缺乏認識，當接診到持續下腰痛、痛區為后中線、腰骶部、髂骶部、臀部，有時可串到大腿后外側，一般不過膝關節，未能考慮本病而誤診；(3)診斷思維局限，臨床醫師診治患者時，僅考慮常見病與多發病，通過大致病史詢問、檢查體格檢查及輔助檢查，就草率地做出臨床診斷，遺漏了患者一些信息。如：直腿抬高試驗(-)，小腿后外側、足根及足底感覺無異常，踝反射無減弱等L5/S1神經根受累表現。

3 小結

對于臨床上的腰腿痛患者，遇到患者癥狀與影像學資料不符合時，出現從影像學資料難以解釋的癥狀，我們應想到是否存在脊神經后支綜合征的可能。可行選擇性神經根阻滯術，對最可能引起患者癥狀的神經進行阻滯，若患者疼痛緩解明顯，甚至疼痛完全消失，則針對此處進行處理，往往可以達到較好的療效[3-5]。若疼痛未緩解，應考慮其他的因素引起。LDH合并脊神經后支綜合征，其引起疼痛的原因可能是突出的腰椎間盤，常伴有周圍關節突的增生肥大，韌帶增厚，對走行于關節突外側的脊神經后支產生機械壓迫所致。行脊柱內鏡下經椎間孔入路腰椎間盤髓核摘除術，摘除突出的腰椎間盤，可以達到一定的臨床療效，但本例患者出現術后疼痛緩解不明顯，應對卡壓的脊神經后支進行松解、射頻消融等處理，往往可以達到滿意的療效。

總之，臨床醫師當遇到腰腿痛癥狀不典型時，應全面細致詢問病史、查體及輔助檢查，綜合分析臨床資料，減少對脊神經后支綜合征的誤診誤治，對臨床有一定的積極作用。

[1]陳仲,邵振海,靳安民,等.非特異性腰痛的重要原因—脊神經后支綜合征[J].中華骨科雜志,1999,19(3):139-141.

[2]陳志伸,邵振海.脊神經后支性腰痛的解剖學和生物力學研究[J].骨與關節損傷雜志,1994,9(2):116-118.

[3]Riew KD,Park JB,Cho YS,et al.Nerve root blocks in the treatment of lumbar radicular pain.A mini-mum five-year follow-up[J].J Bone Joint Surg(Am),2006,88(8):1722-1725.

[4]Sasso RC,Macadaeg K,Nordmann D,et al.Selective nerve root injections can predict surgical outcome for lumbar and cervical radiculopathy:Comparison to magnetic resonance imaging[J].J Spinal Disord Tech,2005,18(6):471-478.

[5]Lee IS,Kim SH,Lee JW,et al.Comparison of the temporary diagnostic relief of transforaminal epidural steroid injection approaches:Conventional versus posterolateral technique[J].AJNR Am J Neuroradiol,2007,28(2):204-208.

R681.5+3

D

1003—6350（2016）21—3591—02

2016-06-15)

國家自然科學基金(編號：81302346)；湖北省宜昌市科技研究基金(編號：A12301-06)；湖北省宜昌市中心人民醫院基金(編號：KFJ2011009)

趙紅衛。E-mail：ycguke@sina.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.051