起搏器植入術后感染及其診治進展

陳芝薔，白鋒(蘭州大學第二醫院，蘭州730046)

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起搏器植入術后感染及其診治進展

陳芝薔，白鋒(蘭州大學第二醫院，蘭州730046)

摘要：永久性心臟起搏器植入目前已成為治療多種嚴重心律失常的重要手段。起搏器植入術后感染可引起起搏器功能障礙、菌血癥、感染性心內膜炎等，嚴重時甚至可導致患者死亡。近年來隨著起搏器植入數量的逐年上升，術后感染的比例亦呈上升趨勢。因此，加強對起搏器植入術后感染的認識和預防管理非常重要。

關鍵詞：感染；起搏器植入術；預防；管理

永久性心臟起搏器植入是治療各類緩慢性及惡性心律失常的重要技術。起搏器植入術后感染是臨床常見且嚴重威脅患者生命的并發癥，臨床表現包括切口破潰、腫痛，分泌膿性分泌物，并可引起起搏器功能障礙、菌血癥、感染性心內膜炎等，甚至導致患者死亡。近年來，隨著起搏器植入數量的逐年上升，起搏器植入術后感染的發生率亦呈上升趨勢[1]。因此，圍手術期加強起搏器植入術后感染的預防措施，及時準確診斷及治療具有重要意義。本文結合文獻就起搏器植入術后感染及其診治進展綜述如下。

1起搏器植入術后感染的流行病學調查

隨著心血管植入電子裝置(CIED)逐年增加，CIED相關的感染率逐漸升高。Voigt等[2]調查發現，2004～2006年CIED患者的年感染率分別為4.1%、4.8%、5.8%，呈逐年升高趨勢。國內有文獻報道，24家年起搏器植入超過50例的醫院患者術后并發癥(包括感染、電極移位和導線斷裂)發生率為1.0%，而起搏器植入少于50例的醫院患者并發癥發生率為1.8%[3]。我國起搏器植入技術開展雖已有40多年，但開展起搏器規范化培訓較晚，缺乏規范的起搏器術后感染的統計，這是國內CIED相關感染發生率較低的主要原因。

2起搏器植入術后感染的病原菌及感染途徑

葡萄球菌是導致起搏器感染最常見的病原體，約占85%[4]，包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌[5]、施氏葡萄球菌。革蘭陰性菌、假絲酵母菌、棒狀桿菌屬在起搏器感染中所占比例較少，其他微生物更少[6]。起搏器術后感染途徑：在囊袋制作過程中，可能因為接觸致病菌而導致囊袋感染，致病菌的來源包括消毒不徹底的手術區皮膚、術者操作時越過消毒無菌區、導管室的空氣和環境消毒不徹底等[3]；引起囊袋感染的致病菌沿電極導線繼續傳播擴大感染面積[7]；身體其他系統的感染經血行播散至起搏器裝置引起感染[8]。

3起搏器植入術后感染的臨床表現

致病菌種類、感染位置、感染程度以及是否存在菌血癥等因素是決定起搏器術后感染臨床表現的主要因素[9]。感染可為皮膚表面感染，也可在囊袋局部感染的同時伴隨全身癥狀，也可以只有全身癥狀而無其他表現。根據起搏器植入術后感染程度不同，我國心律植入裝置感染與處理的中國專家共識[3]中進行了分類：①淺表皮膚感染：指表層皮膚或者切口的感染，致病菌未累及囊袋，表現為皮膚及切口疼痛，可有炎性分泌物滲出，手指觸診囊袋切口時皮下組織沒有明顯的波動感，也無明顯壓痛；②囊袋感染：臨床表現主要為切口遷延不愈、裂開或裂開處滲出炎性分泌物等，也可以出現囊袋部位皮膚變色變薄、劇烈疼痛，甚至出現皮膚破潰導致電極裸露，而此時多數患者不伴有全身癥狀；③血行感染：包括菌血癥、敗血癥、膿毒血癥等，患者可表現為高熱、寒戰、皮疹等全身癥狀；④感染性心內膜炎：是菌血癥患者同時伴發感染性心內膜炎，患者有明顯的全身感染癥狀。

4起搏器植入術后感染的診斷

起搏器植入術后感染的診斷要結合病史、臨床表現、細菌培養、超聲心動圖、影像學檢查等。血培養及分泌物培養是診斷感染的重要方法，一般在應用抗生素前做2～3次。如果培養結果為葡萄球菌，應高度懷疑與起搏器裝置感染有關。

超聲波碎裂降解技術[3]是將感染后取出的起搏器及ICD放入超聲碎裂器內進行降解，收集降解液進行培養。該技術能確定感染的致病菌及無癥狀的細菌宿居現象，文獻報道其診斷陽性率高于血培養法。

超聲心動圖是診斷和隨訪起搏器感染的基礎檢查，但敏感度低，為30%～54%[10]。初步篩查感染時，如果超聲提示陽性，對診斷有很大的幫助；但超聲回報結果為陰性時，并不能排除診斷。經食道超聲心動圖的診斷率高于普通超聲心動圖，為90%～96%[11]，能夠更清楚地顯示瓣膜贅生物及瓣膜受累狀況。

影像學PET/CT檢查[3]已經列入起搏器植入術后感染的診斷方法之一，能提高診斷陽性率。該技術的原理是葡萄糖通過正電子核素標記來作為顯影劑，感染灶及贅生物的組織細胞代謝活躍，而沒有感染的心肌代謝完全不同，通過二者顯像診斷植入裝置感染。

囊袋的真性感染包括囊袋的蜂窩織炎、囊袋膿腫、皮下組織破潰等，有的可以出現全身乏力、厭食、發熱，血常規提示白細胞計數增高等全身炎性反應。囊袋感染時血培養呈陰性、輔助檢查未檢出贅生物、沒有明顯的全身感染癥狀。血行感染時感染已從囊袋局部擴展到全身，患者可出現全身感染癥狀，血培養檢查結果為陽性，但超聲心動圖未檢出贅生物。而感染性心內膜炎是更嚴重的臨床表現，不僅存在全身感染癥狀及血培養結果陽性，而且超聲心動圖可檢出贅生物。

5起搏器植入術后感染的治療

起搏器植入術后感染治療原則：淺表皮膚及切口感染時以抗生素治療為主；囊袋感染、菌血癥、感染性心內膜炎一旦診斷明確，除了抗生素治療以外必須拔除感染裝置。主要治療方法包括：①抗生素治療：包括淺表皮膚及切口感染以及不適合拔除感染裝置者(包括預期壽命較短、患者拒絕行感染裝置的拔除等)。其療程根據患者病情決定，一般7～10天，一般選擇頭孢類抗生素[12]。對于拔除感染裝置患者建議在裝置拔除后繼續靜脈用藥至少2周，一般先經驗性選用萬古霉素[13]。如超聲心動圖顯示無瓣膜贅生物，但血培養陽性結果持續存在(>24 h)，在拔除感染裝置后，靜脈應用抗生素應至少4周，不適合拔除感染裝置的患者可長期使用抗生素治療[14]。②感染裝置的拔除：囊袋感染、菌血癥、感染性心內膜炎一旦診斷明確，除了抗生素治療以外必須拔除感染裝置。以免導致治療失敗或感染反復發作[12]。拔除感染裝置的新技術包括經靜脈電極導線拔除術、激光鞘管等[15～18]，不僅可縮短拔除電極的手術時間，且可明顯降低移除裝置時所產生的并發癥和患者病死率[12]。

6起搏器植入術后感染的預防

國內外研究發現，起搏器植入術后感染的危險因素較多，主要包括：①患者存在腎功能不全、免疫抑制性疾病；②術前長期口服抗凝藥物及使用糖皮質激素；③高齡，術前患有感染性疾病，病原菌經血行播散到起搏器裝置，以及糖尿病患者血糖控制欠佳；④留置在體內的電極數量較多等。基于以上多種感染相關的因素，起搏器植入前應監測患者體溫，注意有無其他系統感染；血糖控制是否滿意；病情允許時盡早停用抗栓抗凝藥物；推薦術前應給予頭孢一代抗菌素，對頭孢過敏或存在感染高危因素者選用萬古霉素[3]；術前認真備皮；嚴格消毒導管室、起搏裝置及手術器械。

目前，起搏器植入術后感染是一個非常棘手的臨床問題，應不斷完善對起搏器植入術后感染的診斷、治療及管理，降低術后感染的發生率。

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(收稿日期：2015-02-11)

中圖分類號：R654.2

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2016)12-0102-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.039