益氣溫陽活血利水法對心腎綜合征的療效觀察*

李文青　馮　偉　艾鑫玥

河北省唐山市中醫醫院心內一科(唐山 063000)

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益氣溫陽活血利水法對心腎綜合征的療效觀察*

李文青馮偉艾鑫玥

河北省唐山市中醫醫院心內一科(唐山 063000)

目的:觀察益氣溫陽活血利水法對心腎綜合征的治療作用。方法：遵循隨機分組的原則，將心腎綜合征患者分為治療組60例、對照組60例，對照組采用西醫對癥治療，治療組在對照組的基礎上加用益氣溫陽活血利水中藥湯劑，臨床治療觀察21d。結果:治療組在體質量、血肌酐、尿素氮、腎小球濾過率、射血分數、腦利鈉肽等方面優于對照組。結論:益氣溫陽活血利水法干預心腎綜合征療效顯著。

主題詞s心腎綜合征/中西醫結合療法@益氣溫陽活血利水法

心腎綜合征(Cardiorenal syndrome，CRS)是指對于心臟和腎臟，其中某一器官的急慢性功能異常可能導致另一器官的急慢性功能異常。心、腎作為控制機體有效循環和血液動力學穩定的兩個重要器官，在生理功能上相互依存，在病理狀態下相互影響，在治療學上又有許多共同之處。目前慢性心力衰竭(CHF)患者出現腎功能不全的問題即心腎綜合癥逐漸引起人們的重視。近年來對心腎綜合征的防治進行了諸多研究，但是大多治療策略結果令人失望，糾正心功能的正性肌力藥物導致腎功能惡化，大型試驗顯示該策略是有害的。同樣，針對奈西立肽(BNP)較大的研究表明血流動力學指標改善，長期結果已無顯著差異，甚至出現了一些有害的暗示。超濾可大幅增加體液清除，但長遠的好處并沒有得到證實。腺苷A1受體拮抗劑目前正在心力衰竭合并腎功能不全的治療過程中被評估，且顯示出了希望。不過，必須等待更大的隨機對照試驗的結果，才能得出真正安全性和有效性的結論。正基于此，我科對心腎綜合征進行中西醫結合治療，探索中醫藥在其治療過程中的獨特作用，力求在治療上有所突破。

臨床資料選取2014年5月至2015年10月我院心血管科住院病人共120例。遵循隨機分組的原則，將120例心腎綜合征患者隨機分為治療組60例，對照組60例。治療組：男性24例，女性26例；平均年齡55±8歲；平均病程5～13年；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病30例，高血壓性心臟病20例，肥厚型心肌病1例風濕性心臟病2例，肺源性心臟病2例，瓣膜性心臟病5例。對照組：男性37例，女性23例；年齡49±17歲；病程2～12年；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病23例，高血壓性心臟病27例，肥厚型心肌病2例,風濕性心臟病2例，肺源性心臟病2例，瓣膜性心臟病4例。兩組病例在性別、年齡、病程、病情、原發疾病等一般情況比較無顯著差異(P>0.05)。

診斷標準符合2008年威尼斯會議急性透析質量改善計劃關于心腎綜合征診斷標準，以其中II型(慢性心腎綜合征)和IV型(慢性腎心綜合征)患者為主。慢性心力衰竭診斷參照2014版《中國心力衰竭指南》[1]，慢性腎功能不全診斷參照《腎臟病學》(第2版)及慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南II(2013年)。心功能分級符合紐約心臟病協會心功能分級I-III級。慢性腎功能不全病期診斷符合慢性腎功能不全代償期(CKD3期)、慢性腎功能不全失代償期(CKD3-4期)、衰竭期(CKD5期)、尿毒癥期(CKD5期非透析)。中醫證候診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》有關充血性心力衰竭心腎陽虛證診斷以及國家中醫藥管理局《22個專業96個病種中醫診療方案》有關慢性腎衰水氣證和血瘀證證候診斷標準。入選患者符合心腎陽虛證及水氣證和血瘀證證候診斷。

治療方法選用利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、洋地黃類藥物、優質低蛋白及α酮酸飲食；降壓治療；糾正貧血及水電解質、酸堿平衡失調等基礎治療。對照組采用西醫對癥治療，治療組在對照組的基礎上加用益氣溫陽活血利水方(黃芪60g，黨參30g，淫羊藿、山萸肉、白術、茯苓、砂仁(后下)、澤蘭各10g，丹參、川芎各15g，鹿銜草、六月雪各30g，大黃6g)中藥湯劑180ml，1d2次，21d為1個療程，觀察1個療程。

療效標準觀察兩組治療前后體質量(kg)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、腎小球濾過率(GFR)、射血分數(EF)、腦利鈉肽(BNP)。參照美國紐約心臟病學會心功能分級[2]， I級:患者心臟病，一般活動不受限。II級:心臟病史，一般體力活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后緩解。III級:心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。IV級心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態下出現心衰的癥狀，體力活動后加重。按NYHA 分級方法評定顯效、有效、無效、惡化。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中醫癥候療效判定標準參照尼莫地平法計算積分變化值(%)，即積分變化=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

統計學方法組間均數間的兩兩比較用方差分析，同組治療前后配對資料用t檢驗，以P<0.05為有統計學差異。全部數據采用SPSS 19.0統計軟件進行處理。

治療結果心功能改善情況治療結果心功能療效比較治療組顯效20例(51.92%)，有效18例(40.38%)，無效22例(7.69%)，總有效率為92.31%。對照組顯效15例(34.62%)，有效12例(42.31%)，無效33例(23.08%)，總有效率為76.92%。兩組總有效率比較具有顯著性差異(P<0.05)。

兩組治療前后血漿BNP含量比較治療組治療前、后的血漿BNP含量分別為275.28±23.64、106.15±18.9；對照組分別為271.43±25.52、135.52±16.5。治療前，對照組和治療組患者血漿BNP含量無差異(P>0.05)。治療后，對照組和治療組與治療前比較均能顯著降低血漿BNP含量(P<0.05)，治療組比對照組能顯著降低BNP含量(P<0.05)。

討論“心衰”首次出現在《圣濟總錄·心臟門》中，其云：“心衰則健忘，心熱則多汗。不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸恍惚，少顏色，舌本強。”其基本病機為心腎陽虛，瘀血水飲內停，心腎陽虛為本，瘀血水飲為標。溫陽活血利水方內含治療心衰四大基本法則: 益氣、溫陽、活血、利水[4]。在臨床上運用益氣溫陽、活血利水法治療慢性心力衰竭均取得顯著療效。中醫學并無“心腎綜合征”這一病名，根據其臨床表現，多將其歸屬于“水氣病”、“心悸”、“喘促”等范疇。

目前，多以心腎相交理論分析CRS中醫病因病機，包括心腎水火相交、心腎陰陽相交、心腎之氣相交三個方面的內容[5]。本研究旨在通過理論依據：提出的“心腎陽虛”與“血瘀水停”是心腎綜合征基本病機的觀點。提出“益氣溫陽，活血利水”是治療心腎綜合征的基本方法，采用以療效判斷病因的反證法，結合西醫最新的檢測手段來證實中醫理論上假說的成立，探索中醫藥治療心腎綜合征的新方法、新思路。

本研究中采用的自擬益氣溫陽活血利水基本方中以黃芪、黨參為君藥；以溫通腎陽之淫羊藿，補虛益腎，活血之鹿銜草，清熱利濕之六月雪為臣藥；以益腎淡滲利濕之白術、砂仁、澤蘭為佐藥。韓軼等[6]認為血瘀證是冠心病的主要危險證型之一，受此啟發，本文作者認為“心腎陽虛”與“血瘀水停”是心腎綜合征基本病機，進而提出“益氣溫陽，活血利水”是治療心腎綜合征的基本方法，慢性心力衰竭，反復發作，耗氣傷陰，日久傷及心陽，心陽虛，不能歸藏、溫養于腎，則寒水泛濫，腫喘加劇，由此可見CRS的發生體現了病變為心病,表現于心，根源于腎。由心及腎，心腎同病的過程；治療組病人在西藥治療基礎上合用益氣溫陽活血利水中藥，改善心力衰竭合并腎功能不全患者的臨床癥狀，中西醫結合治療心腎綜合征患者優于單純西藥治療[7]。本研究中，心功能療效總有效率為92.31%。顯著高于對照組的76.92%，根據NYHA 心功能分級治療組心功能改善明顯超過對照組，活動后受限程度減低，活動后心悸、氣短癥狀緩解，活動耐力增加，步行里程增加。根據2014年中國心力衰竭診斷和治療指南提到在標準和優化抗心衰治療的基礎上聯合應用中藥可顯著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。本方在標準抗心衰治療基礎應用中藥更加有效的降低心衰患者NT-proBNP水平，兩組治療后，治療組比對照組能顯著降低BNP含量，這提示：本研究采用的自擬益氣溫陽活血利水基本方治療該類患者，比較單純的用西藥治療，療效更佳突出。

[1] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2014,42(2):98-122.

[2]The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels[M]. 9th ed. Boston, Mass: Little, Brown & Co; 1994: 253-256.

[3]國家中醫藥管理局.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[S].北京:中國醫藥科技出版社,2002,18(5):77-85.

[4]郭美珠,肖燕倩.溫陽活血利水方治療慢性充血性心力衰竭臨床觀察[J].中醫藥學報，2011,18(3):64-66.

[5]張琳琪,劉紅亮.慢性腎衰竭中醫邪實證證候分布規律[J].河南中醫學院學報，2009,26(1):61-62.

[6]韓軼.冠心病中醫證型與頸動脈粥樣硬化斑塊的相關性研究[J].陜西中醫，2013,34(3):290-292.

[7]徐佩,辛琳.“心腎相交”淺析[J].四川中醫，2008,(10):48-49.

(收稿2016-02-25；修回2016-05-08)

* 河北省中醫藥管理局科研計劃項目(2014248)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2016.09.005