楊強主任治療痤瘡經驗

何曼曼　施麗婕　楊　強　白潔瓊

天津中醫藥大學(天津 300193)

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·名老中醫經驗·

楊強主任治療痤瘡經驗

何曼曼施麗婕△▲楊強▲白潔瓊

天津中醫藥大學(天津 300193)

目的：痤瘡是臨床常見病，輕者影響患者美觀，重者給患者的心理、生活造成一定影響。本文旨在總結楊強主任對痤瘡病因病機的獨特見解和治療經驗。方法：通過跟師學習，靈活掌握吾師整體觀念、辨證論治的思維，通過分析古醫及現代醫家對痤瘡的病因、病機的認識，及吾師從脾胃、肝膽及脾胃肝膽互資互制方面對痤瘡的發病機制形成的獨特理論體系，結合典型醫案分析總結。結論：楊強主任從脾胃、肝膽論治痤瘡為中醫論治痤瘡提供了新的思路。

主題詞痤瘡/中醫藥療法中醫師@楊強

痤瘡是發生于毛囊與皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。中醫稱之為“粉刺”，俗稱“青春痘”，是一種以顏面、胸、背等處生出丘疹如刺，可擠出白色碎米樣粉汁為主要臨床表現的皮膚病。皮損初起為針頭大小的毛囊樣丘疹，或為白頭粉刺、黑頭粉刺，因感染可呈紅色丘疹，頂端可出現膿皰，嚴重者稱聚合型痤瘡，感染部位較深，出現紫紅色結節、膿腫、囊腫，甚至破潰形成竇道和疤痕。目前現代醫學多采用維生素A、抗菌殺螨類藥物、調節激素水平、物理療法等，但療效欠佳[1]。楊強主任行醫四十余載，在治療脾胃、肝膽系統疾病方面游刃有余，尤善從脾胃、肝膽論治痤瘡，療效顯著，現將其經驗介紹如下。

1病因病機目前西醫多認為與皮脂腺分泌旺盛，雄激素分泌增多，痤瘡丙酸桿菌等微生物感染及遺傳因素有關[2]。中醫古籍對其也有論述，如《素問·生氣通天論》指出“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”，又云：“汗出見濕，乃生痤痱”。隋·巢元方《諸病源候論·面體病諸候》云：“面者，謂面上有風熱氣生，頭如米大，亦如谷大，白色者是”，又云:“此由膚腠受于風邪，搏于津液，津液之氣，因虛作之也”。現代醫家許鴻佳[3]等認為過食辛辣厚味肥甘之品，肺胃積熱，久蘊不解，氣血郁滯，化熱生火，火毒熾盛所致。王六銀[4]認為痤瘡多因情志不暢、肝經郁火，或相火疏泄不及所致。趙君誼[5]認為腎為五臟根本，陰陽之根，腎陰腎陽虧虛是痤瘡發病的根本原因。吾師從中醫辨證論治認為痤瘡和脾胃、肝膽密切相關，現將其分述如下。

1.1從脾胃論治胃主受納、腐熟水谷，脾主運化，消化食物。脾氣促進飲食物和水液的消化并吸收其精微部分，上輸于心、肺等臟，通過心肺的作用化生氣血，并在心、肺、肝、腎的協同作用下，輸送周身，內養五臟六腑，外養四肢百骸、皮毛筋肉。故有“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，“脾主為胃行其津液者也”。若脾氣的運化功能健全，則筋肉皮毛就能得到充足的營養，則皮毛筋肉明潤含蓄、光滑潤澤；若飲食不節、嗜食肥甘厚膩之品，脾失健運則見氣血生化不足，皮膚毛竅晦暗枯槁等表現，甚或濕濁內生，濕熱之邪熏蒸于顏面則發痤瘡。

1.2從肝膽論治肝膽同司疏泄，兩者協調合作使肝之疏泄和膽汁的分泌與排泄能夠正常運行。肝主疏泄，疏通、暢達全身氣機，促進精血津液的運行輸布。氣為血之帥，氣行則血行，肝氣的疏泄作用能促進血液運行，使之暢達而無瘀滯。若氣機郁滯血行不暢，則血液停積瘀滯，發于面部則為痤瘡，故有“郁乃痤”之說；肝主疏泄，調暢情志，且肝藏血，若疏泄正常，心情舒暢，氣機調暢，血運正常；若疏泄失常，氣滯血瘀，怒而氣上，氣血循經上熏，壅于面部，而生痤瘡。

1.3脾胃、肝膽互資互制肝主疏泄，分泌膽汁，膽附于肝，貯藏膽汁，并適時將膽汁輸于腸道，共同促進脾胃對飲食物的消化吸收。而脾胃之氣健旺，氣血生化有源，肝膽得以濡養，肝膽之氣沖和調達，有利于疏泄機能的發揮。若肝失疏泄，氣機郁滯，木克脾土，則脾失健運，濕濁內生，郁久化熱，凝聚生痰于肌膚，濕熱痰瘀上蒸于顏面，發為痤瘡；若脾失健運，肝膽失于濡養，疏泄功能失常，即“土壅木郁”，氣滯血瘀痰阻，“郁乃痤”。

2用藥經驗痤瘡發病者女性居多，吾師從整體觀念出發，認為痤瘡發病與女性月經失調，及現代生活節奏加快，女性面臨的生活工作壓力大有關系。故吾師在臨床用藥中多加用柴胡、郁金、合歡花、香附、佛手、香櫞等疏肝理氣解郁之品。月經期可加入益母草、桃仁、紅花等活血利水調經之藥。根據脾失健運，濕濁內生，聚濕凝痰，可加入白術、茯苓、陳皮、半夏等健脾利濕化痰之劑。濕熱甚者，著重使用青蒿、黃芩、碧玉散、小草之類，以清利濕熱從小便而出。另外吾師特別強調加入羌活、升麻、防風等祛風藥，寓風能引藥上行上達頭面、風藥開郁、風能勝濕之意，使全方輕靈活潑，暢達全身氣血。

3典型病例劉某，女，26歲，因面部多發痤瘡，反復就診于各醫院皮膚科，均收效甚微。于2014年11月16日就診于楊強主任門診。現癥：面部皮膚油膩，頰部布滿小而密集的痤瘡，部分有膿皰，伴胃脘脹滿，納少，大便2～3d1行，排便不暢，便質黏膩，小便調，寐欠安，舌紅苔黃膩，脈弦滑。患者平素性情急躁，喜食肥甘厚味辛辣之品。診斷為痤瘡，膽胃郁熱型，治以清膽利濕，和胃化痰，兼活血解毒。方用蒿芩清膽湯加減，用藥如下：青蒿、黃芩、半夏、竹茹、碧玉散、茯苓、陳皮、枳殼、地膚子、苦地丁、黃芪各10g，敗醬草、白術各30g，大青葉20g，防風、酒大黃各6g，水煎服，日1劑，早晚分服，共7劑。并囑清淡飲食，忌辛辣厚味。

2014年11月23日復診，膿皰消失，痤瘡較前減少，胃脹減輕，大便1d1行，便質黏膩略減輕，舌脈同前。原方酒大黃減為3g，加佩蘭、菖蒲、荷葉、合歡皮、益母草各10g，共7劑，煎服法同前。再診：痤瘡均消，僅留些許痘痕，夜寐亦安，效不更方，原方再服7劑，患者臉部痤瘡未發，痘痕變淺，大便1d1行，黏膩感消失，寐安，舌淡紅苔薄，脈弦。隨訪3個月，痤瘡及胃脘不適感未復發。

按：何秀山《重訂通俗傷寒論》曰：“足少陽膽與手少陽三焦合為一經，其氣化一寄于膽中以化水谷，一發于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機不暢，膽中之相火乃熾……此為和解膽經之良方，凡胸痞作嘔，寒熱如瘧者，投無不效。”即蒿芩清膽湯為清瀉肝膽濕熱，和胃化痰的良方。本例患者恣食肥甘厚味，釀生濕熱，內蘊中焦，久之傷及脾胃，腐熟運化無力，故胃脘脹滿；患者平素性情急躁，肝氣郁滯，木克脾土，脾氣漸虛，加之濕熱蘊結腸腑，腑氣不降，故排便黏膩不暢；肝郁濕滯日久，氣滯血瘀，郁熱傷津，煉液成痰，濕痰瘀三邪為郁熱上蒸，循手足陽明經行于面部，凝滯肌膚，發為痤瘡；痰熱內擾，心神不安，故失眠；舌紅苔黃膩均為濕熱內阻見癥，故辨證為膽胃郁熱，痰瘀互結。審證求因，治以清膽利濕，和胃化痰，清熱活血。方中青蒿、黃芩內清濕熱，外可透邪；竹茹清熱化痰，清瀉膽胃郁熱；陳皮、半夏燥濕化痰，寬胸暢膈；赤茯苓、碧玉散清熱利濕，導邪從小便而去；地膚子、地丁、大青葉清熱利濕，涼血消斑；敗醬草清熱解毒，消癰排膿；酒大黃具有瀉下通便，活血化瘀的作用，既導邪熱下行，又可化瘀消斑；玉屏風散益氣健脾，固衛肌表，既防苦寒之藥傷胃，又防止外邪傷及肌表。患者服藥7劑，癥狀明顯緩解，大便1d1行，故酒軍減量；食欲仍不佳，故加佩蘭、菖蒲以芳香化濁，醒脾開胃，加荷葉裨助脾胃，清熱利濕，祛痘瘡；合歡皮解郁安神，活血消腫，既調暢情志，又可化瘀消斑；益母草利水消腫，涼血活血消疹。繼服7劑，患者癥狀基本消失，再服7劑以資鞏固。縱觀全方，散中有收，瀉中有補，使膽胃郁熱得清，中焦濕邪可化，肌膚痰瘀得消，痤瘡漸愈。

根據現代藥理研究，中藥可從多方面調節機體治療痤瘡。如黃芩、益母草能夠降低雄激素水平，大青葉、大黃、甘草可抑制痤瘡桿菌，敗醬草、地膚子、苦地丁、青蒿、半夏、佩蘭、枳殼有抗炎、抗過敏的作用，黃芪、白術、茯苓能提高人體免疫力[6-7]。臨床中，楊強主任以整體觀念為指導思想，善從肝膽、脾胃、二者互資互制、及現代藥理研究等方面出發，根據患者的癥狀、體征辨證，法隨證立，方從法出，隨證加減，診療痤瘡，療效頗佳。并認為治病求本，不可拘泥一方，要靈活掌握同病異治、異病同治的治療原則，將辨證與辨病完美結合，方為中醫診療精髓。

[1]王光明.痤瘡研究進展[J].遼寧中醫藥大學學報,2013,15(3):239-241.

[2]李晶晶,幸運,陳明嶺.痤瘡中西醫病因淺析[J].河南中醫,2012,32(12):1588-1589.

[3]許鴻佳,邱峰.中醫藥治療痤瘡研究進展[J].光明中醫,2012,27(3):606.

[4]王六銀.加味丹梔逍遙散治療尋常型痤瘡療效觀察[J].陜西中醫,2011,32(12): 1622.

[5]趙君誼.從腎論治痤瘡淺析[J].江蘇中醫藥,2015,47(5): 53.

[6]牛曉雨,馬淑然.馬淑然論治痤瘡經驗[J].中華中醫藥雜志,2015,30(11): 3954.

[7]楊陽,馬淑然,楊楨.濕疹辨治經驗之處方方法學分析[J].中醫雜志,2013,54(12):1011-1013.

(收稿2015-12-10；修回2016-04-20)

▲天津中醫藥大學第一附屬醫院脾胃科(天津 300193)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2016.09.057