老年瓣膜疾病合并冠心病同期手術的圍術期護理

陳 霞, 劉 貞, 王潔媛 , 楊靜雯

(1. 江蘇省泰州市人民醫院 胸心外科, 江蘇 泰州, 225300;2. 復旦大學附屬中山醫院 心外科, 上海, 200032)

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老年瓣膜疾病合并冠心病同期手術的圍術期護理

陳 霞1, 劉 貞1, 王潔媛2, 楊靜雯1

(1. 江蘇省泰州市人民醫院 胸心外科, 江蘇 泰州, 225300;2. 復旦大學附屬中山醫院 心外科, 上海, 200032)

冠狀動脈旁路移植; 瓣膜置換; 老年人; 圍術期; 護理

冠心病合并瓣膜疾病的發病率逐年上升，治療方法多采用同期施行心臟瓣膜置換及冠狀動脈旁路移植術。手術創傷大、并發癥多、愈合慢，尤其是高齡患者全身器官功能減退，病程長，病情復雜，術中術后的并發癥也較一般人群有所增加[1-2]，這對護理工作提出了更高的要求。2010年1月—2015年12月科室共收治65歲及以上同期施行心臟瓣膜置換及冠狀動脈旁路移植術患者14例，現將本組臨床特點及圍術期護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

14例患者中男10例，女4歲，年齡65～78歲，平均(69±8.3)歲; 其中不穩定性心絞痛6例，無心絞痛癥狀者3例，穩定性心絞痛4例，陳舊性心肌梗死1例; 合并二尖瓣病變4例，主動脈病變6例，雙瓣病變4例; 伴有高血壓5例，糖尿病4例、腎功能不全3例，重度肺功能不全者2例，左室功能減退(EF<0.40)3例。術前冠脈造影提示1支病變6例, 2支病變6例, 3支及以上病變例2例。心功能Ⅰ級6例，Ⅱ級4例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例。

1.2 手術情況

手術均在全麻中低溫體外循環下進行，在并行循環下明確靶血管吻合處，停跳或不停跳冠脈旁路移植遠端吻合，冠脈近端吻合順序完成操作。需探查二尖瓣的經右房-房間隔探查，同時探查并處理三尖瓣。盡可能使用動脈橋血管即左乳內動脈-前降支吻合，余采用大隱靜脈橋遠端吻合，先吻合回旋支及右冠狀動脈，再吻合對角支及前降支。瓣膜置換后再行橋近端吻合。主動脈阻斷時間56～178 min，平均79 min。全組置換瓣膜18只，其中機械瓣12只，生物瓣6只。搭橋支數1、2、3支及以上分別為6、6和2例。

2 結 果

全組死亡1例。術后發生呼吸衰竭1例，肺部感染例9例，腎功能不全4例。術后呼吸機平均使用時間26～45 h，患者心功能均較術前明顯改善，生活質量明顯提高，順利出院。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 術前心理護理及健康宣教: 65歲以上的老年患者由于全身各器官功能的減退，多伴有糖尿病、高血壓等基礎疾病。術前完成相關的輔助檢查，針對患者具體的病情，提出精準護理策略，充分做好圍術期護理[3]。由于患者病史普遍較長，基礎疾病多，心理負擔重，加之對健康的渴望強烈。入院后要了解患者的具體情況及需求，進行個性化的入院宣教，減輕心理負擔，使之增強戰勝疾病的信心。

3.1.2 術前基礎疾病護理: 針對患者不同的基礎疾病進行不同的術前準備。肺功能差者，入院即給予肺功能鍛煉，如爬樓梯、指導練習深呼吸、有效咳嗽、使用呼吸訓練器等，術前常規給予霧化吸入, 2次/d, 以控制肺部感染。合并糖尿病者給予個體化的飲食指導，保證低鹽、低脂，常規口服酸奶，補充能量，促進腸道功能恢復，以減少便秘，降低心血管事件發生率。

3.1.3 術前心功能準備: 常規予以強心利尿營養心肌的處理，根據患者心功能進行術前準備，應用極化液增加心功能儲備及利尿藥減輕心臟負荷，適當補充鉀; 對于心絞痛頻發患者，可靜脈泵入硝酸甘油; 心功能差的患者除了適當給予強心藥物，術前更應注意避免心絞痛和心肌梗塞的發生，必要時可以采用硝酸甘油或者單硝酸異山梨酯持續泵入。同時口服小劑量抗凝藥，術前3天改為低分子肝素皮下注射。

3.1.4 手術前專科護理: 病程較長患者特別是糖尿病患者多伴有嚴重周圍動脈硬化，嚴重者可能有血管閉塞。因一般選用乳內及大隱靜脈為移植血管，故術前靜脈輸液及檢查一律選用上肢靜脈，嚴格禁止通過下肢靜脈注射或滴注。同時做好患者移植血管區的皮膚護理，嚴防移植血管區皮膚擦傷，影響手術時血管的供給。術前1天需與患者進行充分的術前溝通，對術后的器官插管如導尿管、胸腔引流管及深靜脈置管進行詳細講解，指導患者及其家屬配合醫護人員治療護理。手術當天監護室除進行常規準備外，還要根據患者具體狀況備好可能會用到的特殊儀器，如主動脈內球囊反搏機(IABP)、血液制品和特需藥物等。

3.2 術后護理

3.2.1 呼吸道管理: 本組患者術后需常規行氣管插管接呼吸機輔助呼吸，進ICU后需正確調整呼吸機的各項參數，并根據患者情況隨時調整，密切監測患者呼吸頻率和血氧飽和度，定期復查血氣分析，及時吸盡氣道分泌物。術后一般使用呼吸末正壓通氣，呼吸末氣道壓一般控制在4～8 mmHg, 以預防發生呼吸衰竭，術后根據情況相對延長輔助呼吸時間，并選擇有效抗生素控制肺部感染，減少呼吸道分泌物[4]。全組共計發生肺部嚴重肺部感染9例，脫機困難3例。1例行氣管切開，呼吸機輔助呼吸，于術后第6天順利脫機。

3.2.2 心功能監護: 嚴密監測各血流動力學指標，持續心電監測，根據術前患者心肌缺血的部位正確選擇監護導聯，避開心前區，密切觀察ST 段和T 波的改變，及時發現新的梗塞。臨時起搏器置入患者需將起搏器備在床旁，并處于功能狀態，一般調整控制心室率80～110 次/min, 心室率過慢或過快將直接影響冠狀動脈的血液供應，嚴重時導致心肌缺氧。特別是房顫心律，不僅會降低心輸出量，同時也增加心肌耗氧量。術后一般先將容量負荷調整到最佳水平時再調整后負荷，在此基礎上再使用血管活性藥物或者其他輔助手段。術后維持血壓100～110 mmHg, 平均動脈壓80 mmHg, 中心靜脈壓8～15 mmHg。用微量輸液泵控制全部血管活性藥物，以保證用藥準確性，密切觀察患者的用藥反應，根據患者情況及時調整藥量[5]。

3.2.3 引流管的管理: 瓣膜置換同期搭橋手術創傷相對較大，轉機時間相對較長和應用肝素偏多，加上基礎疾病多，經常會引起術后引流液偏多。因此心包縱隔引流管的觀察與管道護理尤為重要，需妥善固定，定時擠壓引流管，保持通暢，密切觀察引流液的顏色、性質和量的變化，結合生命體征判斷有無活動性出血或心包填塞。如有異常及時向醫師反映，及時復查ACT, 必要時追加魚精蛋白或及時補充新鮮血漿或者冷沉淀。

3.2.4 腎功能的維護與血糖的監測: 術后患者易出現腎功能不全，應定期抽查腎功能及電解質; 糖尿病患者2 h測血糖1次，根據血糖水平采用不同方法控制血糖水平，控制血糖在4.0～8.0 mmol/L。密切觀察尿量，保持尿量在每小時千克體質量1 mL。如出現少尿、高鉀血癥、嚴重的代謝性酸中毒、利尿劑抵抗伴容量過負荷，應及時分析原因，停用腎毒性藥物，積極采取透析治療。早期透析能夠及時糾正水電解質紊亂，清除炎癥因子，減輕心臟負荷改善心功能，減輕肺水腫，避免多臟器的損傷[6]。本組術前有3例合并腎功能不全者, 2例術后及時行床旁血液透析，恢復良好。

3.2.5 術后抗凝: 換瓣同期行冠狀動脈旁路移植的患者術后抗凝更加比單純換瓣患者重要，在循環穩定，引流液減少后即開始抗凝。科室自制了口服抗凝藥物監測記錄本，加強對抗凝藥物的護理，以減少橋路堵塞及抗凝不足引起的并發癥。

3.2.6 皮膚護理: 使用主動脈內球囊反搏或者帶氣管插管的患者因活動受限，易出現皮膚受壓及靜脈血栓形成，因此除常規使用氣墊床外，病情平穩后應早期協助翻身，皮膚發紅時予以3 M泡沫貼保護，做好下肢踝泵運動和橋式運動的鍛煉。保持取血管肢體傷口的清潔、干燥，密切觀察肢體末梢動脈搏動和皮膚顏色和溫度，嚴防皮膚壞死。

[1] 李細森, 鄭寶石. 心臟瓣膜置換術同期行冠狀動脈旁路移植術圍手術期的護理[J]. 微創醫學, 2014, 9(5): 624-625.

[2] Seipelt R G, Schoendube F A, Vazquez-Jimenez J F, et al. Combined mitral valve and coronary artery surgery: ischemic versus non-is-chemic mitral valve disease[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2001, 20(2): 270-275.

[3] 安麗惠, 黃曉明. 36例瓣膜置換同期冠狀動脈旁路移植術患者的護理[J]. 現代護理, 2002, 8(12): 929-930.

[4] 龔婷, 云鵬, 游永浩. 糖尿病患者冠脈搭橋圍術期強化血糖控制的護理[J]. 護士進修雜志, 2011, 26(22): 2044-2015.

[5] Rahimtoola SH. the year in valvular heart disease[J]. J Am Coll cardiol, 2007, 49(3): 361-374.

[6] Straubu J, Huwer H, Petzold T, et al. Preservation of?the mitral subvalvular apparatus in?multiple?valve?procedures[J]. J?Heart Valve Dis, 1995, 4(5): 477-483.

2016-09-15

楊靜雯, E-mail: yjw1964@126.com

R 473.6

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1672-2353(2016)24-160-02

10.7619/jcmp.201624061