對《金匱要略》中消渴病的辨治思考

詹惠娟姜 華

（1南京中醫藥大學中西結合鼓樓臨床學院，南京，210003；2南京鼓樓醫院，南京，210008）

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對《金匱要略》中消渴病的辨治思考

詹惠娟1姜 華2

（1南京中醫藥大學中西結合鼓樓臨床學院，南京，210003；2南京鼓樓醫院，南京，210008）

摘要糖尿病屬中醫“消渴病”范疇，“消渴”首載于《素問·奇病論》，中國歷代醫家經過千年的醫學實踐對于消渴病有著獨特的見解。張仲景在《金匱要略》中立專篇論消渴病，對其主癥及辨治的解析較《黃帝內經》，更為詳細全面，并首創溫腎治消渴。其所載的治療消渴病的主方，內容精湛，療效顯著，被后世廣泛運用。文章通過對《金匱要略》消渴病篇的體會，對消渴病的辨治進行簡要闡述。

關鍵詞《金匱要略》；消渴；證治

Reflectlon on Wastlng-thlrst Dlsease ln the Golden Chamber

Zhan Huijuan1，Jiang Hua2
（1 Gulou Clinical Institute of Integrated Traditional Chinese Medinine and Western Medinine of Nanjing University of Traditional Chinese Medinine，Nanjing 210003，China；2 Gulou Hospital，Nanjing 210008，China）

Abstract Diabetes falls into the category of wasting-thirst disease in TCM（Traditional Chinese Medicine）.“Wasting-thirst disease was firstly recorded in“Suwen·Qibing Lun”. TCM practitioners in ancient China has accumulated various experience in treating Wasting-thirst disease. Zhang Zhongjing describes the differentiation and treatment of this disease in detail in the Golden Chamber，which is more comprehensive than Nei Jing. He also put forward that this disease should be treated from warming kidney. The main prescription to treat the disease is concise and comprehensive，with favorable curative effect，and has been widely accepted from generation to generation. This article aims to share the views of author in reading the Golden Chamber，and illustrate the differentiation of this disease.

Key Words Golden Chamber；Wasting-thirst disease；TCM syndrome differentiation and treatment

消渴首見于《黃帝內經》，然其有論無治，張仲景秉承《黃帝內經》旨意，在《金匱要略》中設“消渴小便不利淋病脈證并治”專篇，較為詳細地論述了消渴病病機及治法方藥，而且是最早記載了消渴病并發癥的醫家，而且提出了有效的治法和方藥，有論有治，承前啟后，為后世醫家提供了堅實的理論基礎，現從病機、證治及并發癥治療等方面進行論述。

1　消渴病的認識

在世界文明古國中，中國是認識消渴病最早的國家，其最早的論述可追溯到秦漢時期，但對于消渴病的認識相對簡單，沒有形成完整的理論體系。春秋戰國時期，醫學得到迅速的發展，對于消渴病的認識也有所提高，但《黃帝內經》《金匱要略》對其認識則更為全面。《素問·氣厥論》載：“肺消者飲一溲二，死不治”，是最早記載消渴病的古籍，并根據癥狀及病機的不同，也稱消渴病為“消癉”“肺消”“鬲消”“消中”［1］。《金匱要略》立專篇論述消渴，具體從胃熱、腎虛和肺胃燥熱傷津等方面闡述其病機及證治，為消渴病的辨證提供了堅實的理論基礎。

2　病機及證治

2. 1 熱蘊于內，津消其中，治宜清熱生津 《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》云［2］：“趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即消谷而大堅；氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相搏，即為消渴”，又云：“趺陽脈數，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅，小便即數”，趺陽脈為胃脈，其脈動浮屬有余之象，陽明熱盛則消谷善饑，熱迫津液偏滲膀胱小便數，上灼肺津則煩渴飲引，久則耗傷腎陰，可致腎失濡養，開闔固攝無權，水谷精微下泄，則尿多甜味，形成消渴，說明內熱熾盛是消渴病的原因之一。熱蘊于內，五臟有熱，傳其所勝，臟熱相傳，發為消渴，燥熱與陰虛往往互為因果，燥熱愈盛則陰愈虛，陰愈虛則，燥熱愈盛，燥熱為標，而氣陰兩傷為主要因素。正如張仲景所言“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞；虛則衛氣不足，勞則營氣竭。”［2］，脈證合參，提出營衛兩虛為消渴之主。此寸口與趺陽相對，泛指寸關尺三脈，寸口主上焦，以候心肺二臟，肺屬氣屬衛，心主血屬營，肺氣虛則脈浮，營血虛則脈遲，營氣不足，燥熱內生發生消渴，張仲景認為消渴的病機與虛勞關系密切，突出燥熱為標而為消渴的思想。消渴病由于病程較長，病情復雜，早期常表現為陰虛熱盛，治宜滋陰清熱，病程日久，陰傷易耗氣導致氣陰兩傷，從以上《金匱要略》條文描述可以看出張仲景也認為熱盛傷津耗氣導致口渴飲引，是消渴病的主要病機之一，同時氣陰不足是消渴病的常見表現；然津液是由中焦運化而生，中焦運化之源在于釜底之火即命門之火，命門火衰則津液無以生焉，若治療過程中一味清除燥熱，治用寒涼，易加重脾胃功能的損害，進一步加重病情，因此在治療消渴病在注重清熱生津的同時，應注重益氣養陰，同時應兼顧恢復少陰功能。明代醫家戴元禮在《證治要訣·消渴》中指出［3］：“三消得之氣之實，血之虛，久久不治，氣極虛”，并學習一僧人專用黃芪飲加減治療三消的經驗，把益氣放在治療的首位。仲景臨證多用白虎加人參湯和文蛤散，如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》云［2］：“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。”此為里熱內盛，津氣兩傷之證，仲景運用白虎加人參湯清陽明之熱，加用人參益所傷之氣而顧其本，體現了仲景治病重本的思想，同時開后世補脾益氣法治消渴之先河，兼見腎陰虧損，白虎加人參湯合文蛤散，“渴欲飲水不止者，文蛤散主之”，一清肺胃之熱，一咸涼潤下，益水制火，相得益彰。陰虛燥熱從古至今一直都是消渴病機的主流學說，白虎加人參湯被后世奉為治療糖尿病的主方之一［4］。彭少林等［5］運用白虎加人參湯治療氣陰兩虛、燥熱偏盛型初發2型糖尿病患者，發現其不僅能改善患者臨床癥狀，而且還能降低患者的空腹、餐后血糖、糖化血紅蛋白，臨床療效顯著。

2. 2 火衰于下，腎虛致消，治宜補腎溫陽 張仲景在描述消渴癥狀時，特別提出“男子”二字，正如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》云［2］：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，指出房勞虛損是消渴病的重要病機，從而提出腎虛致消之論，腎為先天之本，腎陽虧虛，無陽則氣無以化，津液不布，則口渴多飲，腎開闔失司，固攝無權，水谷精微下泄則尿量頻多，尿帶甜味，發為消渴。張仲景使用腎氣丸治療消渴，開溫腎治療之先河，喻嘉言稱腎氣丸為治消渴之圣藥，并盛贊仲景所制此方為“具通天手眼”。方中既用干地黃、山茱萸、山藥補陰之虛以生氣，又用桂枝、附子助陽化氣，趙獻可曾在《醫貫》中這樣闡述［6］：“用附子、肉桂之辛熱，壯其少火，灶底加薪，枯籠蒸溽，稿禾得雨，生意維新。”使陰陽并補，陰津上承，開合有權，則消渴諸癥悉除，深寓“陰中求陽”之意。仲景雖首創腎氣丸治消，但對于腎陽虛與消渴病的關系未給予詳細描述，而在唐·王燾在《外臺密要》有明確論述，《外臺密要》曰：“消渴者，原發其病，此責腎虛所…致腰腎既虛冷則不能蒸于上，谷氣則盡下為小便也”，指出消渴病機當責于“腰腎虛冷”之腎陽虛，明·張景岳《景岳全書》對消渴陰陽虛實辨證論述最詳，“消證有陰陽，尤不可不察…火盛則陰虛，是皆陽消之證也。至于陰消之義，則未有知之者”［7］。腎氣丸的創立對于后世消渴的治療有重要的指導意義，而張仲景對消渴病治腎為本的思想，深為后世醫家所推崇。唐代孫思邈在治療腎虛消渴，小便無度者，亦不忘溫陽之法，常配伍使用肉蓯蓉、桂心、巴戟天等溫補腎陽之品，劉完素雖以寒涼派著稱，但治消時亦佐以附子、官桂等溫陽之品。

2. 3 痰濕內停，脾失健運，治宜健脾化濕 《金匱要略》第十四篇云［2］：“夫水病人，目下有臥蠶……，其人消渴。”而在消渴病篇記載的五苓散證、豬苓湯證則是用于水熱互結所致的消渴證，膀胱為州都之官，邪入膀胱水府，水熱互結不能化氣行水，水停為飲為痰，津不上承發為口渴，發為消渴。“小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝樓瞿麥丸主之”［2］則是由于水濕停聚，導致三焦失其決瀆之用，水氣不化，津不上承而其人苦渴，由此可以看出張仲景認為內聚痰濕內聚也是導致消渴發生的病機之一，脾為生痰之源，脾臟功能失調，津液運化失司，易滋生痰濕。同時食納不節，過食肥甘厚味，礙脾滯胃，而致水液內聚，痰濕內生，也可發為消渴。所以在治療消渴病的時張仲景也十分注重健脾祛濕，其對于消渴病與脾胃的關系早在《黃帝內經》中就有論述，《靈樞·本臟》云：“脾脆，善病消癉”，并提出“治之以蘭，除陳氣也”，蘭即佩蘭，即采用健脾化濕之法，而在《金匱要略》中方選栝樓瞿麥丸，栝樓瞿麥丸中的茯苓、薯蕷健脾運中，茯苓，瞿麥滲利水濕，首創的腎氣丸中也運用澤瀉、茯苓健脾滲水濕。現代由于人們的飲食習慣的改變，消渴病人的體質大多以痰濕、痰濁、痰熱為主，所以在治療消渴病更加應該注重健脾祛痰化濕。正如《丹溪心法》所言：“治痰法，實脾土，燥脾濕，是治其本也。”以健脾益氣為基礎治其本，既可化痰除濕，又可防止痰濕再生，實為治療消渴之大法。周慎齋治療消渴也特別重視調養脾胃，“蓋多食不飽，飲多不止渴，脾陰不足也”“專補脾陰不足，用參苓白術散”［8］。清代醫家張錫純認為脾虛不能散精于肺，則口渴多飲，脾虛肌肉失其濡養則消瘦、乏力，治療時常重用黃芪、山藥、雞內金、豬胰等健脾之品［4］。

2. 4 瘀滯于內，變證由生，治宜活血化瘀 血瘀與消渴病的關系在《內經》中曾有論述，《靈樞·五變篇》云：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣遂留……血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”《金匱要略》對此也做了詳盡的描述［2］：“病者如熱狀，煩滿，口干而渴……是瘀血也。”瘀血在里，氣被血阻，不能上升，水津不能隨氣上布，發為消渴。燥熱偏盛，陰津虧耗是消渴病的基本病機，無論是氣陰兩虛，陰陽兩虛還是其他證型的消渴病患者，陰津耗傷是其基本的病理，消渴病遷延日久，熱灼津傷熬血成瘀，或津傷氣耗，不能載血循經而致血瘀，故血瘀是消渴病發展過程的病理產物，兩者相互因果，可導致或加重消渴病的各種臨床癥狀，如《血證論》曰“瘀血在里，則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣”。消渴日久，瘀血不去，局部或全身血液運行障礙，消渴病變證由生，消渴病患者常合并有肢體麻木、疼痛，膚溫下降等臨床表現，現代醫學認為，與糖尿病周圍血管、周圍神經病變有關，而傳統中醫認為，血瘀阻絡則肌膚不仁，正如張仲景所言“血痹，陰陽俱微…外證身體不仁，如風痹狀”，提出瘀血致渴，從瘀治渴的觀點。因此在治療消渴病的同時應將活血化瘀始終其中貫穿。如名老中醫祝諶予認為消渴與血瘀互為因果，把活血化瘀法貫穿治療的始終，臨床擬用降糖活血方如赤芍、丹參、川芎、益母草、當歸、生地、玄參等，臨床效果甚佳［9］。

2. 5 消渴兼并發癥治療 《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》云［2］：“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發汗，五苓散主之”“脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利，豬苓湯主之”皆是論述消渴病并發小便不利，膀胱為州都之官，能儲藏津液，氣化排尿，外應皮毛而主一身之表，邪入膀胱水府，水熱互結，在下為小便不利，在上為口渴。后世有醫家認為這兩條文皆言外邪傷表，內及膀胱，氣化失司，津液不化，故口渴、小便不利，而非消渴病范疇，然內傷消渴尤易感受外邪，已傷之津再傷，氣化障礙，膀胱經氣不利，發為小便不利。現代臨床上糖尿病并發腎臟病、合并神經元膀胱病時，常表現為排尿異常，由此可見仲景治療消渴，見解獨特，寓意深刻而合臨床實際。其選方五苓散通陽化水，達到汗出、便利愈疾之效，方中澤瀉為君，直達腎與膀胱，白術、茯苓健脾運濕，又有桂枝溫陽化氣；豬苓湯用于水熱互結內有陰傷之證，方中既有滲濕之藥，又有阿膠滋陰潤燥，既益已傷之陰，又防滲利重傷陰血。“小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝樓瞿麥丸主之”，此為上燥下寒之證，消渴病之本在于陰虛，日久陰損耗氣，腎氣虧虛，固攝無權，膀胱氣化不利，而致小便不利，后期陰損及陽，脾腎陽虛，水濕潴留，不能上承下達，每見此證。方中薯蕷、天花粉潤燥生津，而苦渴自止，炮附子溫腎助陽而破下積之陰，茯苓，瞿麥滲泄利水，復三焦決瀆之權。張仲景在此論述的消渴并發小便不利，與臨床上西醫的糖尿病并發腎病相似，現在醫家治療糖尿病腎病仍喜用白術、茯苓、澤瀉、山藥等健脾益氣之品，現代研究表明它們具有利尿、降血糖的作用。

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》云［2］：“小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散，茯苓戎鹽湯并主之。”張仲景在此條條文中主要闡述的是運用化瘀通淋之法治療消渴并發淋證，3方并列，意在謹守病機，隨證選方。蒲灰散用于消渴日久，濕熱為甚，熱瘀濕阻，導致小便不利，尿道澀痛，方用蒲灰涼血化瘀，滑石利竅泄熱；滑石白魚散用于熱淤血結所致的血淋，方用滑石、亂發、白魚散瘀利水。中焦脾虛、下焦濕盛的小便淋漓不盡方選茯苓戎鹽湯益腎泄熱利濕。北京中醫藥大學呂仁和教授認為消渴淋證的主要病機是“熱”，包括濕熱、郁熱、熱毒等，病位在腎、膀胱、尿道，因此在治療消渴淋證時常分為消渴病腎熱、消渴病膀胱熱、消渴病尿道熱3類辨證論治［10］。西醫的糖尿病合并泌尿道感染與本證相似，因此在臨床治療時可以參照本證治療方法進行辨證治療。

3　討論

張仲景的《金匱要略》對于消渴病的病機做了詳細的描述，其所載的經方對于后世臨床的治療有重要的指導作用，但由于現代社會和環境發生了巨大的變化，造成人們的生活習慣及體質有所改變，因此在臨床治療時我們不能生搬硬套《金匱要略》的方劑，應靈活辨證治療，不管人的體質如何變化，疾病的病機是不會變的，中醫歷代醫家在千百年的臨床實踐中，活用經方，療效確切。對于現代糖尿病，我們同樣可以運用《金匱要略》關于消渴病的理論

進行治療，但由于降糖西藥的出現，使得糖尿病的自然病程發生了很大變化，臨床在運用經方治療更應洞悉疾病各階段的變化而選用對應方藥。總之，金匱消渴專篇對于描述精辟，對于臨床有很好的啟迪作用。

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（2015－08－31收稿 責任編輯：徐穎）

中圖分類號：R222；R255. 4

文獻標識碼：A dol：10. 3969／j. issn. 1673－7202. 2016. 02. 044

通信作者：姜華（1963. 09—），男，江蘇南京，學士，主任醫師，中醫內分泌方向，E-mail：13951085651＠139. com

作者簡介：詹惠娟（1990. 12—），女，江西撫州，在讀研究生，中醫內分泌方向，E-mail：zhanhuij＠sina. com

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