腫瘤早期姑息醫學與中醫抗腫瘤模式的探討

李 靜 錢彥方 李秀玉 腰向穎（海軍總醫院中醫科，北京，100048）

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腫瘤早期姑息醫學與中醫抗腫瘤模式的探討

李 靜 錢彥方 李秀玉 腰向穎
（海軍總醫院中醫科，北京，100048）

摘要腫瘤發病率逐年升高，大部分患者面對的是長期與艱難的腫瘤對抗性治療，患者與家人往往遭受著疾病與治療帶來的雙重打擊。現代姑息醫學在腫瘤臨床逐漸演化并走向成熟，醫務人員重新審視腫瘤治療標準與評估系統，尤其是“早期姑息”模式的樹立，人們越發認識到姑息的重要性。中醫擁有獨特的醫學體系包涵深刻的人文內涵，強調機體的“陰平陽秘，精神乃治”的平衡狀態，針對腫瘤則更多注重癌瘤與機體相對穩定。中醫以“辨證論治”為其臨床精髓，在腫瘤對癥處理上有顯著優勢。現代腫瘤早期姑息的理念與中醫治療腫瘤的臨床優勢可有機整合，使得學科之間形成有效的交叉與支撐，有助于腫瘤患者獲得更佳的臨床決策與治療。

關鍵詞腫瘤；早期姑息治療；中醫

Analysls on Model of Early Palllatlve Medlclne and Tradltlonal Chlnese Medlclne for Cancer

Li Jing，Qian Yanfang，Li Xiuyu，Yao Xiangying
（TCM Department of Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

Abstract The number of new cancer cases increases dramatically those years. Cancer patients will face permanent and hard anticancer treatment，which could be a double whammy for both patients and their families on cancer. Ways of current palliative care knowledge into care for patients have become more mature. Medical workers gradually accept palliative care as a recognized medical specialty providing a valuable resource for the improvement of care. The establishment of early palliative care scheme has aroused people to realize the importance of palliative care. As a unique theoretical system，traditional Chinese medicine（TCM）has profound humanities connotation，which emphasizes the body statue of“the harmony of Yin and Yang and the peace of spirit”，meaning the compatibility of partial cancer and whole body. TCM is remarkable on the control of cancer metastasis with unique system of treatment based on syndrome differentiation. Therefore，we need to arrange and combine the TCM theories with early palliative care ideas，to offer the optimized clinical decision for cancer patients by multidisciplinary support.

Key Words Cancer；Early palliative care；Traditional Chinese Medicine

近年來，多種因素導致我國的腫瘤發病率逐年上升，世界衛生組織（WHO）2015年度數據顯示，中國每年新增腫瘤病例307萬，死亡約220萬，分別占全球總量的21. 9%和26. 8%。在這些龐大腫瘤群體中，只有極少量的患者有機會獲得治愈性治療；對絕大部分患者來說，他們面臨的則是長期、痛苦的腫瘤對抗治療。現代腫瘤姑息醫學逐漸走入人們的視野，盡管某些概念尚未達成共識，但積極開展姑息醫學服務，已成腫瘤臨床有識之士的共同實踐，姑息醫學在腫瘤整體治療中的作用和地位已逐漸受到同行的認同。

1　姑息的概念及歷史沿革

英文中姑息（palliative）一詞最早作為形容詞出現于中世紀拉丁語中palliare意為“to cloak”（掩蓋），其在醫學領域，將其引申為“庇護健康”，即為患者提供各種幫助緩解疼痛以及精神痛苦，疾病的結局并不重要［1］。漢語中“姑息”一詞最早的含義為茍且求安，源自《禮記·檀弓上》：“君子之愛人也以德，細人之愛人也以姑息。”鄭玄注：“息猶安也，言茍容取安”。又如《資治通鑒·唐肅宗乾元元年》曰：“自是之后，積習為常，君臣循守，以為得策，謂之姑息。”胡三省注：“姑，且也；息，安也；且求目前之安也。”至唐宋時期，其引申之意為無原則地寬恕別人，如唐·李肇《唐國史補》卷中：“德宗自復京闕，常恐生事，一郡一鎮，有兵必姑息之。”中梓《儒林外史》曾描述：“人家請先生的，開口就說要嚴；老夫姑息的緊，所以不曾著他去從時下先生。”正因解字推由，姑息的漢語內涵使得其與“palliative care”本意內含的積極支持、善待生命并不完全等義，部分學者傾向于使用“舒緩治療”“安寧治療”“支持治療”詞語，更接近本意且更容易被接受［2-4］。

現代姑息醫學最早源于英國20世紀60年代的一場“hospices”（善終）運動，姑息醫學的開拓者Cicely Saunders博士在英國創立了全世界第一家姑息場所——St. Christopher's Hospice（寧養院）；為那些居家不能得到充分照顧的重癥患者提供專業的醫療服務，其建院的初意是給患者一個享受余下的人生的機會，并終能滿足并安寧的度過［5］。同時，初創者更希望以“照顧”為契機促進與“Hospices”相關的新藥物、新技術、新理論的發展，全面推動姑息與支持醫學的整體進步。Cicely Saunders提出總痛（Total Pain）概念，即把每位患者作為一個整體，不僅關注患者的疾病及軀體癥狀，還要重視他們的心理、社會和精神需求；強調疼痛對患者的軀體、心理等有多方面影響。現代姑息醫學一直秉承此概念，將總痛的層次不斷分類分層，整合神經生理、疼痛、心理等多個學科，逐漸形成姑息的初始框架［6］。1987年，姑息醫學（Palliative Medicine）正式被英國衛生管理部門確定為一門獨立的臨床醫學專業，得到政府和社會的廣泛支持。近20年，多數西方國家和亞洲部分國家相繼效仿、借鑒英國模式，將姑息醫學確立為獨立的醫學專科。在美國，姑息醫學于90年代初由社會志愿者發起，至2015年形成衛生監管部門直接管理的有機醫療的組成部分，超過120多萬的患者與家庭受到完善的姑息照顧。

姑息醫學在我國尚未成為一門正式的醫學專科，醫學生未得到醫學姑息的相關的教育，臨床培訓也很少涉及姑息的技巧。此現狀近期稍有改觀，部分姑息模式已經推廣，圍繞腫瘤營養、癌痛兩個伴隨癥狀為重點，一些學者已經積極開展姑息醫學的臨床實踐。腫瘤姑息是指存在于腫瘤治療的各個階段有效支持治療，不僅僅局限于終末期的維持治療，目前大量的大樣本姑息研究正在推進，將有益于生命醫學的整體認知。

2　腫瘤早期姑息醫學模式建立

傳統模式的姑息醫學只在治愈性／對抗性治療無法繼續時才介入，通常疾病已至終末期，這時無論患者或家屬都已經經歷了漫長的疾病和治療打擊，獲益受限。2010年，New England Journal of Medicine （NEJM）發表了一篇關于非小細胞肺癌（NSCLC）的早期姑息研究“Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer”觸發人們對腫瘤姑息的重新思考，即早期姑息治療可延長進展期NSCLC的生存期并提高生活質量［7］。入組的患者是新近確診的進展期NSCLC患者，體質評分ECOG在2分以上，早期姑息治療的肺癌生活質量標準分（FACT-L）較標準腫瘤治療組顯著提高（98. 0 ±15. 1vs91. 5±15. 8），MST提高（11. 6 m vs 9. 8 m）。隨后Ravi B. Parikh在（NEJM）發表了一篇“早期腫瘤姑息干預轉碼臨床實踐”論著，作者強調“palliative care”與“hospice care”的區別，認為姑息不是在腫瘤終末期才介入的“無奈”之舉，而應是更早期、更積極的干預［8］。因此，早期干預已經成為腫瘤姑息治療過程中的最為關鍵的定語，它修正了以往人們對于腫瘤及腫瘤治療中所出現所有不適癥狀進行“忍”或“抗”的錯誤認知，且更加促使醫務人員從人文情懷關心病患［9］。

那么早期姑息覆蓋的癥狀有哪些呢？在2015 版NCCN姑息指南中提出：疼痛、惡心／嘔吐、厭食、便秘、失眠、焦慮／抑郁、氣短／喘等這些都是干預的主癥。大部分干預研究剛剛開啟，數據仍在更新中。以往無法緩解的氣短／憋喘的腫瘤患者中［10］，多以氧療做唯一支持，有效藥物數據少，還有一些錯誤的陳舊認識。而近來人們發現嗎啡和苯二氮類藥物不再是晚期腫瘤合并呼吸窘迫的禁忌，反而可使患者安寧［11］。再如，厭食的患者以甲地孕酮支持為主，而隨著非典型精神藥物奧氮平的研究發現，促進腸道5-HT受體作用的精神類藥物可發揮強大的中樞止嘔與促進食欲的作用［12］。可見，正如Cicely Saunders早年所愿，對癥支持策略的更新與發展是姑息醫學前進的終極體現方式。

不同期別的腫瘤患者應采取不同的姑息策略。對于早期患者，姑息治療即所謂的最佳支持治療（Best Supportive Care，BSC）［13］，目標患者多為新診斷的、可望治愈的患者，其預期生存期相對長。BSC有重要的輔助作用，可增加患者治療的順應性。其中，特別提到幫助患者度過心理休克期、減輕焦慮抑郁等不良情緒，并對其進行有針對性的術后的內科康復治療［14］，幫助患者適應疾病及相關治療后的軀體變化、更好維持軀體功能。

3　中醫內涵與方法貫穿于腫瘤姑息醫學理念

中醫強調機體的“陰平陽秘，精神乃治”的平衡狀態，根據陰陽的偏盛偏衰，采取“補其不足，損其有余”“實則瀉之，虛則補之”的治療大法；這運用到腫瘤治療中，實則更多體現“病灶”與機體相對相容。無論其體質或實或虛，中醫強調腫瘤在初診治療時必須權衡虛實之主次、正邪之多寡、體質之盈虧等，適度地治療，切不可過度，做到“衰其大半而止”［15］。這與現代醫學中“早期”姑息理念怦怦如一。同樣面對腫瘤問題，中西醫學都在不斷的還原追問，然后在極致的認識觀中尋找答案，在萬千的數據中探索對策，然后跳離病灶再次評估機體整體變化，然后反思醫療歷程及生命本身最終訴求，與腫瘤進行不懈、不休的斗爭，適時地評估機體需要調整［16］。中醫很早便提出“帶瘤生存”的概念，源自清代高秉鈞《瘍科心得集》“帶疾終天”的思想［16］。腫瘤雖在局部，但與整體密不可分，尤其是中晚期腫瘤，整體狀態的重要性遠遠高于局部，必須承認腫瘤無法全部消滅的事實，正確評估機體與腫瘤的孰輕孰重，采用“扶正祛邪”使局部腫瘤與機體整體相對穩定。現代姑息理念中“早期”的內涵在于反復評估對抗與機體的權重，這與中醫之“帶瘤生存”高度吻合，在統一的思想模式下，中西醫對抗腫瘤才能實現完美切合。

中醫診療核心便是辨證論治，對“癥”處理是中醫的長處，上至殿室典藏、下至醫論方集，處處可見對癥處理的思維與方法。古今醫家也將藏匿于疾病之中的各種證型進行分析、歸類、整理，提出如八綱辨證、六經辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證等辨證理論體系，均從癥狀與癥候入手解決棘手的臨床問題，千百年來積累了大量的經驗，尤其對于腫瘤的諸多癥狀的看法，究其病機與指法很有意義。目前，中西醫結合治療腫瘤的研究主要分為兩大部分，其一是評估中醫抗腫瘤策略的療效，大多以西醫為陽性對照，比較中醫療法的隨機對照或隊列研究；其二則是評估支持治療的效果，主要是輔助西醫對抗性治療，針對腫瘤或放化療誘發的消化道反應、骨髓抑制、疼痛、便秘等情況，設計相應的干預策略，觀察中西醫干預療效的。周岱翰、花寶金、錢彥方等多個學術隊伍牽頭進行了多個關于中西醫結合干預NSCLC［17］、淋巴瘤、肝癌［9，18-19］等臨床研究，發現中西醫結合治療腫瘤存有明顯優勢。中醫藥治療惡性腫瘤已經逐步建立自身特色的療效評價系統，如NSCLC中醫評價系統，該系統中降低了腫瘤體積的權重，提高癥狀、體力狀態及總生存期等指標，即“中醫療效評價以總療效（100%）＝瘤體變化（30%）＋臨床癥狀（15%）＋體力狀況（15%）＋生存期（40%）”，其中75～100分為顯效，50～74分為有效，25～49分為穩定，＜25分為無效；通過對NSCLC患者的治療療效進行驗證，與實體瘤療效評價標準進行對比驗證，結果認為該中醫腫瘤療效評價系統比單純瘤體緩解率的評價更能反映出中醫的療效［20］。

更為有意義的是，多個專家從棘手的惡性積液、癌痛、消化道反應等入手，提出了許多切實有效的干預措施。學者們普遍惡性積液其屬中醫學“懸飲”“支飲”范疇［21］，病機特點是本虛標實，本虛即為肺脾腎三臟虛弱、氣化失司，標實為水飲內停；治療當急則治其標，緩則治其本。花寶金等提出可采用益氣養陰的四君子湯、沙參麥冬湯、防己黃芪湯、己椒藶黃丸、葶藶大棗瀉肺湯等經方為主祛除胸水［22］；黃金昶等提出針灸背腧穴可獲得較好效果。針對惡心、嘔吐等消化道反應，更是百家爭鳴、措施甚多，在中國知網以“腫瘤”“消化道反應”“中醫藥”等3個關鍵詞搜索，僅近10年就多達數千的研究或病例報道，有臨床主張健脾和胃的［23］，也有以降逆、生津、化痰為主的；目前已經興起以經方為主的新趨勢［24，25］，也有針藥并舉協同干預的。再如，以“癌痛”“中醫藥”近10年有1 373篇文章，其中25%都是臨床RCT或隊列研究等，有內服藥物，也有外治的研究，還有與音樂、綜合康復物理手段相結合的方法。“問大便”是中醫四診的重要信息，《儒門事親》曰：“胃為水谷之海，日受其新以易其陳，一日一便乃常度也”。《素問·靈蘭秘典論》提出：“大腸者，傳導之官，變化出焉。”在中醫概念里，便秘的形成主要責之于胃通降功能下降、大腸傳導功能失常。部分學者認為，腫瘤患者便秘以虛者居多，尤其是放化臟腑療后更傷胃之氣陰從而形成便秘［26］。基于“壯人無積、虛人則有之”，臟腑津液虧耗是腫瘤患者產生便秘的原因［27］。有研究采用如濟川煎、柴枳樸檳湯治療嗎啡導致的胃腸功能障礙，發現中藥可改善首次排便時間、蹲廁時間［28-29］；也有患者采用中醫外治方法如針刺、中藥灌腸等等［30］。

在中國知網（CNKI），重慶維普（VIP）等諸多學術引擎中，還可檢索到許多中醫策略的姑息治療，涉及失眠、疲勞、抑郁、惡心／嘔吐等等方面。還有許許多多的中醫藥支持腫瘤的研究正在開展，這些研究大部分在腫瘤的姑息性治療中具有現實意義。

4　小結

姑息醫學已經成為現代臨床醫學的重要分支，尤其在無法治愈的腫瘤患者中，姑息的理念已經廣被接受。對腫瘤治療工作者的要求也由“腫瘤預防、早期診斷、早期治療”三項任務改為“腫瘤預防、早期診斷、綜合治療、姑息治療”四項任務。治愈性治療應與姑息治療同時進行，尤其是早期姑息并關注腫瘤患者的多重心身癥狀也成為姑息的核心內容［31］。另外，姑息醫學是一門多學科交叉的學科，它并不僅限于惡性腫瘤領域，全部醫學范疇與越來越多的人文內涵將注入到姑息的理念中。

中醫作為一個內涵中醫文化精髓，無論是看待生命的視角，抑或是處理疾病的技能，再或是中醫與生俱來的人文情懷，都能與腫瘤姑息醫學進行有效的整合。“順應天道、與瘤共存”是中醫腫瘤學姑息醫學特點，也是中醫腫瘤治療的本質；中醫藥策略多、療效好，能最大程度使得腫瘤患者獲益；因此，中醫干預應在腫瘤的治療的早期并全程介入，從而提高患者生活質量、延長生存期。

參考文獻

［1］Epstein AS，Morrison RS. Palliative oncology：identity，progress，and the path ahead［J］. Ann Oncol，2012，23（Suppl 3）：43-48.

［2］Lee YP，Wu CH，Chiu TY，et al. The relationship between pain management and psychospiritual distress in patients with advanced cancer following admission to a palliative care unit［J］. BMC Palliat Care，2015，14（1）：69.

［3］李小梅，劉端祺.現代姑息醫學內涵在實踐中的演化［J］.醫學與哲學：臨床決策論壇版，2011，32（2）：7-9，80.

［4］時延龍，王茜，畢經旺.惡性腫瘤的姑息治療［J］.實用醫藥雜志，2015，32（1）：31-33.

［5］Zimmermann C，Swami N，Krzyzanowska M，et al. Early palliative care for patients with advanced cancer：a cluster-randomised controlled trial ［J］. Lancet，2014，383（9930）：1721-1730.

［6］Ellis H. Dame Cicely Saunders OM DBe：founder of the hospice system［J］. J Perioper Pract，2009，19（7）：228-229.

［7］Temel JS，Greer JA，Muzikansky A，et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer［J］. N Engl J Med，2010，363（8）：733-742.

［8］Parikh RB，Kirch RA，Smith TJ，Temel JS. Early specialty palliative care——translating data in oncology into practice［J］. N Engl J Med，2013，369（24）：2347-2351.

［9］Delgado-Guay M，Ferrer J，Rieber AG，et al. Financial Distress and Its Associations With Physical and Emotional Symptoms and Quality of Life Among Advanced Cancer Patients［J］. Oncologist，2015，20（9）：1092-1098.

［10］Devlin JW，Al-Qadheeb NS，Chi A，et al. Efficacy and safety of early dexmedetomidine during noninvasive ventilation for patients with acute respiratory failure：a randomized，double-blind，placebo-controlled pilot study［J］. Chest，2014，145（6）：1204-1212.

［11］Battaglia S，Bezzi M，Sferrazza PGF. Are benzodiazepines and opioids really safe in patients with severe COPD［J］. Minerva Med，2015，1（10）：20-28.

［12］Dernovsek MZ，Tavcar R. Olanzapine appears haematologically safe in patients who developed blood dyscrasia on clozapine and risperidone ［J］. Int Clin Psychopharmacol，2000，15（4）：237-238.

［13］Goss GD，Spaans JN. Epidermal Growth Factor Receptor Inhibition in the Management of Squamous Cell Carcinoma of the Lung［J］. Oncologist，2016. 30（6）：282-286.

［14］Dieng M，Kasparian NA，Morton RL，et al. The Melanoma care study：protocol of a randomised controlled trial of a psycho-educational intervention for melanoma survivors at high risk of developing new primary disease［J］. BMC Psychol，2015，3（1）：23.

［15］蘇麗瑛，宋鳳麗，吳曉麗，等.也論“衰其大半而止”［J］.中華中醫藥雜志，2012，3（3）：644-646.

［16］林潔濤，林麗珠.腫瘤的姑息治療與中醫藥臨床優勢［J］.中醫雜志，2015，56（14）：1198-1201.

［17］王雄文，周岱翰.肺癌病發病的病因及藏象經絡機制［J］.時珍國醫國藥，2009，20（10）：2641-2642.

［18］錢彥方.中醫藥論治肝癌的思考［J］.中醫臨床研究，2012，2 （19）：1-4.

［19］秦英剛，花寶金.花寶金治療肝癌經驗［J］.北京中醫藥，2013，32 （1）：33-34.

［20］周岱翰.中醫腫瘤學臨床研究現狀與評析［J］.新中醫，2006，38 （6）：4-6.

［21］黃立中，伍參榮，肖雅，等.益氣平懸飲對艾氏腹水癌小鼠腫瘤浸潤淋巴細胞殺傷活性的影響［J］.中草藥，2004，35（3）：65-67.

［22］楊瑤瑤，花寶金.花寶金治療肺癌惡性胸腔積液經驗［J］.北京中醫藥，2011，30（1）：23-24.

［23］楊佳華，武鳳翔，吳潤卿.腫瘤患者化療期的中藥調治方略［J］.云南中醫中藥雜志，2012，33（7）：85-86.

［24］王三虎.《金匱要略》與腫瘤［J］.河南中醫，2005，25（8）：6-8.

［25］常忠蓮.經方防治腫瘤放化療副反應及術后并發癥用藥探析［J］.中國中藥雜志，2005，30（17）：1366-1367.

［26］楊麗華，段培蓓.外治法在阿片類藥物所致便秘中應用現狀［J］.遼寧中醫藥大學學報，2013，4（4）：246-248.

［27］王莉娜，劉杰，李道睿，等.阿片類藥物所致便秘的中醫治療現狀［J］.中國中西醫結合外科雜志，2010，16（1）：116-119.

［28］陳文莉，凌昌全，郭良集，等.柴枳樸檳湯治療嗎啡所致胃腸運動障礙的臨床觀察［J］.中國中西醫結合消化雜志，2008，16（4）：260-262.

［29］李志明，董琴暉，陳高峰，等.加味濟川煎灌腸治療惡性腫瘤患者便秘的臨床觀察［J］.新中醫，2011，43，（2）：100-101.

［30］朱勁松，王一慶，張彩霞，等.中醫外治法防治婦科惡性腫瘤患者術后胃腸功能低下臨床研究［J］.新中醫，2014，46（11）：179-182.

［31］張莉敏，于浩.癌癥姑息醫學研究狀況的文獻計量學分析［J］.醫學與社會，2015，1（1）：55-56，63.

（2016－02－23收稿 責任編輯：洪志強）

中圖分類號：R73

文獻標識碼：A dol：10. 3969／j. issn. 1673－7202. 2016. 02. 049

作者簡介：李靜（1981. 07—），女，海軍總醫院中醫科，主治醫師，中西醫結合醫學博士，研究方向“腫瘤的中西醫結合治療”

基金項目：“國家自然科學基金—青年基金（編號：81102678）”；“海軍總醫院創新培育基金（編號：2015015）”