下肢靜脈曲張術后深靜脈血栓形成的原因及預防＊

徐　博，陳以寬

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下肢靜脈曲張術后深靜脈血栓形成的原因及預防＊

徐博，陳以寬＊

[摘要]下肢靜脈曲張發病率高，目前主要治療方式為手術治療，但其并發癥多，尤以深靜脈血栓形成最為嚴重及常見，嚴重威脅患者身心健康。通過復習相關文獻，對下肢靜脈曲張術后深靜脈血栓形成的原因進行總結并將相關防治經驗闡述如下。

[關鍵詞]下肢靜脈曲張；深靜脈血栓形成；預防病因

靜脈曲張（varicose vein，VV）為下肢靜脈疾病的常見癥狀，約40％的男性及32％的女性患者有不同程度的靜脈曲張[1]。因病后早期臨床癥狀不明顯，一般不會引起人們的注意，但隨著VV的繼續發展，患者（開始）逐漸出現疼痛、瘙癢、患肢疲勞、沉重感，甚至下肢水腫、濕疹、色素沉著和潰瘍，有約33％～44％可繼發深靜脈血栓形成（deep vein thromboss，DVT）[2]。患者癥狀加重后嚴重影響患者的身心健康及生活質量，通常需要行手術治療。

早在1891年Trendelenburg首先應用大隱靜脈高位結扎術治療下肢靜脈曲張，其后下肢靜脈曲張的手術治療方式不斷完善，直到目前外科手術治療的主要方式有：大隱靜脈高位結扎分段剝脫術、透光直視旋切術、靜脈腔內激光閉合術、靜脈腔內射頻消融閉合術、腔鏡交通支手術、硬化劑注射治療、曲張團塊的連續縫扎等。術后并發癥包括深部血管損傷、切口感染、局部出血、隱神經損傷及術后曲張靜脈殘留和復發等，因靜脈曲張手術為血管相關性手術，術后DVT風險較其他非血管相關性手術更高，術后下肢深靜脈血栓形成對患者危害大，血栓脫落導致的栓塞可嚴重危及患者生命[3-8]，其發生機制主要還是Virchow理論：血流緩慢、血液異常和血管損傷。此外，有研究報道[9]慢性下肢靜脈功能不全的患者血纖維蛋白原較正常人高，尤其是在長期站立的人群中更為明顯。一直以來高纖維蛋白血癥都被認為是誘發深靜脈血栓的一個獨立因素，Achlus等[10]在經行基礎研究后最終證實這一觀點，加上曲張靜脈血流回流變緩，也可成為下肢深靜脈血栓形成條件，故由此可見以下肢靜脈曲張為主要表現的原發性慢性下肢靜脈功能不全可成為下肢深靜脈血栓形成的危險因素。

1　VVS形成DVT原因

血栓形成是機體對血管壁損傷產生的正常保護性反應，但當促凝刺激超過機體抑制血栓形成的自然保護能力時，血栓可過度生長，超出生理范圍而對機體造成傷害。促凝刺激包括凝血的過度激活，尤其是在有血栓形成傾向、血管壁損傷或血流停滯而使保護途徑受損時。

1.1機體的應答，血液高凝狀態靜脈曲張手術時受累血管經機體神經調控、體液調控通過增強收縮反應、激活血小板、激活凝血系統等一系列復雜生化活動后形成血栓堵塞切口及小血管以達止血[11，12]，正常條件下小血管破損引起的出血幾分鐘之內即可自行停止。根據患者CEAP分級及患肢數目的不同，手術時間一般持續1～3h不等，即患者體內凝血機制持續激活1～3h不等，致持續形成血栓達到止血作用。有文獻報道術后患者體內一些促凝血成分在術后3～5 d達到頂峰[13]，后逐漸下降至正常。機體受到創傷后，出現一系列由多種細胞因子參與的無菌性炎癥反應，啟動受損及正常血管的外源性凝血過程[14，15]，促進血栓形成。筆者隨機對60例無凝血功能異常及其他急性發作性疾病擇期外科手術患者術前及術后（術前24h內隨機時間，術后為第24小時）的細胞因子檢測，結果提示IL-6、IL-8及TNF在術后均有不同程度的變化，且似與手術創面大小、多少及手術時間長短呈正相關（結果未發表），由此可推斷靜脈曲張手術范圍越廣，手術時間越長，體內細胞因子活性水平越高，術后DVT越容易形成。

1.2患者自身原因，術中靜脈損傷病變靜脈的損傷也可能被認為是一個深靜脈血栓形成的一個獨立危險因素[16]，雖然作為一例個案報道，且其具體發生機制尚未得到明確闡釋，但是曲張靜脈的損傷亦不能除外是深靜脈血栓形成的一個潛在危險因素。Bush等[17]認為靜脈曲張術后再發或復發淺靜脈曲張的患者中有約40％與交通靜脈功能不全相關，為降低因交通靜脈功能不全致復發，往往在術中行交通支離斷/結扎，但有術后交通支內血栓形成并蔓延至深靜脈[6，7]風險，術中離斷/結扎的交通支越多，術后交通支內血栓蔓延成為深靜脈血栓可能性越高，而病變交通支的數目往往和患者下肢靜脈病變嚴重程度相關，淺靜脈及深靜脈反流越嚴重，開放的交通靜脈越多[18]，加上前述靜脈曲張病變本身的原因，可以明確的是下肢靜脈曲張病情越嚴重，CEAP分級越靠后，術后越容易誘發深靜脈血栓形成。且靜脈曲張術后可致淺靜脈血栓（Superficial vein thrombosis，SVT）形成[19]，在早期往往因無明顯紅腫熱痛等典型表現而被忽視。Pomero等[20]臨床觀察發現，16％明確診斷的SVT患者存在DVT，且一般無明顯陽性體征，但若忽視DVT的防治，則對患者身體健康造成不良后果。

1.3術后恢復過程，血流緩慢VVS患者需暫臥床休息，雖臨床上有抬高患肢、肢體氣壓治療等相關術后物理治療，但因敷料、繃帶等纏繞下肢以壓迫止血，且患者術后短期內活動量減少，肌肉泵作用減弱，加上下肢組織水腫進一步壓迫靜脈等原因致使患肢血流在凝血系統激活后的基礎上進一步回流變緩，亦是導致VVS下肢DVT高危誘因。

1.4其他客觀因素如患者基礎疾病、性別、年齡、肥胖等因素在術后均有可能成為術后靜脈血栓形成原因。

2　防治措施

2.1術前靜脈曲張患者有并發DVT及SVT可能[19，21]故術前應掌握手術適應證，根據患者病情完善靜脈彩超、造影、CTV等檢查明確病因，除外深靜脈病變、動靜脈瘺等病變致繼發性下肢靜脈曲張，根據CEAP分級行規范化處理[22]原發性下肢靜脈曲張，在無手術禁忌證、符合手術適應證的情況下行手術干預；C1期患者可經過口服藥物、合理穿彈力襪等非手術治療有效控制靜脈曲張發展；C2～C6期則根據患者具體病情行手術治療移除/破壞病變血管；但針對繼發性患者，應及早對癥處理，否則可致淺靜脈與深靜脈因靜脈高壓回流障礙相互影響，最終下肢靜脈系統嚴重受損，繼發各種不良病變，如DVT、SVT、下肢腫脹、色素沉著、皮膚硬結、潰瘍等。

2.2術中雖然不同的手術方式并不增加術后DVT形成風險[23]，但術前應根據患者實際病情制訂合理手術方案，盡量減少手術創面及時間在降低術后DVT發生率是可行的。術中注意解剖層次，避免傷及深部靜脈，否則直接致深靜脈受損，術中出血、術后DVT等。除外交通支靜脈的影響，手術過程中并不能將目標血管/病變血管徹底破壞，而殘余的未被破壞的血管及其組成細胞在機體的各種機制刺激下可進行基因表達[24]形成新生血管，為靜脈曲張復發的可能機制之一。各種原因致下肢靜脈曲張復發均可能再次手術，而再次的手術創傷仍可視為深靜脈血栓形成的條件，更徹底的手術不僅可降低術后下肢靜脈曲張的復發率，還可降低再次手術致深靜脈血栓形成可能性，但更徹底的手術往往意味著更長的手術時間、更廣的手術創面，如何在實際操作過程中找到平衡點，使患者獲益最大、術后并發癥越少仍為關鍵。

2.3術后Goyal等[25]經研究發現術后小腿肌肉因刺激而被運動并未降低術后DVT的發生率，提示術后患者下肢肌肉被動運動似乎并不能有效預防術后DVT發生，但術后患者早期下床可盡快恢復肌肉泵作用，改善下肢血流循環，可有效降低DVT發生風險，故不建議為防止患者切口愈合不佳、切口出血等延遲患者下地活動時間，應術前對患者行健康教育，術后督促患者盡早下地活動。

2.4預防術后積極預防下肢靜脈血栓形成。此前已有大量臨床文獻報告靜脈曲張術后體內C反應蛋白明顯升高，而C反應蛋白升高與術后深靜脈血栓形成似有正相關關系，遺憾的是目前尚無確切理論依據證實其致病機制，但在術后可以通過對C反應蛋白的測定來評估患者深靜脈血栓形成的風險大小。國內外臨床研究表明，術后積極改善血液的高凝狀態及循環、抑制血小板功能，可有效預防深靜脈血栓形成[6，7，25-29]，典型藥物治療提及華法林、低分子肝素、阿司匹林、前列地爾等，其機制為抑制血小板功能、促進微血栓溶解等，各類藥物干預的效果在無出血風險下均有明確的臨床意義，可顯著降低術后DVT的發生率；但不建議術前即行抗凝，因有凝血功能障礙引發椎管內血腫，從而引起患者腰腿痛甚至致截癱可能[30]。鑒于以上提及藥物均有一定用藥禁忌，使用相關藥物前應仔細評估患者是否存在用藥禁忌證，減少不良反應發生。

3　遠期藥物治療

其作用機制為增加靜脈張力，降低血管通透性，促進淋巴和靜脈回流和提高機泵功能[22]。

3.1靜脈活性藥物（venoactive drugs，VADs）黃酮類：如愛朗脈（450mg地奧司明+50mg橙皮苷，國際下肢靜脈疾病治療指南A級推薦，ESVS推薦的靜脈潰瘍唯一靜脈活性藥物），普通地奧司明（國際指南C級推薦）；七葉皂苷類（國際指南B級推薦）；香豆素類（國際指南C級推薦）等。

3.2其他藥物纖維蛋白分解藥物，前列腺素E1 （prostaglandin E1，PCE1），己酮可可堿，活血化瘀中藥及NSAIDs等。

4　改變生活方式

適當運動，術后合理穿戴彈力襪等，可有效緩解靜脈回流障礙，減輕組織水腫，降低術后DVT發生概率；但若錯誤穿戴彈力襪，則反而會導致下肢DVT發生；另外還強烈建議靜脈曲張人群及可能發展為靜脈曲張的高危人群減少站立時間[31]。

除外以上，因VVS后DVT形成后多無早期臨床癥狀，建議定期隨訪凝血功能、下肢靜脈彩超、血漿D-二聚體等監測是否術后DVT形成及C反應蛋白預測其形成風險。一經確診，應及時治療預防DVT繼續形成、蔓延、脫落致PE或PTS等。

下肢靜脈曲張為一組常見的臨床癥狀，但當其出現并發癥時則由癥狀變為疾病。VV的手術方式經不斷完善，現已為非常常見、操作簡單的手術，但近年來術后不良并發癥的不斷報告告訴我們不能輕視，不能因為其治療方式簡單而忽略潛在的各種甚至致命性并發癥，因下肢靜脈曲張疾病本身就是下肢深靜脈血栓形成的誘因[2，9，10]，且術后亦繼發深靜脈血栓，故仔細評估下肢靜脈曲張患者病情，術前制訂合理的治療方案，術中在避免/減少醫源性損傷的基礎上減少手術時間，術后針對DVT形成誘因術后充分對癥及預防性治療，可一定程度上有效減少VV術后DVT形成風險，可使患者受益最大化，提高患者遠期生活質量。

參考文獻

[1]Evans CJ，Fowkes FG，Ruckley CV，et al. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population：Edinburgh Vein Study[J]. J Epidemiol Community Health，1999，53（2）：149-153.

[2]Baggen VJM，Chung K，Koole K，et al. Association of varicosities and concomitant deep venous thrombosis in patients with superfi cial venous thrombosis，a systematic review[J]. European Journal of General Practice，2015，21（1）：70-76.

[3]李宏奎.大隱靜脈剝脫術后凝血指標檢測在深靜脈血栓并發癥中的應用[J].中國一級保健，2015，29（9）：129-130.

[4]Liang Y，Jia YS，Zhang ZD，et al. A novel endovenous laser ablation strategy of treatment of greater saphenous vein varicosities with difficult wire placement[J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（4）：5831-5838.

[5]劉秀嫻.下肢靜脈曲張術后預防深靜脈血栓研究[J].中國實用醫學，2014，9（3）：96.

[6]李大林，張鯤，陳允惠，等.下肢靜脈曲張術后低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成的效果分析[J].臨床普外科電子雜志，2015，3（1）：25-28.

[7]林啟謀，李勇，周毅，等.大隱靜脈曲張術后深靜脈血栓形成的預防[J].當代醫學，2013，19（24）：49-50.

[8]孟智民，張智紅，鮑學斌，等.大隱靜脈曲張術后并發深靜脈血栓形成19例分析[J].河南外科學雜志，2014，20（1）：50-51.

[9]Flore R，Ponzinai FR，Gerardino L，et al. Biomarkers of low-grade inflammation in primary varicose veins of the lower limbs[J]. European Review for Medical and Pharmacological Sciences，2015，19（5）：557-562.

[10]Machlus KR，Cardenas JC，Church FC，et al. Causal relationship between hyperfibrinogenemia，thrombosis and resistance to thrombolysis in mice[J]. Blood，2011，117（24）：4953-4963.

[11]王鴻利.出血、凝血與止血：（1）正常止血、凝血及纖溶機制[J].外科理論與實踐，2000，5（1）：附1-3，附7.

[12]賀蓉，賀石林.生理性止血機制[J].中國血栓溶栓雜志，1994，1（3）：136-137.

[13]Hinterhuber G，Bohler K，Kittler H，et al. Extended monitoring of hemostatic activation after varicose vein surgery under gerneral anesthesia[J]. Dermatol Surg，2006，32（5）：632-639.

[14]Nawroth PP，Stern DM. Modulation of endothelial cell hemostatic properties by tumor necrosis factor[J]. J Exp Med，1986，163（3）：740.

[15]林英，陳曉理，應明英.凝血系統與炎癥細胞因子的相互聯系[J]. Chin J Blood Transfusion，2003，16（1）：42-45.

[16]Joy PS. Pulmonary embolism from trauma to varicose veins[J]. Journal of Clinical and Diagnostic Research，2014，8（10）：MD05-MD07.

[17]Bush RG，Bush P，Flanagan J，et al. Factors associated with recurrence of varicose veins after thermal ablation：Results of the recurrent veins after thermal ablation study[J]. Scientific World Journal，2014，2014（1）：505843.

[18]Sukovatykh BS，Sukovatykh MB.Mechanisms of development of incompetent preforating veins in patients with varicose vein disease of lower limbs[J]. Vestnikurgii Khir Imeni I.I.Grekova，2015，174（3）：15-19.

[19]Decousus H，Quere I，Presles E，et al. POST（Prospective Observational Superficial Thrombophlebitis）Study Group. Superficial vein thrombosis and venous thromboembolism：a large prospective epidemiological study[J]. Ann Intern Med，2010（152）：218-224.

[20]Pomero F，Di Minno MND，Premunian ET，et al. A clinical score to rule out the concomitant presence of deep vein thrombosis in patients presenting with superficial vein thrombosis：The ICARO study[J]. Thrombosis Research，2015（136）：938-942.

[21]Cosmi B，Filippini M，Campana F，et al. Risk factors for recurrent events in subjects with superficial vein thrombosis in the randomized clinical trial SteFlux（Superficial Thromboembolism Fluxum）[J]. Thrombosis Research，2014（133）：196-202.

[22]中華醫學會外科分會血管外科學組.慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識[J].中華普通外科雜志，2014，29（4）：246-248.

[23]Goyal A，Arora S，Batra S，et al. Role of calf musle stimulation in the prevention of DVT in Indian patients undergoing surgeries for fractures around the hip[J]. Indian J Orthop，2012，46（5）：532-547.

[24]ihsan Alur，Dodurga Y，Eroglu C，et al. Effects of endovenous laser ablation on vascular tissue：molecular genetics approach [J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（7）：11043-11047.

[25]王濤，張立洪，孫思磊，等.下肢靜脈曲張術后深靜脈血栓形成原因分析及預防性應用低分子肝素的研究[J].實用臨床醫學，2014，15（10）：27-30.

[26]Puggioni A，Marks N，Hingorani A，et al. The safety of radiofrequency ablation of the great saphenous vein in patients with previous venous thrombosis[J].J Vasc Surg，2009，49（5）：1248-1255.

[27]董春鋒，王蘇杭.低分子肝素在預防大隱靜脈曲張術后患肢深靜脈血栓形成中的作用[J].醫學重演論雜志，2012，18（16）：2673-2674.

[28]San Norberto García EM，Merino B，Taylor JH，et al. Lowmolecular-weight heparin for prevention of venous thromboembolism after varicose vein surgery in moderate-risk patients：a randomized，controlled trial[J]. Ann Vasc Surg，2013，27（7）：940-946.

[29]Testroote MJ，Wittens CH. Prevention of venous thromboembolism in patients undergoing surgical treatment of varicose veins[J]. Phlebology，2013，28（S1）：86-90.

[30]蘇亞海，全守波，張寶庭.微創腰麻在凝血功能障礙中的臨床觀察[J].中國醫學創新，2015，9（14）：125-126.

[31]Chen CL，Guo HR. Varicose veins in hairdressers and associated risk factors：a cross-sectional study[J]. BMC Public Health，2014，14（8）：885.

[2015-11-14收稿，2015-12-12修回]

[本文編輯：董冰媛]

Cause and prevention of deep vein thrombosis following the surgery for varicose veins of lower limbs

XV Bo，CHEN Yi-kuan. Vascular Surgery Dept. of the Second Affiliated Hospital to Chongqing Med. University，Chongqing 400010，China

[Abstract]Varicose veins of lower limbs is of high incidence，now its main therapy method still is surgery，but complicated with much complications；deep vein thrombosis（DVT）is the most common and serious，especialy at postoperation that can greatly threaten the patients' life. Based on reviewing relevant articles，this article summarize that how do the DVT shape after varicose vein surgery and how to prevent & treat it.

[Key words]Varicose veins of lower limbs；Deep vein thrombosis；Prevention；Pathogenesis

[中圖分類號]R543.6

[文獻標志碼]A

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.031

[基金項目]國家自然科學基金（81470583）；重慶市科委基金（cstc 2013jcyjA10089）

[作者單位]400010重慶醫科大學附屬第二醫院血管外科（徐博，陳以寬）

[通訊作者]陳以寬，Email：1737962164@qq.com