不同術式治療的T1～T4期胃癌患者5年生存率分析

李小寶，訾永宏，劉勇峰，李曉勇，梅樂園，車向明

(1 延安大學附屬醫院，陜西延安716000；2.西安交通大學第一附屬醫院)

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不同術式治療的T1～T4期胃癌患者5年生存率分析

李小寶1，訾永宏1，劉勇峰1，李曉勇1，梅樂園1，車向明2

(1 延安大學附屬醫院，陜西延安716000；2.西安交通大學第一附屬醫院)

目的分析不同術式治療的T1～T4期胃癌患者的5年生存率。方法535例擬行胃癌根切除術胃癌患者(T1期63例、T2期128、T3期276例、T4期68例)，其中行D1胃癌根治切除(第1站淋巴結全部切除)術62例、D2胃癌根治切除(第2站淋巴結全部切除)術383例、D3胃癌根治切除(第3站淋巴結全部清除)術44例、擴大根治或聯合臟器切除術者46例；行近端胃大部切除58例，遠端胃大部切除233例，全胃切除244例。分析不同術式治療的T1～T4期胃癌患者的5年生存率。結果63例T1期行D1、D2胃癌根治切除術患者5年生存率分別為92.3%、93.0%，差異無統計學意義(P>0.05)；128例T2期行D1、D2、D3胃癌根治切除術、擴大根治或聯合臟器切除患者5年生存率分別為0、53.9%、90.9%、66.7%，差異無統計學意義(P>0.05)。276例T3期行D1、D2、D3胃癌根治切除術、擴大根治或聯合臟器切除患者5年生存率分別為45.9%、49.1%、24.3%、26.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。68例T4期行D1、D2、D3胃癌根治切除術、擴大根治或聯合臟器切除患者5年生存率分別為0、18.8%、42.9%、13.5%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論對不同T分期胃癌患者應選擇不同胃癌根治切除術。 T1期患者行D1手術更合理；T2、T3期患者，D2手術應該作為標準淋巴結清掃方式；T4期患者盡量避免選擇D1手術，選擇D2、D3和擴大根治或聯合臟器都是可行的，其中D3手術可獲得最好預后。

胃腫瘤；腫瘤T分期；胃癌根治切除術；生存期

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，在發病率居消化道腫瘤的首位。我國每年新發胃癌47萬例，在惡性腫瘤中居第2位；每年約有33萬人因胃癌死亡，病死率居第3位[1]。胃癌根治切除術是目前臨床主要治療方法，但患者預后仍不佳。研究[2]認為，淋巴結切除數目可直接影響患者預后。但目前關于淋巴結清掃術式的選擇尚存在一定爭議。歐美國家主張行D1胃癌根治切除(第1站淋巴結全部清除)術[3]，而以日本為主的東方國家主張行D2胃癌根治切除(第2站淋巴結全部清除)術[4]。近年來D2手術作為胃癌患者的標準術式，被西方學者逐漸認可，東西方學者基本達成一致[5]。但目前關于各T分期胃癌患者胃癌切除術方面報道較少。本研究觀察了不同胃癌根治切除術對T1～T4期胃癌患者預后的影響，現將結果報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇我院2007年1月～2012年5月間收治535例胃癌患者，其中男409例、女126例，年齡26～84歲，中位年齡61歲，其中≤60歲者262例，>60歲者273例；均經術后病理確診為胃癌，其中腫瘤位于胃上1/3區者163例、中1/3區者129例、下1/3區者243例；腫瘤直徑≥4.5 cm者218例、<4.5 cm者317例。Borrmann 分型(排除63例早期胃癌患者)為Ⅰ型40例、Ⅱ型158例、Ⅲ型238例、Ⅳ型36例。分化程度為高分化118例、中分化243例、低分化174例。按浸潤深度進行T分期為T1期(包括T1a、T1b)63例、T2期128、T3期276例、T4期(包括T4a、T4b)68例。按淋巴結轉移數量進行N分期為N0258例、N1108例、N277例、N3a72例、N3b20例。535例患者中行D1術62例、D2術383例、D3胃癌根治切除(第3站淋巴結全部清除)術44例、擴大根治或聯合臟器切除術者46例；行近端胃大部切除58例，遠端胃大部切除233例，全胃切除244例。術中由專業病理人員進行淋巴結檢取，其中存在淋巴結轉移者277例、無淋巴結轉移者258例。檢出淋巴結<15枚者429例，≥15枚者106例。淋巴結檢取總數5 107枚，平均9.55枚/例。單例檢出淋巴結最多46枚。納入標準: ①術后病理證實為胃腺癌；②均由副主任醫師及以上人員完成手術病例；③術前無放化療；④具有完整臨床及術后隨訪資料。排除標準：①合并其他部位腫瘤者；②胃轉移癌患者；③圍手術期死亡患者；④死于心肌梗死、腦出血、腦梗死等疾病者()。

2　結果

63例T1期行D1、D2胃癌根治切除術患者5年生存率分別為92.3%、93.0%，差異無統計學意義(P>0.05)；128例T2期行D1、D2、D3胃癌根治切除術、擴大根治或聯合臟器切除患者5年生存率分別為0、53.9%、90.9%、66.7%，差異無統計學意義(P>0.05)。276例T3期行D1、D2、D3胃癌根治切除術、擴大根治或聯合臟器切除患者5年生存率分別為45.9%、49.1%、24.3%、26.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。。68例T4期行D1、D2、D3胃癌根治切除術、擴大根治或聯合臟器切除患者5年生存率分別為0、18.8%、42.9%、13.5%，差異有統計學意義(P<0.05)。

3　討論

手術根治度即胃周圍淋巴結清掃范圍無疑是胃癌患者最關鍵的預后因素。但對不同分期胃癌的具體淋巴結清掃范圍仍存在爭議[6～8]。以日本為主的東方國家曾主張對胃癌行D2或擴大根治術。自2008年日本學者在新英格蘭雜志發表的一項隨機對照研究，對T2、T3、T4期胃癌患者實施的D2與D2加主動脈旁淋巴結清掃對比研究結果顯示，D2加主動脈旁淋巴結清掃較單純D2并未能提高胃癌患者的生存率[9]；隨著該項研究結果的發表，在日本及東亞地區，將D2手術作為進展期胃癌的標準術式形成共識。同時部分歐美國家的學者也接受了這一觀點，他們認為胃癌淋巴結清掃程度是影響胃癌患者預后的重要因素，淋巴結清掃是胃癌外科治療的關鍵。但大部分歐美國家學者不贊成對進展期胃癌行D2手術，提倡D1手術；他們進行的隨機對照研究，得出與日本不同的結論；他們的研究結果顯示，D2手術不僅未能提高胃癌患者的生存率，反而增加了手術并發癥的發生率和圍手術期死亡率。荷蘭胃癌研究組在對1 078例胃癌進行隨機對照研究比較D1、D2手術對胃癌預后的影響，10年隨訪結果并未得出D2手術患者的預后明顯優于D1手術患者；而2010年他們發表了15年隨訪結果，D2手術較D1手術有更低的復發率及腫瘤相關死亡率[10]。該結果的發表，使西方國家逐漸接受D2手術，使東西方在胃癌標準淋巴結清掃范圍上取得了共識。目前支持D2手術作為進展期胃癌的標準術式的文獻日漸增多,國內外也已初步達成共識。但對不同T分期胃癌患者，一成不變的實施D2手術是不合理的，仍存在爭議[7，11，12]。我們單因素分析的研究結果顯示，D1、D2、D3手術均獲得較好的預后，從生存曲線可以看出，5年生存率差異不大。進一步分層分析相同T分期中D1、D2、D3手術的預后差異，結果顯示，T1期患者行D1、D2手術患者預后差異無統計學意義，5年生存率均為90%以上；因D1手術具有較小的手術創傷，因此，我們認為對T1期患者行D1手術更合理。本組T2期中行D1、D2、D3和擴大根治或聯合臟器切除手術患者預后差異無統計學意義，27例行D1手術的5年生存率為0，該結果可能存在誤差，但說明T2期患者應慎重選擇D1手術；D3手術共2例，5年生存率較高，但因納入例數少，存在極值可能，還需要積累更多病例數進一步研究確定；聯合臟器切除術的3例，均為清掃第10、11組淋巴結所致意外脾臟損傷行切除術，T2期不推薦聯合臟器切除或擴大根治；D2手術組5年生存率53.9%，預后較好。本組中T3期行D1、D2、D3和擴大根治或聯合臟器切除術手術患者預后差異有統計學意義，D1手術均為>75歲高齡患者或合并較嚴重心肺疾病患者；D2手術預后最好，5年生存率49.1%；因此對T2、T3期胃癌患者，D2手術應該作為標準淋巴結清掃方式。本組中T4期行D1、D2、D3和擴大根治或聯合臟器切除術手術患者預后差異有統計學意義其中行D2、D3和擴大根治或聯合臟器手術預后均較好，D3手術預后最好，5年生存率42.9%；4例行D1手術的患者，均為合并較嚴重心肺疾病、不能耐受D2或D3手術患者，5年生存率為0。因此對T4期患者盡量避免選擇D1手術，選擇D2、D3和擴大根治或聯合臟器都是可行的，其中D3手術可獲得最好預后[13，14]。

綜上所述，T1期患者行D1手術更合理；T2、T3期患者，D2手術應該作為標準淋巴結清掃方式；T4期患者盡量避免選擇D1手術，選擇D2、D3和擴大根治或聯合臟器都是可行的，其中D3手術可獲得最好預后。臨床應根據患者具體情況，對不同T分期胃癌患者應選擇不同胃癌根治切除術。制定個體化淋巴結清掃方案，有效提高患者預后。

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