頸動脈支架植入病人發生持續性低血壓的危險因素分析及護理

馬志芬

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頸動脈支架植入病人發生持續性低血壓的危險因素分析及護理

馬志芬

摘要：[目的]探討頸動脈支架植入病人發生持續性低血壓的危險因素及護理對策。[方法]回顧性分析2010年1月—2014年1月我院收治的240例接受頸動脈支架植入病人臨床資料。[結果]單因素分析結果顯示，球囊擴張壓力、球囊擴張持續時間、球囊長度及雙側頸動脈支架與頸動脈支架植入后持續性低血壓有關(P<0.05)。Logistic回歸分析結果顯示，球囊擴張壓力≥8 atm、球囊擴張持續時間≥5 s、雙側頸動脈支架是誘發頸動脈支架植入后持續性低血壓的獨立危險因素。[結論]球囊擴張壓力≥8 atm，球囊擴張持續時間≥5 s及雙側頸動脈支架可誘發頸動脈支架植入后病人持續性低血壓。

關鍵詞：頸動脈狹窄；頸動脈支架植入術；低血壓；護理

Risk factors analysis and nursing care of sustained hypotension patients with carotid artery stent implantation

Ma Zhifen(People’s Hospital of Guangdong Province,Guangdong 510120 China)

AbstractObjective： To probe into the risk factors analysis and nursing care of sustained hypotension patients with carotid artery stent implantation.Methods:It retrospectively analyzed clinical data of 240 patients who underwent stent implantation in our hospital from January 2010 to January 2014.Results:Single factor analysis showed that the balloon pressure,duration of balloon dilatation,and the length of bilateral carotid artery and carotid artery stenting were associated with sustained hypotension (P<0.05).Logistic regression analysis showed that balloon pressure≥8 atm,balloon dilatation duration≥5 s,bilateral carotid artery stenting were independent risk factors for sustained hypotension induced by arterial stent implantation.Conclusion:Balloon pressure≥8atm,balloon dilatation duration≥5 s and bilateral carotid artery stenting can induce sustained hypotension with carotid artery stent implantation.

Key wordscarotid stenosis;carotid artery stent implantation;hypotension;nursing

頸動脈粥樣硬化性狹窄的常用治療方式包括保守藥物治療、頸動脈內膜剝脫術及血管內介入治療等。隨著材料科學的不斷發展進步，頸動脈支架植入術(carotid artery stenting，CAS)以其操作簡單、損傷小、療效確切等優點，被廣泛用于頸動脈粥樣硬化性狹窄的臨床治療[1-2]。但臨床研究顯示，CAS術后易引發血流動力學不穩定，主要表現為術后高血壓、低血壓及心動過緩等，其中持續性低血壓的發生率為7.0%～76.0%[3]。既往研究證實，病人臨床癥狀及血管形態學特征是導致CAS術后持續性低血壓的危險因素，但術中操作對誘發CAS術后持續性低血壓的分析結果鮮見報道。本研究回顧性分析2010年1月—2014年1月我院收治的240例接受頸動脈支架植入的病人臨床資料，分析術中操作相關因素對誘發CAS術后產生持續性低血壓的影響，旨在探討CAS后發生持續性低血壓的獨立危險因素，為改善病人預后提供可靠依據。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年1月—2014年1月我院收治的240例接受頸動脈支架植入的病人臨床資料。納入標準：①狹窄率≥70%的無癥狀性頸動脈狹窄；②狹窄率≥50%的癥狀性頸動脈狹窄。排除標準：①對介入材料或造影劑嚴重過敏者；②無法耐受抗血小板聚集藥物和抗凝藥物治療者；③合并嚴重全身性感染者；④嚴重出血傾向者；⑤未控制的惡性低血壓或惡性高血壓病人。其中術后發生持續性低血壓(持續時間>3 h)者120例，男73例，女47例；年齡41歲～84歲(65.2歲±9.3歲)；基礎疾病：高血壓89例，糖尿病45例，腦梗死58例，冠心病33例，高脂血癥32例。術后未發生持續性低血壓者120例，男70例，女50例；年齡40歲～85歲(65.7歲±9.0歲)；基礎疾病：高血壓85例，糖尿病42例，腦梗死55例，冠心病36例，高脂血癥35例。兩組病人性別、年齡、基礎疾病等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1支架植入方法應用利多卡因局部麻醉，在數字減影血管造影(DSA)引導下采用Seldinger 技術穿刺股動脈并置入8F導管鞘，以超滑導絲(Terumo)將導管置于頸動脈分叉處，交換導絲引入球囊擴張管，將球囊(直徑4 mm～6 mm)定位于病變段血管，以造影劑擴張球囊2次或3次，每次持續30 s，擴張完畢后送入自膨式支架，根據病變段管徑選擇合適的支架置入，對位準確后釋放支架，支架釋放后再次造影觀察病變段血流情況。

1.2 1.2圍術期護理術前3 d開始口服氯吡格雷片75 mg/d，阿司匹林片100 mg/d。術前24 h至術后7 d持續監測病人心率、血壓及心電圖。術中操作均由同一人完成。術中或術后持續低血壓或心動過緩者應給予阿托品靜脈注射和(或)多巴胺靜脈持續輸注，并根據血壓監測結果動態調節靜脈輸注速度，維持收縮壓至低于基礎血壓20 mmHg(1 mmHg=0.098 kPa)范圍內，血壓穩定后停止靜脈給藥。術后6個月內口服氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d抗血小板凝集；術后終身服用阿司匹林100 mg/d。

2結果

2.1頸動脈支架植入術后發生持續性低血壓危險因素的單因素分析單因素分析結果顯示，頸動脈支架植入術后發生持續性低血壓與球囊擴張壓力、球囊擴張持續時間、球囊長度及雙側頸動脈支架有關。見表1。

表1　頸動脈支架植入術后發生持續性低血壓的危險因素分析　 例(%)

2.2頸動脈支架植入術后發生持續性低血壓危險因素的多元回歸分析為控制各因素間的相互干擾，以單因素分析篩選出的4個具有統計學意義的因素為自變量，建立Logistic回歸模型，采用逐步法篩選變量，Logistic回歸分析結果顯示，球囊擴張壓力(≥8 atm)、球囊擴張持續時間(≥5 s)、雙側頸動脈支架是導致頸動脈支架植入術后發生持續性低血壓的獨立危險因素。見表2。

表2　頸動脈支架植入術后發生持續性低血壓危險因素的多元回歸分析結果

3討論

3.1支架結構特點對頸動脈支架植入病人持續性低血壓的影響機制頸動脈粥樣硬化性疾病是導致缺血性腦血管疾病的獨立危險因素[4]。動脈粥樣硬化所致的頸動脈狹窄不僅可直接導致局部組織血液灌注量減少，引起局部缺血癥狀，同時粥樣硬化斑塊脫落、移行，還可引起遠端血管栓塞，造成不良后果[5]。因此，對嚴重頸動脈狹窄進行合理的干預治療，對預防腦卒中等疾病的發生具有重要意義。隨著手術器械及手術技巧的不斷發展，頸動脈支架植入成為治療頸動脈狹窄的重要手段。但頸動脈支架植入術的圍術期可能出現局部感染、持續性低血壓、靜脈血栓形成、腦組織低灌注等并發癥，如未采用有效的預防措施，可直接影響介入治療效果，甚至危及病人生命[6-8]。頸動脈支架植入術后出現持續性低血壓多認為是由術中操作及術后支架持續擴張直接刺激頸動脈竇壓力感受器所致。持續性低血壓往往造成腦部灌注壓降低，加重腦部缺血缺氧，因此，加強CAS圍術期護理，防治術后持續性低血壓，對防止CAS后繼發性腦卒中及改善病人預后具有十分重要的意義[9-10]。目前研究認為，支架置入覆蓋頸動脈竇區及頸動脈血栓處，術后球囊擴張直接刺激頸動脈竇區壓力感受器，球囊擴張完畢后支架置入，使壓力感受器受到牽連，從而引起迷走神經張力升高，導致反射性血壓降低[11]。本研究結果顯示，球囊擴張壓力≥8 atm[OR=8.401，P=0.000，95%CI(3.641～19.384)]，球囊擴張持續時間≥5 s[OR=8.027；P=0.000，95%CI(3.563～18.087)]，雙側頸動脈支架[OR=8.719；P=0.021，95%CI(1.405～54.112)]是導致頸動脈支架植入術后發生持續性低血壓的獨立危險因素。分析其原因，可能與頸動脈粥樣硬化病人頸動脈竇壓力感受器敏感性降低有關，當收到球囊擴張等強刺激后，敏感性低下的壓力感受器無法快速將血壓調節至正常水平，是導致術后產生持續性低血壓的主要原因之一[12]。球囊擴張壓力、球囊擴張持續時間、球囊擴張次數、球囊長度、雙側支架、支架結構特點對頸動脈支架植入病人持續性低血壓影響機制如下：支架植入后一定時間內逐漸達到擴張狀態，支架刺激壓力感受器導致持續性低血壓，其中雙側支架較單側支架發生持續性低血壓的風險顯著增加，可能與改變頸動脈順應性和刺激頸動脈受體敏感性相關；球囊擴張壓力越大、球囊擴張持續時間越長以及球囊擴張次數越多，球囊越長以及閉環球囊對壓力感受器刺激程度顯著增加，其發生低血壓風險較高。本研究結果顯示，球囊擴張持續時間≥5 s、球囊擴張壓力≥8 atm、球囊擴張次數≥1次、球囊長度≥40 mm和閉環球囊持續性低血壓發生風險增加。因此，球囊擴張壓力、球囊擴張持續時間、雙側支架是頸動脈植入術后持續性低血壓的獨立危險因素。

3.2護理對策針對危險因素提出以下護理對策：①頸動脈植入術中嚴密監測血壓動態變化，對于球囊擴張持續時間≥5 s、球囊擴張壓力≥8 atm、球囊擴張次數≥1次、球囊長度≥40 mm和閉環球囊病人應加強血壓監測力度，對于發生持續性低血壓病人應及時給予持續性低流量吸氧，恢復正常血壓；②頸動脈植入術后監測血壓、心電圖改變，觀察病人生命體征、主觀感受、意識清晰程度，完善護理記錄，對于合并持續性低血壓病人應加強血壓監測，完善低血壓防治措施；③術前應嚴格評估基礎血壓，結合抗血小板聚集藥物治療；術中完善手術配合措施，密切監測血壓波動；術后床旁監測并給予出院指導。

綜上所述，頸動脈支架植入術后持續性低血壓的發生率較高，采取有效的圍術期護理干預，多數病人預后良好。筆者認為，術前應嚴格進行基礎血壓評估，并配合抗血小板聚集藥物治療；術中做好手術配合，密切監測血壓波動；術后進行床旁監測并給予出院指導，其中基礎血壓評估是護理關鍵，有利于早期發現低血壓。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-01-24；修回日期：2015-12-11)

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.012

文章編號：1009-6493(2016)01B-0164-03

作者簡介馬志芬，護師，本科，單位：510120，廣東省人民醫院。