手法按摩在自體動靜脈內瘺術后護理中的應用

曲正平，張守琳，梁　雪，張　艷，張　煥，張洪寶

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手法按摩在自體動靜脈內瘺術后護理中的應用

曲正平，張守琳，梁雪，張艷，張煥，張洪寶

Application of manual massage in postoperative nursing of patients with autogenous arteriovenous fistula

Qu Zhengping,Zhang Shoulin,Liang Xue,et al

(Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine,Jilin 130021 China)

摘要：[目的]探討手法按摩對自體動靜脈內瘺(AVF)術后病人內瘺成熟的影響。[方法]選擇自愿參與本研究的擬行AVF術的病人60例，隨機分為干預組和對照組各30例。兩組病人均給予術后指導，干預組術后第15天開始由護士每日按摩內瘺上方血管2次，每次20 min，7 d為1個療程。[結果]干預組與對照組AVF彩超成熟、物理成熟率比較差異有統計學意義。[結論]采用手法按摩可以促進AVF成熟。

關鍵詞：自體動靜脈內瘺；手法按摩；內瘺成熟

自體動靜脈內瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)是指身體鄰近的淺表動脈、靜脈血管通過外科手術吻合起來建立的血管通路，經典的前臂AVF被廣泛使用。AVF是目前永久性血液透析首選的血管通路，被稱為血液透析病人的生命線[1]。雖然內瘺成形術不斷改進，術前多種手段檢查血管條件、測量血流量，但由于社會人口老齡化進程的加快，伴隨著糖尿病、高血壓等疾病的發病率的增高，AVF的成熟率低[2]。AVF的成熟及使用成為醫護人員越來越關注的問題，本研究將中醫的手法按摩應用于AVF的術后護理干預中，為今后的相關研究提供參考。

1對象與方法

1.1對象選取2014年6月—2015年6月在長春中醫藥大學附屬醫院腎內科住院，符合血液透析治療標準，同意接受動靜脈內瘺術，術前頭靜脈內徑≥0.2 cm者可納入觀察。符合研究標準的擬行AVF術的病人60例，隨機分為干預組和對照組各30例。兩組病人均給予術前、術后指導，干預組術后對內瘺給予手法按摩干預。

1.2方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1調查方法研究者對擬行AVF病人進行一對一的基線調查，填寫一般資料問卷，給予術前指導，提供書面材料，建立檔案。

1.2.1.2術前、術后指導術前血管選擇：術前彩超檢測動靜脈，由血管通路組醫生、護士評估血管情況，對擬行手術側頭靜脈進行保護。術后指導：術后由責任護士向病人宣教，告知病人制動，禁止下垂，監測血管震顫音。5 d后開始握球。

1.2.1.3手術方法采用前臂頭靜脈與橈動脈端側吻合。

1.2.1.4手法按摩干預方法由血管通路組成員對AVF的走向進行評估，繪制AVF走向圖，由經過專門培訓的護理人員予以按摩。術后第15天開始，由護士每日按摩內瘺上方血管。按摩部位：按摩術側靜脈前端3 cm至肘窩。手法：指推法、彈撥法相結合。按摩前后用聽診器聽診AVF震顫音，操作前操作者需修剪指甲，以免損傷病人皮膚，按摩時注意觀察病人皮膚是否有破損。每日2次，每次20 min。7 d為1個療程。

1.2.1.5質量控制成立研究小組，小組成員包括血管通路醫生1人，主管護師1人，護師3人，碩士研究生2人，學歷均為本科及以上，醫生負責通路的建立及血管走向圖的繪制，主管護師負責培訓按摩手法，護師負責實施，碩士研究生負責資料登記及數據統計。所有的小組成員均經過統一培訓，確保各項執行標準一致。

1.2.2效果評價目前國內外判斷AVF的成熟標準：物理檢查顯示血管粗、表淺、彈性好[3]；彩超成熟標準為頭靜脈內徑擴張≥0.4 cm，血流量≥600 mL/min，能夠完成連續4次完整的血液透析治療[4]。術后第22天測定兩組AVF彩超成熟率；護士評估AVF物理成熟率。

1.2.3統計學方法數據采用SPSS16.0統計軟件進行分析。

2結果

2.1研究對象基本情況干預組中男18例，女12例；糖尿病19例，高血壓腎病8例，慢性腎小球腎炎2例，腎病綜合征1例；年齡(67±21)歲。對照組男14例，女16例；糖尿病16例，高血壓腎病10例，慢性腎小球腎炎2例，多囊腎2例；年齡(67±22)歲。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義。

2.2兩組內瘺成熟率比較(見表1)

表1　兩組內瘺成熟率比較 　例(%)

對照組有3例病人因為AVF流量小于600 mL/min，血流量不足；干預組1例病人血流量小于600 mL/min。對照組5例病人肥胖，AVF局部血管皮下觸摸不清，即使第1次穿刺成功，由于血管硬化等原因，無法保證以后的穿刺成功。而干預組給予AVF向心端按摩，血管彈性增加，皮下顯露，易于穿刺。干預組1例病人為嚴重動脈硬化，經實施按摩干預后，AVF血流量不足，判定不成熟。

3討論

3.1影響AVF成熟的因素AVF的成熟取決于其是否可以承載足夠的用于血液透析的血流量。隨著我國人口的老齡化，糖尿病腎病血液透析病人明顯增加，動脈粥樣硬化、血管中層鈣化影響AVF的成熟[5]。由于終末期腎病病人體內代謝產物的堆積使血管內膜損傷、血管硬化、脆性增加、血液處于高凝狀態，這些因素增加了內瘺成熟的難度，AVF術后靜脈明顯擴張并最終決定內瘺的功能。靜脈擴張在術后即刻至數周內發生。目前西醫多采用抗感染、抗凝、改善貧血、控制血壓等等待內瘺的成熟。

3.2AVF術后手法按摩作用采用中度用力的指推法按摩AVF血管，以彈撥法按摩術側肢體，從中醫角度講，體表有十二皮部，受十二經絡的支配，基本與十二經絡的走行部位相符合。脈:指血脈、經脈等。脈居皮里肉外，是氣血流通的通道。某些比較輕度用力的推拿手法，如指推法是作用于血脈的手法，可達到疏通血脈，加速血液循環的作用。肌:即指肌肉，肉居皮膚血脈之下，附于筋骨之上，肌肉的有條不紊地收縮放松，而使人體產生運動。某些中度用力的推拿手法，均可透過皮膚血脈而達到肌層。如彈撥法可作用于肌層，具有解痙鎮靜而止痛，緩解痙攣而促使肌肉舒展放松等作用[6]。推拿可使血液循環反射性地增加，首先表現為毛細血管的擴張[7]。本研究中，判斷AVF的成熟依賴于彩超的評價及穿刺后血流量的情況而定，并結合血管的走向，以觸摸來感受內瘺血管管壁的厚薄、彈性、深淺[3]。本研究對入組病人進行按摩干預保證了干預效果，該方法簡單，易學，經過培訓的護理人員及病人家屬均可以執行，值得推廣應用。

參考文獻：

[1]Gibson KD，Gillen DL，Caps MT，etal.Vascular access survival and incidence of revisions:A comparison of prosthetic grafts，simple autogenous fistulas，and venous transposition fistulas from the United States Renal Data System Dialysis Morbidity and Mortality Study[J].J Vasc Surg，2001，34(4):694-700.

[2]Allon M，Robbin ML.Increasing arteriovenous fistulas in hemodialysis patients:Problems and solutions[J].Kidney International，2002，62(4):1109-1124.

[3]劉莉，屈德麗，賴桂蘭.動靜脈內瘺多普勒超聲和相關血指標檢查分析[J].中國血液凈化，2007(2):94- 95.

[4]Asif AL，Roy- Chaudhury P，Beathard GA.Early arteriovenous fistula failure:A logical proposal for when and how to intervene[J].Clin J Am Soc Nephrol，2006，1(2):332- 339.

[5]Roy- Chaudhury P，Sukhatme VP，Cheung AK.Hemodialysis vascular access dysfunction:A cellular and molecular viewpoint[J].J Am Soc Nephrol，2006 17(4):1112- 1127.

[6]趙翱.對我國按摩作用的研討[J].中國運動醫學雜志，1982(1)：46- 48.

[7]劉孟安，齊傳厚.推拿對血液循環系統影響的研究近況[J].濱州醫學院學報，1989，3：80-83.

(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015- 08- 25；修回日期：2015- 12-18)

中圖分類號：R459.5

文獻標識碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.038

文章編號：1009-6493(2016)01B-0222-02

作者簡介曲正平，副主任護師，本科，單位：130021，長春中醫藥大學附屬醫院；張守琳、梁雪、張艷、張煥、張洪寶單位：130021，長春中醫藥大學附屬醫院。

基金項目吉林省中醫藥管理局課題，編號：2014- H5。