機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術與單純腹腔鏡腎部分切除術效果比較

侯翠翠，丁　華，張　為

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機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術與單純腹腔鏡腎部分切除術效果比較

侯翠翠，丁華，張為

Effect comparison of robot assisted laparoscopic partial nephrectomy and laparoscopic partial nephrectomy

Hou Cuicui,Ding Hua,Zhang Wei(General Hospital of PLA,Beijing 100853 China)

摘要：[目的]比較機器人輔助腹腔鏡與腹腔鏡腎部分切除術的效果。[方法]將腎腫瘤需行部分切除手術病人按不同手術方法分為機器人輔助腹腔鏡組和單純腹腔鏡組，觀察兩種術式手術時間、術中出血、術后病人排氣時間、下床活動時間、引流管留置時間、術后住院天數等。[結果]機器人輔助腹腔鏡組病人術中出血、術后引流管留置時間、術后住院天數均優于腹腔鏡組。[結論]機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術具有創傷小、出血少、恢復快等優勢，減輕了病人的痛苦，提高了醫療、護理工作效率。

關鍵詞：腎部分切除術；機器人；腹腔鏡；護理

隨著醫療水平和人們自我保健意識的增強，臨床上越來越多的腎腫瘤可以早期發現。為了保留更多的腎功能，目前大多數病人和醫生已經接受開放性或腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術治療早期腎腫瘤[1]，自2001年Guillonneau 等首次采用機器人輔助對1例77歲女性成功實施腎切除手術以來[2]，傳統腹腔鏡由于術中使用直器械操作，其自由度小，不符合術者人體工程學標準，在重建手術中操作難度大，而機器人輔助腹腔鏡具有多關節的內腕手術系統及三維立體視野，在體內的縫合操作更加靈活，腎損傷幾率相應減少[3]，從而取得更加完美的效果。現將2014年1月—2014年6月我院行機器人輔助腹腔鏡和單純腹腔鏡腎部分切除術病人的術后效果比較如下。

1資料與方法

1.1一般資料2014年1月—2014年6月收入我科行腎部分切除術病人，按手術方式不同分為機器人輔助腹腔鏡組(機器人組)和單純腹腔鏡組(腹腔鏡組)，其中機器人組病人96例，男72例，女24例，年齡25歲～83歲(53.61歲±11.52歲)；腹腔鏡組病人95例，男67例，女28例，年齡26歲～71歲(51.31歲±9.24歲)。所有病人為體檢發現，無其他不適癥狀。術前影像學檢查明確診斷，臨床分期均為T1N0M0。病人均健側腎功能基本正常，無腹部及腰部手術史，術前檢查心、肺、肝、腎功能正常，無手術禁忌證。

1.2方法

1.2.1手術方法以右腎腫瘤為例。

1.2.1.1機器人組麻醉成功后病人取左側斜坡臥位，調整塑性墊使右腰部抬高。常規消毒術野皮膚，鋪無菌巾。取臍上2 cm右側腹直肌外緣皮膚切口，穿刺置入氣腹針，建立CO2人工氣腹成功后，此孔用于Davinci SI系統鏡頭孔，鏡頭孔上方分別于右側鎖骨中線、麥氏點、右側髂嵴上分別距鏡頭孔8 cm做皮膚切口，為Davinci SI系統第1臂孔、第2臂孔、第3臂孔，于第2臂孔下6 cm做12 mm切口標記為助手輔助孔，于第1臂孔下6 cm作12 mm切口標記為舉肝器輔助孔。切開各標記處皮膚、皮下組織，直視下將不同Trocar置入上述各位點。將床旁機械臂手術系統移入位，各機械臂與上述相應Trocar連接，并分別置入鏡頭、單極彎剪(1臂)、雙極鉗(2臂)、無創環鉗(3臂)、吸引器及輔助器械。腔鏡下觀察腹腔內解剖標志，于右側結腸旁溝切開側腹膜，將右半結腸向內側牽開，在后腹膜與腎周筋膜間隙分離，顯露右腎脂肪囊，游離。于腹中部找到下腔靜脈，沿下腔靜脈分離出右腎靜脈，進一步向右腎靜脈深面分離找到右腎動脈，游離。打開腎周脂肪，游離腎周脂肪囊腹側、背側，見腫瘤位于右腎中下極。采用哈巴狗血管鉗阻斷右腎動脈及靜脈，沿腫瘤邊緣5 mm切開腎實質，逐步切向深部，將腫瘤完整切除。Quill單向倒刺可吸收線雙層鎖邊加連續縫合腎創面，并用Hem-o-lok夾固定。開放腎動脈，觀察創面無明顯出血。縫合腎周脂肪，置入取物袋，將腫瘤放入取物袋內，取出體外。清點器械、紗布無誤，拔除所有Trocar，分別縫合切口，手術結束。

1.2.1.2腹腔鏡組麻醉成功后左側臥位，調整手術床使右腰部抬高，常規消毒術野皮膚，鋪無菌巾單，取右腋后線肋緣下2 cm皮膚切口，切開皮膚、皮下，鈍性分開肌肉及腰背筋膜，食指擴張通道后置入自制氣囊，充氣500 mL擴張腹膜后手術操作空間。腋后線肋緣下和髂嵴上分別置入5 mm、10 mm Trocar，腋前線肋緣下放置12 mm Trocar，建立腹膜后CO2人工氣腹，腋后線肋緣下切口粗線縫合固定，避免漏氣。腔鏡下觀察腹膜后解剖標志，向下清理腎旁脂肪。縱向切開腎后筋膜，打開腎周脂肪，沿腎表面依次銳性分離腎臟前壁、下極、上極和背側。游離顯露出右腎上部腫瘤，大小約5 cm×5 cm，診斷考慮錯構瘤。于腎脂肪囊外腎后方腰大肌前方游離腎門處，游離出右腎動脈后用無損傷“哈巴狗鉗”鉗夾、阻斷右腎動脈。用剪刀沿右腎腫瘤邊緣切開腎實質，逐步切向深部，切除腫瘤過程中腫瘤破裂，見腫瘤內含有脂肪樣組織，取出腫瘤內脂肪組織，將腫瘤組織放入取物袋。殘留腫瘤組織以吸引器吸干凈，檢查無瘤體殘留及出血，右腎創面用可吸收帶倒刺線貫穿基底連續縫合封閉集合系統并止血，再用可吸收帶倒刺線連續縫合創面，縫線拉緊后均用Hem-0-lock夾固定。去除無損血管鉗夾解除阻斷，共阻斷30 min。觀察創面無明顯出血，將腫瘤組織取物袋取出體外。檢查無活動出血，由髂嵴上切口引出乳膠引流管1根，絲線縫合固定引流管。放出CO2氣體，拔除腹腔鏡及Trocar。清點器械、紗布無誤，分別縫合切口，手術結束。

1.2.2觀察指標由專人記錄并統計手術時間、術中出血、術后病人排氣時間、下床活動時間、術后住院天數、引流管留置時間。

1.2.3統計學方法采用SPSS17.0統計軟件，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果(見表1)

表1　兩組效果比較

3討論

機器人腹部外科手術是將傳統的腹腔鏡手術結合了自動化技術、遠程通訊技術、計算機技術的新手術方式。機器人技術的外科應用對傳統手術操作進行了革新，并在將來會成為主流[4]，機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術是一種安全、有效的治療局限性腎腫瘤的術式，既達到了手術切除腫瘤的目的，又保留了大部分正常腎組織，有效保護了腎功能[5]。隨著操作經驗的積累和手術技術的進步，機器人腹腔鏡的優勢將更加明顯，手術時間有望縮短[3]。機器人組在術中出血、術后引流管留置時間、術后住院時間均優于腹腔鏡組，這主要得益于機器人輔助腹腔鏡技術的優勢在于寬闊立體的三維視野、7個自由靈活的內手腕、更簡單精細的手術操作、符合人體工程學的手術操控臺使得術者不易疲勞等優勢[6-7]。該技術既具有腹腔鏡技術的損傷小、出血少、操作精細、術后恢復快等優點，還具有視野立體感強、操作更靈活、體內縫合簡便、學習曲線短等優勢[8]。機器人手術更精細靈活的操作、更簡便的體內縫合，從而減少了術中出血量，同時避免了因術中出血產生的各種并發癥，術后住院時間也隨之縮短。機器人組術后排氣時間、下床時間與腹腔鏡組比較差異無統計學意義(P>0.05)。可能是機器人輔助腹腔鏡手術相對腹腔鏡手術更為復雜，其次我科使用機器人手術尚處于起步階段，相關經驗不足，需要經過不斷探索、不斷學習的過程。機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術是早期腎腫瘤微創治療的最新進展術式，該治療方法具有創傷小、出血少、術后恢復快、視野立體感強、操作更靈活等優點，提高了醫療護理工作效率，這正符合快速康復外科[9]的理念，也為機器人在泌尿外科的應用提供了可行性依據。

參考文獻：

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[2]張曌，陸建平.達·芬奇機器人輔助腹腔鏡下腎根治術的療效及其對護理的影響[J].老年醫學與保健，2011，17(5)：320-321.

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[7]郭健,韋欣,錢蒨健.機器人輔助保留十二指腸的胰頭切除術的手術配合[J].護理研究,2011,25(7B):1871.

[8]Williams SK,Leveillee RJ．Expanding the horizons:robot-assisted reconstructive surgery of the distal ureter[J].J Endourol，2009，23(3)：457-461.

[9]謝浩芬，邱江鋒，李益萍，等.快速康復外科在腹腔鏡胃癌根治術圍術期中的應用[J].護士進修雜志，2014，29(6)：528-530.

(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2014-11-28；修回日期：2015-10-23)

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.049

文章編號：1009-6493(2016)01B-0246-02

作者簡介侯翠翠，主管護師，本科，單位：100853，中國人民解放軍總醫院；丁華、張為單位：100853，中國人民解放軍總醫院。