協同護理模式在預防腦卒中病人跌倒中的應用效果

肖　群,朱銀星,劉　睿,劉朝暉A

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協同護理模式在預防腦卒中病人跌倒中的應用效果

肖群,朱銀星,劉睿,劉朝暉A

pplication effect of collaborative care model forprevention of falls in patients with strokeXiao Qun,Zhu Yinxing,Liu Rui,et al(Affiliated Second Hospital of Fourth Military Medical University of PLA,Shaanxi 710038 China)

摘要：[目的]探討協同護理模式(CCM)在預防腦卒中病人出現跌倒事件中的應用效果。[方法]將70例腦卒中病人隨機分為觀察組和對照組各35例,兩組均接受常規護理,觀察組在對照組基礎上增加CCM干預。比較干預前后兩組病人跌倒次數、Berg平衡量表(BBS)評分和改良Barthel指數(MBI)。[結果]干預后兩組跌倒次數、BBS評分、MBI指數、滿意度比較差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。[結論]腦卒中病人護理中應用CCM能夠提高病人日常生活活動能力,有效預防和減少跌倒事件的發生,提高病人滿意度。

關鍵詞：腦卒中；協同護理模式；跌倒；日常生活能力；滿意度

跌倒是指人體突然或非故意的停頓倒于地面或倒于比原始位置更低的地方,跌倒事件容易造成人體傷害[1]。腦卒中病人由于中樞神經損傷,表現出運動功能障礙。病人通常反應遲鈍,體質虛弱,行動緩慢,步態不穩,平衡能力低下,因此出現跌倒的幾率更高[2]。目前跌倒事件是公認的腦血管疾病病人一種嚴重并發癥,并且發病次數相對較多,所以如何有效地預防并減少跌倒事件的發生,降低意外出現的可能已經成為臨床護理研究的熱點。隨著社會發展和醫療模式的變化,國際上出現了協同護理模式(collaborative care model,CCM)的新理論。加拿大初級衛生保健綱領將協同護理定位為2個或2個以上的學科進行合作,為病人和家屬提供跨學科的合作,以其獨特的技能和知識,幫助病人和家屬處理各種健康問題[3],從而提高病人的自我護理水平,改善日常生活活動能力(activities of daily living,ADL),達到減少并發癥的效果。本研究通過對腦卒中康復期病人進行CCM干預,探討其對病人恢復運動功能障礙的影響,預防跌倒并發癥的發生。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年12月—2014年12月我院康復醫學科收治的腦卒中病人70例。納入標準:①均經頭顱CT或MRI檢查確診,符合1995年全國第4屆腦血管會議診斷標準[4]；②康復期病人,意識清楚,生命體征平穩,下肢肌力≥Ⅲ級,坐位平衡≥Ⅱ級,站立平衡≥Ⅱ級,如能獨立行走或借助輔助工具行走；③溝通良好。排除標準:嚴重并發癥或合并并發癥、明顯智力障礙、感覺性失語的病人。隨機分為觀察組和對照組各35例。觀察組:男23例,女12例；年齡35歲～75歲(57.51歲±15.79歲)；病程45 d～112 d(79.87 d±24.28 d)。對照組:男20例,女15例；年齡38歲～78歲(54.87歲±14.51歲)；病程48 d～115 d(72.25 d±23.64 d)。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組病人均接受常規治療,根據病情給予溶栓、抗凝、營養神經細胞等藥物治療。病人入院后全面收集病史資料,采用醫院制訂的跌倒墜床風險表評估病人,對有跌倒風險的病人告知其風險,在床頭懸掛跌倒警示標識,以引起醫護人員、病人及家屬陪護的重視。觀察組在對照組基礎上增加實施CCM干預。

1.2.2CCM干預病人入院后運用康復CCM團隊和病人相結合的方法進行康復治療。團隊成員包括康復醫師、康復治療師、心理咨詢師、針灸師、護士、康復工程師、協調員、陪護者等,針對病人病情制訂出個性化的康復處方,內容涵蓋健康評定、心理狀況、治療思路、康復宣教、康復訓練、藥物指導、針灸與物理因子療法、康復輔具等環節。根據治療計劃,CCM團隊成員各司其職,給予病人相應治療措施,對陪護人員進行相關知識宣教和技能指導。CCM成員在病人入院首次評定至出院期間,每周定期在科主任帶領下進行查房,根據病人和其陪護者反映的現存問題,經過團隊討論后,參照各方建議,調整落實CCM干預措施。出院時由CCM團隊再次評定,為病人制訂出院后的康復注意事項。

1.2.2.1心理康復病人心態的積極與消極直接影響到康復成效。通常腦卒中病人由于神經功能受損會導致軀體發生殘疾,留有后遺癥。由于生理上的缺陷使病人心理適應發生障礙。心理咨詢師針對不同癥狀的病人,采取適宜的方法進行心理疏導,鼓勵病人保持良好的心理狀態,對病人的康復具有積極的作用[5]。當病人處于興奮狀態及良好情緒時,神經抑制解除,神經肌肉調節達到最佳狀態[6],身體恢復效果較好。只有病人樹立正確的康復信念,才能積極主動地參與康復訓練[7],達到事半功倍的效果。

1.2.2.2康復訓練康復訓練是一個全面配合、綜合技法、循序漸進、持之以恒的過程。腦卒中病人進行康復訓練可以提高ADL,減少運動功能障礙,降低病人跌倒次數。在康復訓練時,需要強化患肢控制能力[8],注意減少病人健側和患側步幅差,改善病人的平衡力,從而有利于提高軀體功能及獨立性,恢復正常運動模式[9]。①運動療法：主要訓練病人大關節、下肢的運動能力,治療師與病人采用一對一模式,指導病人進行肌力、平衡、步行訓練等。其中肌力訓練包括病人前膝和后膝力量鍛煉(髖部側伸、抬腳跟、抬腳尖),并在運動中適量地增加阻力,如沙袋、啞鈴、滑輪系統、功率自行車；平衡訓練包括病人在平衡杠內行走、單腿站立、足跟接足尖行走；步行訓練包括病人目視前方,足跟先著地,重心轉移,伸展背肌,自然擺臂,以提高步態穩定性,增強步行能力。②作業療法：主要鍛煉病人小關節、上肢的活動能力,治療師引導病人在治療區進行集體活動,激發病人對康復鍛煉的興趣。通常病人可以先從簡單動作開始訓練,逐漸增加難度,鞏固提高ADL。如改善手的精細動作,讓病人雙手進行雙柄磨砂、抓握、手插木釘等訓練。鼓勵病人在日常生活中盡量自己進行洗手、洗臉、穿衣、如廁等訓練,從而改善身體協調性和平衡功能。

1.2.2.3針灸與物理因子療法根據病人病情,配合針灸和物理因子治療能夠加快康復過程。針灸師采用經穴扎針療法可以達到疏通脈絡、改善血液循環的目的,促進病人神經肌肉功能恢復。利用物理因子療法可以刺激病人神經肌肉,促進血液循環,防止肌肉萎縮,維持關節活動度,改變姿勢異常活動,輔助提高康復效果。

1.2.2.4用藥指導對于腦卒中病人平常服用可能增加跌倒風險的藥物,主管醫生需對病人及家屬進行詳細講解,如糖尿病病人服用降糖藥,應該嚴格按照制訂的食譜進食,防止低血糖的發生；高血壓病人服用降壓藥,需預防體位性低血壓；服用鎮靜安眠藥物要待病人完全清醒后方可下床活動。只有病人正確遵照醫囑進行服藥,才能有效避免藥物副反應對跌倒事件的影響。

1.2.2.5健康教育病人入院后由責任護士向病人及陪護人員講解康復需要的環境設施,發放相關防跌倒手冊,同時將宣傳展板張貼在病區醒目位置,圖文并茂,便于理解。休息時在病房電視上播放防跌倒演示視頻,以直觀、形象、動態方式展現防跌倒內容,定期檢查病人和家屬對相關知識掌握程度,提高病人及陪護者的防跌倒意識。

1.2.2.6PDA掃描按照分級護理標準,護理人員在巡視病房過程中如發現疲勞陪護者,應指導他們在適當的時候進行休息和換班,更換陪護人員后及時補充宣教,對于無條件更換陪護的病人,護士應有針對性地加強巡視,消除引發跌倒事件的隱患。

1.2.2.7康復工程師根據病人自身狀況由康復工程師制作適合的康復輔具,病人佩戴上肢肩托能夠有效地預防肩手綜合征,佩戴下肢矯形器可以保持下肢的穩定性,矯正下肢畸形,改善站立和步行時的姿態。對于站立不穩的病人需使用四足或三足拐杖進行輔助,以便提高病人生活自理能力,從而有效預防跌倒事件的發生。

1.2.3評價方法①兩組病人均在入院時(干預前)、出院時(干預后)由專門人員進行跌倒例數調查統計。入院時統計發病到入院的跌倒次數，出院時統計住院期間的跌倒次數。②應用Berg平衡量表(BBS)評價戶外步行,總分56分,分值越高,平衡能力越強。0分～20分提示平衡功能差,病人需要坐輪椅；21分～40分提示有一定平衡能力,病人可在輔助下步行；41分～56分說明平衡功能較好,病人可獨立行走。<40分顯示有跌倒的危險。③采用改良Barthel指數(MBI)評價ADL,總分100分,評分越高,獨立性越強。<20分生活完全依賴，20分～40分生活需要很大幫助，41分～60分生活需要幫助，>60分生活基本自理。40分以上時康復治療的效益最大。④病人滿意度調查：采用分組不記名方式,通過協調員負責發放科室滿意度問卷調查表并回收,滿分為100分。90分～100分為非常滿意，80分～89分為比較滿意，70分～79分為不滿意，≤69分為很不滿意。滿意為比較滿意和非常滿意之和。

1.2.4統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析,計量資料采用t檢驗,計數資料用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組病人干預前后跌倒次數、BBS評分及MBI評分比較(見表1)

表1　兩組病人干預前后跌倒次數、BBS及MBI評分比較

2.2兩組病人滿意度情況(見表2)

表2　兩組病人滿意度情況

3討論

3.1應用CCM干預對病人跌倒次數的影響CCM作為一種新的理論,宗旨是讓病人在住院治療過程中以及出院后的治療與康復過程中能夠得到全面優質、高效的護理[10]。目前在國外CCM得到廣泛應用,多學科交叉工作取得良好的效果,在國內CCM應用正處于起步探索階段[11]。當CCM應用于腦卒中病人護理時,為了有效地預防腦卒中病人跌倒事件的出現,減少病人的跌倒次數。護士的角色不再僅僅是護理照顧的提供者,而是需要從多方面入手,更多擔負起健康教育者職責,督促康復、觀察協調治療的有效執行，觀察治療效果。本研究結果顯示，觀察組病人跌倒次數明顯減少,BBS及MBI評分改善優于對照組。其原因可能為,我科主要收治康復期病人,可以充分借鑒國外CCM經驗,使其得到醫生、護士、心理咨詢師、康復咨詢師、康復工程師等多專業人員的共同指導,再加上病人家屬悉心關懷,對腦卒中病人的康復形成了一個團體協助性的鍛煉環境,進而充分發揮了病人的主觀能動性,減少了病人對家人幫助的依賴,提高了病人ADL,有效減少了跌倒事件等各類并發癥的出現。CCM能夠讓病人及時獲得醫療、康復、護理、保健等相關信息,解決了病人在治療中遇見的問題,提高了治療的依從性,可使病人運動功能障礙恢復能力正向發展,從而降低了病人的跌倒幾率,使病人能夠早日回歸家庭、社會生活。

3.2應用CCM對病人滿意度的影響由于醫護人員臨床任務繁重,工作忙碌,病人與主管醫生及護士接觸時間短,接觸面窄,聯系形式單一,對自身病情缺乏有效溝通,因此當病人遇到檢驗指標、診斷結果、治療措施、收費項目等疑問時,由于人員輪班等客觀原因,病人有時不能得到及時解答,造成醫護服務滿意度不高。而CCM采用團隊方式,注重病人及陪護者相關康復知識水平的提高和自我照顧技能的培養,病人接觸人員多,碰見問題能夠得到及時解答,可以更好地滿足病人實際需求。本研究結果顯示，兩組病人總滿意率比較差異有統計學意義(P<0.01)。結果表明,采用CCM可有效增加醫生-治療師-護士-病人之間的交流,提高病人的醫護質量滿意度,促進構建和諧的醫患關系。

綜上所述,通過對腦卒中病人進行CCM干預,能夠有效地改善病人的ADL,預防減少跌倒事件的發生。實施CCM能夠全方位、一站式地護理病人,提高醫療質量滿意度,具有可行性。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-06-10;修回日期:2015-12-14)

中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.03.016

文章編號：1009-6493(2016)01C-0312-04

作者簡介肖群,護師，康復治療士，本科,單位：710038，中國人民解放軍第四軍醫大學第二附屬醫院；朱銀星、劉睿、劉朝暉(通訊作者)單位：710038，中國人民解放軍第四軍醫大學第二附屬醫院。

基金項目陜西高等教育教學改革研究項目，編號：13BY126。