硬膜外腔注射生理鹽水預防剖宮產腰穿后頭痛的效果觀察

王鶴　王文法

[摘要] 目的 觀察硬膜外腔注射生理鹽水預防腰硬聯合麻醉下行剖宮產腰穿后頭痛的效果。 方法 選取2013年5月～2014年5月在我院接受剖宮產的184例患者。采用隨機數字表法，將患者分為對照組（C組）和研究組（R組），每組92例。兩組均于腰硬聯合麻醉下行剖宮產手術。C組在腰硬聯合麻醉腰麻成功后直接放置硬膜外導管；R組在腰硬聯合麻醉腰麻成功后立刻向硬膜外腔注射5 ml生理鹽水才放置硬膜外導管。麻醉成功后，保持血流動力學穩定。術后均采用患者自控靜脈鎮痛。安返病房后均去枕平臥6 h，并隨訪患者5 d。記錄兩組術后發生頭痛的例數；麻醉成功后，記錄兩組麻醉的最高阻滯平面、低血壓發生率及需要應用麻黃堿提升血壓的患者例數。 結果 與C組比較，R組的最高阻滯平面相對更高，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組低血壓發生率及需應用麻黃堿患者的比例差異無統計學意義（P>0.05）。C組有7例患者在術后48 h內發生頭痛，發生率為7.6%，R組則無一例患者發生頭痛，兩組頭痛發生率差異有統計學意義（P<0.05）。C組7例頭痛患者中，6例經治療后好轉出院，1例出院后1個月余好轉。 結論 剖宮產患者在腰硬聯合麻醉腰麻成功后立刻向硬膜外腔注射生理鹽水能較好地預防腰穿后頭痛。

[關鍵詞] 腰穿后頭痛；剖宮產；腰硬聯合麻醉；硬膜外腔；生理鹽水

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（c）-0049-04

[Abstract] Objective To observe the effect of epidural injection of normal saline via epidural space preventing post-lumbar puncture headache for caesarean section under combined spinal-epidural anesthesia. Methods From May 2013 to May 2014，184 patients undergone caesarean section in our hospital were selected.By a random number table，they were evenly divided into control group （group C） and research group （group R），and there were 92 cases in each group.Caesarean section was implemented under combined spinal-epidural anesthesia in both groups.In group C，epidural catheter was directly implanted after the success of combined spinal-epidural anesthesia.In group R，5 ml normal saline was injected via epidural space right away after the success of combined spinal-epidural anesthesia，then epidural catheter was implanted.After the success of anesthesia，haemodynamics was maintained stable.Patient controlled intravenous analgesia was used after surgery.After patients were returned to the ward safely，and they were lying in horizontal position without pillow for 6 h，and patients were followed up for 5 days.The number of headache after surgery in two groups was recorded，and after successful anesthesia，the highest block plane of anesthesia，occurrence rate of hypotension and cases of increasing blood pressure using ephedrine in two groups was recorded respectively. Results Compared with group C，the highest block plane of group R was relatively higher，and the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no statistical difference of occurrence rate of hypotension and proportion of patients using ephedrine between two groups （P>0.05）.In group C，7 patients had headache within 48 h after operation，the incidence rate was 7.6%，and there was no headache in group R，and there was a statistical difference of occurrence rate of headache between the two groups （P<0.05）.Among 7 patients with headache C group，6 patients were cured to become better to leave hospital，1 case become better after more than 1 months leaving hospital. Conclusion For patients with caesarean section，injection of normal saline via epidural space right away after successful combined spinal-epidural anesthesia can better prevent post-lumbar puncture headache.

[Key words] Post-lumbar puncture headache；Caesarean section；Combined spinal-epidural anesthesia；Epidural space；Normal saline

腰硬聯合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）發展至今，因麻醉技術的進步包括麻醉醫師穿刺水平的提高及腰麻穿刺針的型號、類型得到空前優化，使其并發癥尤其是腰麻穿刺后頭痛（post-lumber puncture headache，PLPH）的發生率大大降低，目前已成為國內剖宮產最常用的麻醉方法，然而在臨床麻醉實踐中發現，剖宮產患者PLPH的發生率較其他手術患者高。有研究表明[1-2]，患者的年齡、性別是臨床引發PLPH不可控制的危險因素。隨著年齡的增加，PDPH發生率是逐漸下降的，患者20～29歲是16%，40～49歲是8%，50～59歲是4%。另外，女性的發生率明顯高于男性，而產科患者一般都是相對比較年輕的女性，因此發生率相對較高。該并發癥常使產婦不能哺乳、難以建立母嬰之間的感情等，導致醫患關系緊張，為醫患糾紛埋下隱患，因此，對剖宮產患者而言，PLPH的預防非常重要。本研究旨在探討剖宮產患者CSEA腰麻成功后立刻向硬膜外腔注射生理鹽水預防PLPH發生的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究已經本院醫學倫理委員會批準，并與患者和（或）家屬簽署知情同意書。選取2013年5月～2014年5月在我院于CSEA下行剖宮產的184例足月妊娠患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～35歲。采用隨機數字表法，將患者隨機分為對照組（C組）和研究組（R組），各92例。C組：平均年齡（28±4）歲，平均身高（159±6）cm，平均體重（77±8）kg，平均孕齡（37±2.5）周；R組：平均年齡（29±3）歲，平均身高（161±3）cm，平均體重（73±5）kg，平均孕齡（37±2.1）周。兩組的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。排除標準：①妊娠合并高血壓、糖尿病、心臟病；②前置胎盤、胎盤早剝、先兆子宮破裂；③患者有腰痛及腰椎手術史，有偏頭痛或腰穿后頭痛等病史，有濫用藥物、酗酒、大量吸煙史；④體重指數>35 kg/m2；⑤術前血小板計數<70×109/L和（或）凝血四項指標超出正常范圍上限的30%；⑥腰硬聯合麻醉效果不確切。

1.2 研究方法

所有患者入室后常規監測心電圖、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度等指標，并開放靜脈通路，以15 ml/（kg·h）的速度輸注乳酸鈉林格液進行擴容。所有患者均采取右側臥、俯首屈髖屈膝的標準體位。使用一次性腰硬聯合麻醉穿刺包（河南新鄉駝人醫療器械有限公司），選取腰3～4椎間隙穿刺。常規消毒鋪巾后，行硬膜外穿刺，確定穿刺針到達硬膜外腔且回抽無腦脊液和血液后，置入筆尖式25G腰麻針，待腦脊液流出至針尾以1 ml/10 s的速度注入0.5%布比卡因注射液（10%葡萄糖+0.75%布比卡因混合液）1.6 ml，完成蛛網膜下腔阻滯后拔除腰麻針。R組在置入硬膜外導管前經硬膜外穿刺針將5 ml生理鹽水注入硬膜外腔后方置入硬膜外導管。C組不注射生理鹽水，直接將導管置入硬膜外腔。操作完成后，兩組患者均取平臥位并向左側傾斜15°～30°，加快輸液速率，及時調整麻醉平面。當收縮壓下降幅度達基礎值的30%或收縮壓<80 mmHg時，靜脈注射麻黃堿6～12 mg。關腹時通過硬膜外導管給予嗎啡2 mg/5 ml。麻醉成功后，保持血流動力學穩定。術后均采用患者自控靜脈鎮痛。回病房后均常規去枕平臥6 h。隨訪患者5 d，記錄術后頭痛發生情況。

1.3 觀察指標

記錄兩組術后發生頭痛的例數。麻醉成功后記錄兩組麻醉的最高阻滯平面、低血壓發生情況及需要應用麻黃堿提升血壓的患者例數。

1.4 PLPH的診斷標準

美國頭痛協會對腰麻后頭痛的診斷標準：①坐位或直立15 min內頭痛加劇，平躺15 min內頭痛緩解，疼痛的主要部位是前額或枕部，并向頸肩部放射，疼痛以鈍痛、燒灼樣痛、血管活動性頭痛為主?？砂橛蓄i部強直、耳鳴、聽力下降、畏光、惡心嘔吐；②有腰穿操作經歷；③頭痛于腰穿后5 d內出現；④頭痛癥狀1周內自發緩解或者經過抗腦脊液漏出治療后緩解。診斷成立的條件是：①+②/③/④。

1.5 統計學處理

應用SPSS 13.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組最高阻滯平面的比較

與C組比較，R組最高阻滯平面相對更高，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。兩組低血壓發生率及需應用麻黃堿提升血壓患者的比例差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.2 兩組PLPH發生率的比較

C組有7例患者在術后48 h內發生頭痛，發生率為7.6%。R組無一例患者發生頭痛，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。C組發生頭痛的患者，經積極治療后，4例在頭痛發生后7 d內好轉，2例10 d好轉。6例患者在頭痛好轉后出院，1例在出院后1個月余好轉。

3 討論

任何原因引起的硬脊膜破裂均可導致硬脊膜破裂后頭痛的發生。本研究主要討論正常腰麻穿刺后的頭痛問題，即PLPH。

PLPH的發生機制[3-5]：①硬脊膜刺破后腦脊液（CSF）由刺破口持續滲出，當滲出量大于生成量或者CSF大量流失使CSF容量減少，出現顱內低壓，導致CSF對大腦的“支撐墊”作用削弱，腦組織失去了CSF的托浮力量而下墜，當患者直立時，重力作用使大腦產生一種機械性向下的吸引力，刺激錨定于腦膜上的痛敏結構而產生體位性頭痛。②CSF容量減少導致的顱內低壓使腦血管內外壓力差增加引起腦血管機械性擴張。另外，CSF容量減少導致腦腺苷酸受體活化使神經遞質釋放增加引起動靜脈血管擴張。腦血管擴張后刺激位于血管中的痛敏感組織產生血管活動性頭痛。

研究表明[1，6]，PLPH的發生率與穿刺針的型號、類型有密切關系。22號穿刺針有較高的PLPH發生率，為5.4%～26%，25～27號針可有效降低PLPH發生率。斜面有創針和筆尖式無創針的PLPH發生率有明顯區別，筆尖式無創針的PLPH發生率較低。本研究所使用的腰麻針雖然是較細的25號筆尖式無創針，但仍對硬脊膜造成不可避免的損傷，麻醉后CSF仍可外流至硬膜外間隙，加之硬膜外間隙存在一定的負壓，加劇了CSF外流。研究組患者在CSEA腰麻成功后向硬膜外注腔注射生理鹽水預防PLPH的機制可能是：①注射生理鹽水能使硬膜外腔局部負壓消失而提高了硬膜外腔的壓力，導致硬膜囊受壓來提高CSF的壓力；②減少CSF和蛛網膜下腔之間的壓力差，從而減少CSF的喪失；③注入的生理鹽水可通過硬脊膜刺破口滲入蛛網膜下腔從而增加CSF容量。本研究向硬膜外腔注射5 ml生理鹽水的患者術后頭痛發生率明顯低于對照組，表明CESA腰麻成功后即預防性注射生理鹽水可以較好地防止PLPH的發生。很多研究也表明[7-10]，硬膜外或鞘內填充生理鹽水能很好地防治意外刺破硬脊膜后頭痛的發生，其機制與本研究相似，但這些的研究目的主要是為了預防及治療意外刺破硬脊膜后頭痛的發生，而本研究主要針對PLPH的預防，對于PLPH應該是預防第一，因此更具有臨床意義。

對于對照組發生頭痛的患者，采取積極綜合治療措施后均好轉，這些措施主要包括以下幾方面[11-15]。①一般治療：患者絕對臥床休息，適當加大補液量來增加CSF及喝含咖啡因的飲料如咖啡；②藥物治療：采用非甾體類抗炎鎮痛藥、氯胺酮、地塞米松、恩丹西酮及氨茶堿等治療；③心理治療；④若上述治療后頭痛無緩解甚至加重，可考慮采用硬膜外自體血補丁來治療。

本研究結果顯示，研究組的最高阻滯平面比對照組高，其原因可能是硬膜外腔注射生理鹽水后擴充了硬膜外腔的容量，通過硬膜囊的物理擠壓作用，增加了蛛網膜下腔的藥物向頭端擴散，從而使平面升高，差異雖有一定的統計學意義，但兩組的低血壓發生率和需應用麻黃堿的比例差異無統計學意義，說明研究組平面升高并無明顯臨床意義，但在臨床實踐中仍應密切關注平面的升高可能導致呼吸、循環系統抑制。

綜上所述，剖宮產患者在CESA腰麻成功后立刻向硬膜外腔注射5 ml生理鹽水能有效預防PLPH，無明顯不良反應，不失為一種安全、簡便、有效的方法，值得在臨床上應用。

[參考文獻]

[1] Bradbury CL，Singh SI，Badder SR，et al.Prevention of post-dural puncture headache in parturients：a systematic review and meta-analysis[J].Acta Anaesthesiol Scand，2013，57（4）：417-430.

[2] Valenca MM，Amorim JA，Moura TP.Why don′t all individuals who undergo dura mater/arachnoid puncture develop postdural puncture headache？[J].Anesth Pain Med，2012，1（3）：207-209.

[3] Femandez E.Headaches associated with low spinal fluid pressure[J].Headache，1990，30（3）：122-128.

[4] Arevalo-Rodriguez I，Ciapponi A，Munoz L，et al.Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache[J].Cochrane Database Syst Rev，2013，7：CD009199.

[5] Sachs A，Smiley R.Post-dural puncture headache：the worst common complication in obstetric anesthesia[J].Semin Perinatol，2014，38（6）：386-394.

[6] 李俊，周東紅，張偉.細針引導與普通腰麻穿刺術后并發癥的比較[J].南通大學學報（醫學版），2011，31（4）：299-300.

[7] 陳燕，周朝明.硬膜外腔填充生理鹽水防治穿破硬脊膜后頭痛[J].中華實用中西醫雜志，2005，18（22）：1631-1632.

[8] 唐培培，馮寶紅.鞘內注射生理鹽水預防及治療硬脊膜穿破后頭痛[J].吉林醫學，2013，34（21）：4261.

[9] 車向明，張文鈺.硬膜外持續泵注鹽水用于預防及治療硬脊膜穿破后頭痛的臨床觀察[J].北京醫學，2015，37（5）：470-472.

[10] Peach MJ，Doherty DA，Christmas T，et al.The volume of blood for epidural blood patch in obstetrics：a randomized，blinded clinical trial[J].Anesth Analg，2011，113（1）：126-133.

[11] 柏剛，郭紹明.綜合預防措施減少硬膜穿破后頭痛的效果[J].江蘇醫藥，2015，41（4）：473-474.

[12] 吳川杰，連亞軍，張璐，等.靜脈注射氨茶堿治療硬脊膜穿刺后頭痛的臨床研究[J].中國疼痛醫學雜志，2015， 21（8）：617-618.

[13] 廖琴，鄢建勤，易小彬.硬膜穿破后頭痛與硬膜外自體血補丁[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（8）：828.

[14] 袁麗麗，徐德朋.硬膜外自體血充填治療重度腰穿后頭痛[J].臨床軍醫雜志，2015，43（5）：546.

[15] Stein MH，Cohen S，Mohiuddin MA，et al.Prophylactic vs therapeutic blood patch for obstetric patients with accidental dural puncture—a randomized controlled trial[J].Anaesthesia，2014，69（4）：320-326.

（收稿日期：2015-11-06 本文編輯：許俊琴）