傳染病學臨床見習帶教的教學體會和思考

都泓蓮　程玲　李燁　蔣玉鳳

[摘要] 傳染病學臨床見習是理論聯系實踐的重要手段，是臨床實踐教學的重要組成部分。學生對傳染病學臨床見習缺乏興趣甚至產生畏懼感，傳統的見習方式缺乏主動性，不利于學生臨床思維及能力素質的培養。PBL教學法有助于培養學生的臨床思維和解決問題的能力，是一種適合于傳染病學見習的教學模式。本文就如何提高學習興趣、培養臨床思維及教學方法改革三方面進行思考，談一些帶教體會，以提高傳染病見習水平。

[關鍵詞] 傳染病學；見習；臨床思維；教學方法

[中圖分類號] R51 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（c）-0139-03

[Abstract] Clinical practice of epidemiology is an important mean of linking up theory with practice and also an important part of clinical practice teaching.Students lack of interest in infectious disease clinical practice or even with fear of being.Traditional practice way lacks of initiative，and not be helpful to culture the clinical thinking and competencies of students.PBL teaching method is helpful to culture the clinical thinking and ability to resolve problems of students，and is a teaching mode that suitable for infectious disease practice.This paper thinking in three aspects includes how to improve the learning interest，cultivate the clinical thinking and teaching method reform and talking about some teaching experience to enhance the infectious disease practice level.

[Key words] Epidemiology；Practice；Clinical thinking；Teaching method

傳染病學是研究各種傳染病在人體中發生、發展、傳播、診斷、治療及預防規律的一門學科，是臨床醫學的重要課程之一。臨床見習是醫學生在臨床學習理論階段為鞏固所學的理論知識而進行的初步實踐，是將理論與實踐結合的重要橋梁，也是醫學生向實習醫生、臨床醫生角色轉變的關鍵環節。臨床見習的效果直接影響醫學人才的培養。由于受傳染病疾病譜的變化，傳染病流行的季節性、地域性及傳染病教學實踐中潛在的傳染性風險等因素的影響，傳染病臨床見習存在病源匱乏、教學脫節、學生重視不夠甚至持有偏見心懷畏懼等問題，使傳染病學臨床見習教學質量難以保證。本文旨在探討如何培養學生對傳染病學臨床見習的興趣、提高傳染病學臨床見習教學水平。

1 激發學習興趣

子曰：“知之者不如好之者，好之者不如樂之者。”學習興趣是一種力求認識世界、渴望獲得知識的意識傾向，與一定的情感體驗聯系，是學習動機中最現實、最活躍的因素[1]。興趣是最好的老師，有研究表明，具有濃厚學習興趣的學生，其學習成績較智力高的學生有優勢。現從以下幾方面培養學生對傳染病學臨床見習的興趣。

1.1 消除畏懼，正確認識傳染病

應使見習學生正確認識傳染病，消除畏懼感，樹立消毒隔離及預防意識。傳染性是傳染病一個重要特點，學生在病房與經呼吸道傳播的傳染病患者接觸時有被傳染的風險，很多學生對傳染科存在畏懼感，害怕到傳染科見習，不敢接觸患者，這種消極和抵觸情緒給臨床見習教學帶來一定困難。在臨床見習前，做好安全教育及知識培訓，使見習學生科學地認識傳染病及傳播途徑，了解傳染病病房分區，樹立消毒隔離意識，熟悉自我防護措施，正確佩戴口罩，正確使用防護用具及處置醫療廢物，做好手衛生，是消除學生恐懼心理畏難情緒、安全進行臨床見習的基本前提和有力保障。人類的歷史就是與傳染病斗爭的歷史，傳染病的流行嚴重威脅人們的生命健康，影響社會經濟發展。從2003年抗擊SARS的戰斗到2013年人感染H7N9禽流感疫情到登革熱、埃博拉病毒流行，新發傳染病不斷出現，社會公共衛生事業面臨巨大挑戰，社會對傳染病的防控要求越來越高[2]。應使學生認識到傳染病的危害性及公共衛生的重要性，增強傳染病學習的責任感及使命感[3]，樹立醫學價值觀，培養人文精神，激發學習熱情。

1.2 合理使用多媒體生動演示

在臨床見習講授過程中，合理利用圖片、幻燈片、錄像等多媒體技術、適當使用演示法使學習內容生動形象。教學中最常用的講授法使學生處于被動狀態，易產生厭倦情緒，學生對具體形象的事物較抽象的語言講述更容易產生興趣，更容易被吸收。如在發熱出疹性疾病的見習教學中，語言描述每種疾病的皮疹特點顯得枯燥無味，難以想象，更難鑒別區分各自的特點，且病房中也可能不會同時存在麻疹、水痘、猩紅熱、手-足-口病等疾病的患者，用典型的圖片來講述該部分內容，學生興趣濃厚、印象深刻，教學效果更佳。所以，臨床醫生在平時的工作中對少見病種、典型病例應留心收集資料，建立體征圖片庫，便于見習教學中使用。對于罕見的SARS、禽流感、豬鏈球菌感染等疾病，我國尚未發現病例的瘋牛病、埃博拉出血熱等疾病，帶教教師可以借助互聯網收集相應圖片、視頻或反映傳染病題材的電影等資料向學生展示播放，使教學生動形象，提高學生學習興趣，加深對知識的認識與掌握。

1.3 加強互動活躍課堂氣氛

在正式教學前提出與學習材料有關的若干問題以引起學生的好奇和思考，是激發學生求知欲的有效途徑，采用靈活的互動式討論法，提高學生在課堂活動中的參與性。如在學習慢性乙型病毒性肝炎時，可以就目前大多數乙肝患者會受到社會歧視，在升學、就業中遭遇不平等待遇為話題讓學生進行討論，在傳染病的消毒及個人防護的見習教學中，教師可以先提出：醫務工作中常見職業暴露有哪些，醫療銳器傷該如何處理，患者為乙肝、丙肝及AIDS的處理有何不同，該如何做好自我防護等問題，引發學生思考討論，調動學生的積極性，活躍課堂氣氛，在輕松活潑的環境中學習。

2 培養臨床思維

臨床思維是運用醫學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識，以患者為中心，借助患者的癥狀、體征和輔助檢查結果等資料，進行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案，并予以執行和修正的思維過程和思維活動[4-5]。臨床思維是醫師診斷和治療疾病所必備的。授人以魚不如授人以漁，在傳染病學臨床見習教學過程中，有意識地引導和培養學生的臨床思維，提高解決問題的本領，對醫學人才的培養至關重要。臨床思維能力的培養不是一朝一夕的，思維方式也多種多樣，教師在見習過程中要善于利用機會訓練學生主動思維，培養其良好的思維模式。

2.1導入病例訓練臨床思維

教師在臨床見習教學前準備好典型的病例，在教學過程中向學生呈現真實的病例，使其主動總結該疾病的臨床特點，思考疾病的診斷、診斷依據及鑒別診斷，該傳染病的病因、流行病學特點，如何治療、預防等一系列問題，最后由教師總結點評并講解該疾病的相關知識。通過導入病例訓練學生的臨床思維能力，關鍵是鼓勵學生主動思考，提出自己的觀點看法，不要產生依賴教師的被動思維，不要盲目依從、人云亦云。

2.2 使用比較法發散思維

通過比較法等發散擴展學生的思維方式，加深對學習內容的理解。如在發熱出疹性疾病的見習教學中，總結水痘、麻疹、猩紅熱、手-足-口病的病原學、傳播途徑、易感人群、發熱與出疹關系、皮疹特點、臨床表現、并發癥、治療用藥等情況，橫向比較更易清晰掌握每種疾病的特點，在臨床上便于相互鑒別診斷，降低誤診率。

2.3 以癥狀為主線促進思維發展

傳染病學教材是按照病原學分類來安排教學內容的，但從臨床的角度，以癥狀為中心的思維方式更實用，更貼近臨床工作，見習時教師可以適當引導學生從發熱待診、黃疸待診以及意識障礙待診等角度出發，展開一系列疾病的診斷及鑒別診斷，形成專題式教學，加深對傳染病及其他內外科相關疾病的掌握，利于各學科知識的融會貫通，促進臨床思維能力的發展。在教學過程中，還可將基礎醫學、公共衛生及人文知識、醫學倫理與臨床醫學相整合，開闊思維，培養素質全面的醫學人才[6]。

3 改革教學方法

傳統的講授法（lecture-based learning，LBL）是常用于課堂教學的一種教學模式，該方法具有節約教學資源，對學生基本素質要求低等優點，但其偏重于知識的灌輸，易導致學生死記硬背，過分依賴教師，沒有發揮學生的主觀能動性，學習缺乏創造性和主動性[7-8]，這種填鴨式的教學模式很難適應當前傳染病教學的需要。隨著高校招生規模不斷擴大，臨床見習學生人數有所增加，臨床見習教學任務繁重，而擔任見習教學的教師往往承擔著一定負荷的臨床工作，在臨床教學方面付出的時間精力有限，所以，教學方法的合理選擇與應用尤為重要，直接影響臨床見習教學的效果。

目前國際上比較流行的一種教學方法是以問題為基礎教學法（problem-based learning，PBL），該方法以學生為主導，在教師引導下以問題為核心，強調以學生為中心的啟發式和自主式教學，充分調動學生學習的主觀能動性，最大限度培養學生的自學能力和思考及解決問題的能力，在醫學教育界被廣泛認可[9-10]。該教學法由美國神經學Howard Barrows教授1969年在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學最早提出[11]。PBL教學法包括提出問題、分析問題、提出假設、驗證假設及修正假設等過程，大體操作模式如下：教師根據教學大綱要求，收集資料，確定傳染病的典型病例，教研室可組織教師集體備課發揮集體智慧，豐富完善病例資料；見習過程中教師介紹病例，并根據病例提出疾病診斷、鑒別診斷等相關問題；之后學生通過采集病史、查體，分組討論及查閱教材文獻進而解答問題得出診斷及依據；最后教師根據解答情況引導學生討論和分析，并示范正確的問診查體方法，對存在的問題進行補充[12]。由于受傳染病季節性等因素的影響，短期內不能找到教學病例時可以采用病案模型或充分利用多媒體補救。

PBL教學法主要是將教學內容通過設計問題，引導和組織學生討論的方式去完成教學內容，往往比較適合小班制教學[13]。在我國目前的醫學教學安排中，醫學生一般是以小組形式進入臨床見習，與PBL形式較類似，因此，醫學生臨床見習階段非常適合進行PBL教學實踐[14]。有研究[15]將PBL教學法應用于傳染病學教學中，經問卷調查、階段性及長期效果評估發現，PBL教學法在學生滿意度及綜合分析問題方面均明顯優于LBL教學法。于海濱[16]將PBL教學法與LBL教學法相結合形成改良式教學模式，在傳染病學見習中分組教學，結果顯示，改良教學組的考試平均得分及優秀率明顯高于傳統教學組。

PBL教學法綜合了案例教學法、啟發式教學及小組討論式教學的優勢，以問題為引導激發學生的學習興趣，手腦并用，問診查體時學習與患者溝通交流技巧，查閱醫學文獻書籍則利于自學能力的培養，在分組討論環節強化了競爭與合作意識，對臨床思維的培養也大有益處，是一種較理想的傳染病臨床見習教學方法，也是我國教育改革的新方向。在總體教學體制未作大幅度調整及相應教學資源尚未完善之前，教師需根據具體教學內容合理選擇教學方法，敢于嘗試新方法，取長補短，不斷探索新的適合我國國情的有效可行的教學方法，以利于學生能力和素質的培養，促進我國醫學教育的發展。

4 小結

在傳染病學見習教學中，做好自我防護知識培訓消除學生畏懼情緒，增強公共衛生事業的責任感，使用多媒體教學提高學習興趣，通過病例導入法、比較法、專題式教學等訓練臨床思維，靈活采用PBL教學法等教學方法，探索傳染病學見習教學改革模式。在實踐過程中教師應堅持不懈，不斷改進，不斷積累經驗，提高見習傳染病見習水平，培養適應新時期傳染病工作需要的合格醫學人才。

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（收稿日期：2015-12-29 本文編輯：王紅雙）