老年腦梗死隱性誤吸病人應用FOCUS-PDCA指導下護理的臨床觀察

紀　蓉，宋愛霞，戈　蕾，姚世媛，王琪娜，潘妍婷

Clinical observation on nursing care of elderly patients with

cerebral infarction under guidance of FOCUS-PDCA

Ji Rong，Song Aixia,Ge Lei,et al

(The First Affiliated Hospital of Hebei North University,Hebei 075000 China)

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老年腦梗死隱性誤吸病人應用FOCUS-PDCA指導下護理的臨床觀察

紀蓉，宋愛霞，戈蕾，姚世媛，王琪娜，潘妍婷

Clinical observation on nursing care of elderly patients with

cerebral infarction under guidance of FOCUS-PDCA

Ji Rong，Song Aixia,Ge Lei,et al

(The First Affiliated Hospital of Hebei North University,Hebei 075000 China)

摘要：[目的]將FOCUS-PDCA持續質量改進程序應用于老年腦梗死吞咽障礙病人護理中，以減少隱性誤吸的發生。[方法]選擇2011年8月—2013年12月住院的腦梗死后吞咽障礙發生隱性誤吸病人94例，隨機分為兩組，對照組給予神經內科常規藥物治療及康復訓練，觀察組在此基礎上按照新流程FOCUS-PDCA給予治療、護理及康復指導，每3個月收集1次資料，應用吞咽功能評估量表(GUSS)和電視透視吞咽功能檢查(VFSS)吞咽障礙評估方法，統計病人隱性誤吸治療有效率及卒中相關性肺炎發生率。[結果]觀察組隱性誤吸治療有效率高于對照組，卒中相關性肺炎發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。[結論]在FOCUS-PDCA程序的指導下，結合GUSS床旁評估和VFSS評估，有助于指導病人康復及護理，提高隱性誤吸的檢出率，以預防卒中相關性肺炎的發生。

關鍵詞：老年人；腦梗死；隱性誤吸；FOCUS-PDCA；吞咽障礙；護理

PDCA循環是美國質量管理專家戴明在20世紀 50 年代根據信息反饋原理提出的，是一種適應慣性運行質量的全面管理方法，又稱戴明環。PDCA中的4個字母代表的含義為：P表示計劃(plan)，D表示實施(do)，C表示檢查(check)，A表示處理(action)[1-2]。FOCUS-PDCA是PDCA循環的進一步延伸，由美國醫院組織于20世紀90年代創造的一項持續質量改進(CQI)模式，已經被證實為一種有效的改進工作能力的策略，在世界范圍內被成功地應用于許多學科[3]。老年腦卒中病人在出現吞咽障礙后經常發生隱性誤吸,而隱性誤吸是導致卒中相關性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)的重要危險因素。現在老年腦梗死病人護理中應用FOCUS-PDCA指導，結果如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年8月—2013年12月我科住院病人94例,均為神經內科腦梗死后吞咽障礙發生隱性誤吸病人。將病人隨機分為兩組，各47例。觀察組：男29例，女18例，年齡62歲～89歲(71.5歲±7.0歲)；對照組：男26例，女21例，年齡60歲～86歲(69.3歲±6.4歲)。兩組病人平均年齡、性別構成、既往史及神經功能缺損評分等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準入選病例經頭顱CT或MRI檢查確診均符合1995年全國第四屆腦血管病會議通過的診斷標準[4]，且生命體征平穩，神經學癥狀不再發展。病人入院后24 h內采用吞咽功能評估量表(GUSS)[5-6]進行臨床吞咽功能評估，均合并吞咽障礙。入院1周內完成電視透視吞咽功能檢查(VFSS)[7]，確診有隱性誤吸。排除標準：①有認知障礙、精神障礙不能配合者；②有明顯誤吸者；③同時患有腫瘤、合并重要臟器功能障礙等疾病的病人；④安置心臟起搏器或其他植入電極者；⑤非腦卒中原因導致吞咽障礙者。

1.3護理方法對照組給予神經內科常規藥物治療及康復訓練。觀察組在此基礎上按照新流程FOCUS-PDCA給予治療、護理及康復指導，每3個月收集1次資料，分析結果，以找出需改進之處。按發現問題(F，find a process to improve)、成立改進小組(O,organize a team that knows the process)、明確現行流程和規范(C,clarify the current knowledge of the process)、出現問題的根本原因分析(U,understand the causes of process variation)、選擇可改進的流程(S,select the process improvement)、制定改進計劃(P,plan the improvement and continued data collection)、實施計劃、收集資料和分析(D,do the improvement,data collection,and analysis)、檢查及評估新流程的實施結果(C，check and study the results)、確保新流程的實施并持續進行改進(A,act to hold the gain and to continue to improve process)9個步驟進行。

1.3.1F老年SAP不但發病率高，且易反復罹患，經臨床觀察及相關文獻資料查詢發現隱性誤吸與SAP的發生有密切關系，但隱性誤吸病人往往被漏診或被忽略，故此確立改進題目為預防或減少隱性誤吸的發生。

1.3.2O成立CQI小組，成員包括主任醫師、責任醫生、責任護士、康復治療師及相關人員，負責整個計劃的實施。

1.3.3C回顧性分析94例病人未全部進行吞咽功能評估，且病人僅在入院時接受評估，評估方法為洼田飲水試驗[8]。

1.3.4U通過調查，發現這些問題的主要原因有：醫護人員對吞咽障礙及其程度識別能力低、病情掌握不全面；且不熟悉吞咽障礙的處理流程和預防誤吸，更不了解隱性誤吸的危害，導致病人隱性誤吸的危險增加。

1.3.5S①對神經內科醫護人員進行培訓，重視并提高對吞咽障礙病人發生隱性誤吸的識別能力；②將留置胃管病人作為發生隱性誤吸的高危病人對待，尤其是老年病人，修訂《留置胃管護理常規》，加入置管后經口進食的注意事項；③存在吞咽功能障礙的病人在入院后必須由醫護人員及康復治療師進行吞咽功能評估，采用GUSS評估量表，1周內視病情評估2次或3次，并根據評估結果選擇相應的訓練方法；④制訂吞咽障礙宣教材料，對病人及其家屬進行相關健康教育。

1.3.6P在常規神經內科藥物治療及康復訓練基礎上按照新流程給予治療、護理及康復指導，每3個月收集1次資料，分析結果，以找出需改進之處。

1.3.7D腦卒中后吞咽障礙病人在入院后采用GUSS方法進行床旁評估。入院第1周視神經學癥狀發展程度2 d～3 d評估1次，連續評估2次或3次，以篩查隱性誤吸高風險病人。入院1周完成電視透視吞咽功能檢查,判斷病人是否存在隱性誤吸，記錄隱性誤吸檢出率；介入康復訓練兩個療程后采用該法評估病人吞咽功能恢復程度，以計算隱性誤吸治療有效率。進行吞咽—攝食訓練：①行為治療[9]包括代償性吞咽治療，如口腔器官運動體操、Masake訓練法、呼吸訓練等；溫度刺激訓練，如冰棉棒刺激、嗅覺刺激、黑胡椒刺激等；呼吸道保護手法，如聲門上吞咽法、門德爾松吞咽法等。②GUSS評估后如病人可以進食行基礎攝食訓練，注意食物形態及量、內容、攝食姿勢、攝食方法等，逐漸增加直接訓練難度。按照新制定的流程及護理常規對全科醫護人員進行培訓，并做好病人及家屬的健康宣教。

1.3.8C①療效評定標準(以VFSS評分為準)：治愈為吞咽功能評估10分；顯效為吞咽功能評估7分～9分；無效為吞咽功能評估0分～6分。②FOCUS-PDCA程序自2011年8月開始具體實施，每3個月的調查顯示吞咽功能評估率及隱性誤吸治療有效率逐步提高，至此次CQI完成最后3個月分別達到100.0%和80.9%，而SAP發生率降低(6.3%)。

1.3.9A通過此次CQI實踐，本科室醫護人員對老年腦梗死隱性誤吸引起了足夠的重視，基本掌握了GUSS床旁評估法，并了解了隱性誤吸的預防及處理流程。此項內容一并納入科室新員工、進修和實習人員崗前培訓計劃及健康宣教。

1.4效果評價1個療程2周，2個療程后計算隱性誤吸治療有效率及SAP發生率。

2結果(見表1、表2)

表1　兩組隱性誤吸治療有效率及SAP發生率比較

表2　治療前、后兩組病人VFSS評分比較

3討論

隨著我國人口老齡化和社會經濟的飛速發展，人們生活方式的改變，心腦血管疾病成為威脅大眾健康的重要危險因素，而以腦梗死為主的缺血性卒中發病率持續迅速增高，尤其成為老年人的常見病、多發病，表現為偏癱、失語、吞咽障礙等。吞咽障礙是引起SAP的重要危險因素之一，也是致死的重要危險因素,其發生率為37%～78%[10]。吞咽障礙病人中有1/3發生誤吸，其中隱性誤吸常常伴隨著更高的SAP的風險,其SAP發生率高于顯性誤吸病人約3倍,高于無誤吸病人約13倍[11]。隱性誤吸是因食物或液體進入聲帶水平以下的氣道，但不出現咳嗽等外部體征，往往被漏診。老年人由于其本身生理變化，更易發生隱性誤吸，因為老年人肌肉量減少和結締組織彈性下降，導致運動力量和速度下降，影響頭頸區域的肌肉運動，進而造成咽喉部感知覺減退，吞咽反射遲鈍，咽縮肌運動障礙；老年人呼吸道的屏障作用減弱，支氣管彈性減退，呼吸道關閉的持續時間減少，咳嗽反射減弱，清除分泌物能力下降；食管結構的退化，近端肌力下降，食管蠕動功能減弱，易發生食物反流，增加誤吸風險。

GUSS作為篩選吞咽障礙的床旁評估工具之一，首先進行間接吞咽測試，判斷病人是否意識清醒(清醒至少15 min)、咳嗽和清嗓能力、唾液吞咽情況(是否順利、有無流涎及聲音改變)。得分滿5分，才可進行直接吞咽測試，直接吞咽測試進食依次為半固體、液體、固體食物，濃稠的半固體其誤吸危險明顯低于水，此順序更為安全，且對不同性狀的食物均進行了評估。本研究中，觀察組通過增加病人吞咽障礙篩查次數，于入院后1周又檢出多例有隱性誤吸風險病人，多因臨床進展型卒中較常見，病情在急性期仍有變化。此種方法可全面了解病人吞咽障礙的程度，掌握病人進食情況，依此可推薦相應的飲食及治療，對護理工作指導意義較大。VFSS是吞咽障礙檢查的“金標準”，既可觀察吞咽的全過程，了解不同的吞咽異常模式，也能客觀準確地發現隱性誤吸，并評估誤吸的嚴重程度。因此，建議對老年腦梗死病人早期進行該項檢查，以及時發現隱性誤吸。

FOCUS-PDCA模型運用科學的方法仔細地了解和分析程序中的環節, 判斷導致質量下降的原因并加以改進，以提高工作質量及效率。我院神經內科應用此模型實施CQI項目的結果顯示，醫護人員掌握了吞咽障礙床旁評估方法，對新入院疑似吞咽障礙病人都能夠及時進行正確評估，規范留置胃管的護理管理，并與康復治療師配合指導飲食及吞咽訓練，大大降低了病人隱性誤吸的風險，對預防SAP的發生獲得了較明顯的效果。本研究結果表明，FOCUS-PDCA循環在制定改進計劃之前，更加重視對問題的澄清和分析，確實有助于提高醫療護理質量，保障病人安全，臨床效果較好，有推廣應用價值。

參考文獻：

[1]王洋,玄英哲.PDCA循環在護理領域應用的進展[J].中國民族民間醫藥雜志,2009,18(22)：191-192.

[2]Fukui T.Patient safety and quality of medical care.Editorial：From evidence-based medicine to PDCA cycle[J].Nihon Naika Gakkai Zasshi,2012,101(12)：3365-3367.

[3]Redick EL.Applying FOCUS-PDCA to solve clinical problems[J].Dimens Crit Care Nurs,1999,18(6)：30-34.

[4]中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996,29(6)：379-381.

[5]肖樹芹,常紅，武劍，等.中文版GUSS吞咽功能評估量表的信效度研究[J].中華現代護理雜志.2013,19(34):4189-4191.

[6]柏慧華，姚秋近，祝曉娟，等．腦出血患者術后早期吞咽障礙篩查及康復護理[J].中華護理雜志,2013,48(4)：299-301．

[7]黃宗青,李愛東,肖劍偉，等.老年腦梗死隱性誤吸與卒中相關性肺炎臨床分析[J].國際醫藥衛生導報,2013, 9(19):2960-2963.

[8]徐明馨,王強,孟萍萍，等.強化神經肌肉電刺激聯合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽功能障礙的療效觀察[J].中華物理醫學與康復雜志,2014,36(4)：274-277．

[9]竇組林.吞咽障礙評估與治療[M].北京：人民衛生出版社,2009:148-168.

[10]Warnecke T,Teismann I,Meimann W,etal.Assessment of aspiration risk in acute ischaemic stroke-evaluation of the simple swallowing provocation test[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2008,79(3):312-314.

[11]Hafner G,Neuhuber A,Hirtenfelder S,etal.Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing in intensive care unit patients[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2008,265(4):441-446.

(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-07-08；修回日期：2016-02-17)

中圖分類號：R473.74

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.023

文章編號：1009-6493(2016)03A-0850-03

作者簡介紀蓉，主管護師，本科，單位：075000，河北北方學院附屬第一醫院；宋愛霞、戈蕾、姚世媛、王琪娜、潘妍婷單位：075000，河北北方學院附屬第一醫院。

基金項目河北省2015年度醫學科學研究重點課題，編號：20150478。