過渡期護理干預對冠心病病人自我管理能力的影響

楊雪梅，張　萍，丁　杰，楊　露，任玉英

Influence of transitional nursing intervention on self-management

ability of patients with coronary heart disease

Yang Xuemei,Zhang Ping，Ding Jie，et al(West China Hospital of Sichuan University of Sichuan 610041 China)

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過渡期護理干預對冠心病病人自我管理能力的影響

楊雪梅，張萍，丁杰，楊露，任玉英

Influence of transitional nursing intervention on self-management

ability of patients with coronary heart disease

Yang Xuemei,Zhang Ping，Ding Jie，et al(West China Hospital of Sichuan University of Sichuan 610041 China)

摘要：[目的]探討過渡期護理干預對冠心病病人自我管理的效果，為冠心病病人從醫院到家庭過渡期護理模式的建立提供科學依據。 [方法]將我科2014年3月—10月收治的冠心病病人255例隨機分為兩組，對照組125例，試驗組130例，對照組按常規方法進行護理，試驗組除常規方法外根據病人不同情況給予過渡期護理干預，3個月后比較兩組病人滿意度、再入院率及自我管理能力。[結果]出院后3個月兩組病人自我管理能力評分差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組病人滿意度高于對照組，再入院率明顯低于對照組(P<0.05)。[結論]對冠心病病人實施過渡期護理干預措施，可明顯提高病人的自我管理能力及滿意度。

關鍵詞：過渡期；護理干預；冠心病；自我管理；滿意度；再入院率

自我管理(self-management)是病人在應對慢性病過程中發展起來的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會變化以及做出生活方式改變的能力[1]。過渡期護理是為確保病人出院后順利轉入另一醫療機構或是在社區和家庭能夠繼續進行疾病所需的治療和康復,是護士應用過渡期護理模式(transitional care model,TCM)對病人所采取的一系列護理行為[2]。而冠心病(CHD)作為一種慢性疾病，病情復雜，復發率高，是嚴重危害人類健康的常見病，現已成為西方許多發達國家的首要死因[3]，病人出院后由于自我管理能力的下降，增加了冠心病不良事件的發生，對冠心病病人進行過渡期護理干預,提高了病人的自我管理能力，是降低冠心病的復發率和病死率的重要措施。 我科對2014年3月—10月收治的255例冠心病病人進行過渡期護理干預，現將干預效果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇冠心病病人255例，采用隨機數字表法分為對照組和試驗組。對照組125例，男95例，女30例，年齡35歲～88歲(65.2歲±9.6歲)，住院天數為5.6 d±3.8 d；試驗組130例，男109例，女21例，年齡34歲～86歲(61.5歲±11.3歲)，住院天數5.5 d±3.3 d。納入標準：①符合世界衛生組織或國際心臟病學會制訂的冠心病診斷標準[4]；②出院后返回家中而不是其他照護機構；③年齡18歲及以上；④能夠通過固定電話或手機取得聯系；⑤居住于本市。排除標準：①癡呆病人；②有精神疾病病人；③語言交流障礙病人；④合并重要器官損害或其他嚴重的慢性疾病。本課題經過醫院倫理委員會批準，得到病人及家屬的知情同意。兩組病人一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2護理干預方法對照組病人實施常規護理，包括常規入院宣教、冠狀動脈造影術前后宣教、出院宣教。試驗組除接受常規護理外，由1名專業的專科護士、主管醫生和家屬共同根據病人情況制定護理干預計劃，并施行干預措施。

1.2.1干預方式干預方式采用一對一干預、集體干預、資料干預與隨訪干預的方式，幾種方式相互獨立，同時也相輔相成、密切聯系，干預實施過程均采用“回教”方式進行。①一對一干預：入院時?？谱o士采用一對一方式向病人進行自我介紹，解釋冠心病病人過渡期護理干預的目的、意義和內容，確定病人出院后的主要照護家屬，讓其共同參與整個照護過程；住院期間?？谱o士對病人及家屬進行一對一的健康教育，先了解病人及家屬對疾病的知曉程度，然后根據年齡、文化程度、費用支付方式等實施個性化的健康教育措施；出院時?？谱o士及主管醫生分別與病人及家屬實施一對一的出院指導。②集體干預：專科護士每周對試驗組住院病人進行1次集中健康教育講座，?？漆t生每月對出院病人進行1次集中健康教育講座。③資料干預：在整個護理干預過程中借助資料讓病人更加深入了解疾病知識及自我管理方法，資料均為自行設計，經過咨詢專家和預試驗，具有一定的可信度，入院后填寫“入院前健康問卷”，發放《冠心病自我管理手冊》，出院時填寫“出院評估單”“出院計劃單”，向病人發放1份“出院計劃單”及《出院安全用藥指導》，集中健康教育時發放簡易的“自我管理方法指導單”。④隨訪干預：隨訪方法包括電話隨訪和現場訪談隨訪。電話隨訪時間為出院后1周、2周、1個月、2個月、3個月時；現場訪談隨訪是在集中健康宣教時或者是病人進行門診復查時進行，向病人宣傳定期到門診接受心血管慢性病管理的護士門診隨訪。

1.2.2干預內容

1.2.2.1認知干預冠心病病人由于不當的生活方式、遵醫行為差、對疾病知識缺乏等因素,常出現負性情緒。抑郁及焦慮情緒可以影響疾病的康復過程,嚴重時可導致疾病加重[5]，護理干預過程中專科護士主動與病人交流，取得病人的信任,掌握病人心理狀態、性格特點，從而為病人制定相應的認知護理干預計劃，如尊重病人的人格，耐心聽取病人傾訴不愉快的事情，采取支持、鼓勵、安慰和同情等方式,幫助病人正確應對和處理疾病過程中出現的各種心理、社會問題，保持情緒穩定，減輕病人的心理負擔,讓病人保持良好的心態[6]，以減少因不良心理導致的并發癥的發生。

1.2.2.2行為干預①疾病相關知識指導:如什么是冠心病，冠心病的臨床表現、相關檢查及治療措施，冠狀動脈介入治療及外科冠狀動脈旁路移植手術治療相關知識。②易患因素指導：冠心病的易患因素包括年齡、性別、遺傳、吸煙、肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病以及久坐的生活方式和精神壓力過大。③飲食指導：包括合理飲食原則，如低鹽低脂、少食多餐，少吃糖、鹽、脂肪、淀粉，多吃蔬菜、水果、蛋白質。冠心病病人在選擇食物時，應注意選擇一些脂肪和膽固醇含量較低，而維生素、食物纖維、有益的無機鹽和微量元素較多的，并有降血脂、抗凝血作用的食物。遵循冠心病飲食“五宜”原則，一宜：食用植物蛋白及復合碳水化合物；二宜：食用富含維生素C的食物，維生素C可以使膽固醇羥基化，從而減少其在血液中的蓄積； 三宜：食用高纖維食物，以保持大便暢通；四宜：食用水產海味食物，含有優質蛋白、不飽和脂肪酸、各種無機鹽，對阻礙膽固醇在腸道內吸收有一定作用，同時對軟化血管也有一定作用；五宜：食用植物油。冠心病病人可隨意進食的食物包括蔬菜，如洋蔥、大蒜、金花菜、綠豆芽、扁豆等；菌藻類，如香菇、木耳、海帶、紫菜等；各種谷類；豆類制品；各種瓜類、水果。冠心病病人可適當進食的食物包括瘦肉，如瘦的豬肉、牛肉和家禽肉(去皮)；植物油，包括豆油、玉米油、香油、花生油、魚油、橄欖油；雞蛋包括蛋清、全蛋(每周2個或3個)；奶類包括去脂乳及其制品；魚類包括多數河魚和海魚。冠心病飲食“五忌”，一忌：高脂肪、高膽固醇食物，如動物脂肪、動物內臟、動物大腦、蛋黃；二忌：單糖食物，如含果糖、葡萄糖等的食物；三忌：軟體動物及貝殼類動物，如墨魚仔、魷魚等；四忌：高鹽食物，鈉促進血液循環，增加心排血量，增加心臟負擔；五忌：飲食過多過飽，暴飲暴食可導致肥胖，加重心臟負擔，同時可使大量血液積聚于消化道，導致心肌供血不足，發生心肌缺血。④運動與鍛煉指導：科學合理的做法是從小運動量開始，遵循緩慢、柔和的原則，逐步增加運動量， 運動量原則上以運動時不產生胸悶、心前區疼痛等癥狀為準。鍛煉時宜避開“清晨高峰”。運動時注意事項：運動前后避免情緒激動；對于心絞痛發作3 d之內、心肌梗死后半年之內的病人，不宜做比較劇烈的運動；運動前不宜飽餐，因進食后血液需重新分配，流至胃腸的血量增加，心臟供血相對減少，易引起冠狀動脈相對供血不足，從而發生心絞痛；運動時應避免穿得太厚，影響散熱，增加心率；運動后避免馬上洗熱水澡，避免吸煙。⑤用藥指導：藥物種類包括血小板抑制劑、β受體阻滯劑、硝酸酯制劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣通道阻滯劑、調整血脂藥物，應用硝酸甘油時注意不能吞服，而要舌下含服；胸悶痛時含化1片，5 min后如癥狀不能緩解可重復含化1片，不能超過3片；含服硝酸甘油時，病人取坐位或半臥位，或靠墻下蹲位。由于硝酸甘油在過熱、見光時極易分解失效，所以宜放在棕色瓶密閉保存，放在15 ℃～30 ℃的室溫下或保存在冰箱中，要注意失效期，每次取藥時應快開、快蓋，用后蓋緊。⑥復查指導：冠心病病人不管是否介入治療，都應定期門診復查。介入手術只是治療冠心病的一種方法，并不代表僅此方法治療后病情就已痊愈，一勞永逸；如果疏于管理，一部分病人會在術后一段時間支架植入處出現再狹窄致使病情復發或出現新的冠狀動脈病變。因此，病人應定期復查及門診隨訪。

1.3觀察指標3個月后比較兩組病人心理認知管理、疾病認識程度、誘因預防、 飲食控制、運動管理、用藥管理、定期復診7個方面的自我管理能力培養達標情況，總分5分判定為依從性最好，1分為依從性最差。同時記錄兩組病人滿意度和再入院率。

2結果(見表1、表2)

表2　兩組病人自我管理能力評分比較±s)　分

3討論

3.1過渡期護理干預可提高病人的滿意度，降低病人的再入院率過渡期護理在國外早已發展成熟，自1994年美國賓夕法尼亞州大學Naylor M博士和Brooten D博士首次對老年病人進行過渡期護理模式探討以來，過渡期護理模式已經發展了近20年。目前，國外已在多個領域開展了過渡期護理[7-8]。Fearon-Clarke等[9]于2009年1月—12月對132例冠心病病人制定了詳盡、保質的過渡期計劃并進行干預，內容包括傳授病人及家屬冠心病的康復期知識、治療計劃、生活方式轉變等，結果發現，只有1/3的病人再次入院(P<0.05)。本研究結果也顯示，對病人實施過渡期護理干預計劃，3個月后進行效果評價，結果病人的滿意度明顯提高，病人的再住院率明顯下降，間接節約了醫療費用，對冠心病病人疾病的康復起到了促進作用，減少并發癥的發生。

3.2過渡期護理干預可提高病人的居家自我管理能力冠心病病程長且易反復發作，病人對疾病的認知水平較低，自我管理能力較差，對自己的病情不能長期關注，導致不良事件發生[10]。自我管理能力是個體維護與促進身心健康及發展的能力，個人作為行為主體，完全具有管理自己的能力，而且通過自我管理達到保持健康、治療疾病及康復的目的[11]。冠心病作為一種慢性疾病，不良心理情緒、不良生活方式、飲食習慣、對治療的依從性等與其發展直接相關。本研究在過渡期對試驗組病人制訂了周密的護理干預計劃，對病人的認知、行為方面的自我管理能力進行護理干預，使病人正確地認識疾病、控制誘因的能力有了很大提高，能正確選擇飲食種類及運動方式、定期復查，減少病人出院后不良事件的發生。

4小結

國外對冠心病自我管理的研究開展比較早，取得了成功的經驗，而在國內研究較少。因此，應該轉變觀念，根據國內實際情況對冠心病病人從醫院到家庭的過渡期實施持續性自我管理教育，建立適合我國的冠心病病人的自我管理模式，提高病人的生活質量。

參考文獻：

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[3]王展,王雪艷.健康教育對冠心病病人生活方式的影響[J].護理研究,2005,19(9A):1752-1753.

[4]國際心臟病學會和協會WHO命名標準化聯合專題組.缺血性心臟病命名及診斷標準[J].中華心血管雜志,1981，9(11):75-76.

[5]吳敏,屈桂超.護理干預對冠心病患者焦慮、抑郁情緒的影響[J].吉林醫學,2012,33(27):6035-6036.

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[9]Fearon-Clarke JE,Kleet AC,Bonnet N,etal.Heart failure education:a catalyst for transitional care[J].Heart & Lung，2011,40(1)：375．

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[11]曹秀芳.綜合護理干預在冠心病臨床治療中應用的效果評價[J]．中國實用護理雜志，2011，27(32):19-20．

(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-05-27；修回日期：2016-02-19)

中圖分類號：R473.54

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.028

文章編號：1009-6493(2016)03A-0862-03

作者簡介楊雪梅，護師，本科，單位：610041，四川大學華西醫院；張萍、丁杰、楊露、任玉英(通訊作者)單位：610041，四川大學華西醫院。

基金項目四川省衛生廳資助項目，編號：JH2014024。