兩種非藥物性干預(yù)法緩解早產(chǎn)兒靜脈穿刺疼痛的效果觀察

陳麗蓮，熊小云，余霞娟，袁瑞琴，黃穎穗，曹愛芬

Effect observation on two kinds of non drug intervention for relieving pain

of premature infants with intravenous puncture

Chen Lilian，Xiong Xiaoyun，Yu Xiajuan，et al

(Shenzhen Maternal and Child Health Care Hospital,Guangdong 518028 China)

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兩種非藥物性干預(yù)法緩解早產(chǎn)兒靜脈穿刺疼痛的效果觀察

陳麗蓮，熊小云，余霞娟，袁瑞琴，黃穎穗，曹愛芬

Effect observation on two kinds of non drug intervention for relieving pain

of premature infants with intravenous puncture

Chen Lilian，Xiong Xiaoyun，Yu Xiajuan，et al

(Shenzhen Maternal and Child Health Care Hospital,Guangdong 518028 China)

摘要：[目的]探討非營養(yǎng)性吸吮和口服10%葡萄糖緩解早產(chǎn)兒靜脈穿刺疼痛的效果。[方法]將240例住院早產(chǎn)兒按入院先后順序隨機分為對照組、NNS組和GS組，每組80例，早產(chǎn)兒靜脈穿刺過程中，對照組不做任何干預(yù)，NNS組吸吮安慰奶嘴，GS組口服10%葡萄糖水，比較3組早產(chǎn)兒靜脈穿刺時疼痛評分及啼哭發(fā)生情況，疼痛評分采用加拿大Toronto和McGill大學(xué)研制的早產(chǎn)兒疼痛評分量表(PIPP)。[結(jié)果]對照組、NNS組和GS組靜脈穿刺時PIPP評分分別為10.34分±1.69分、5.98分±1.63分、5.54分±1.52分，NNS組和GS組PIPP評分低于對照組(P<0.05)，NNS組和GS組PIPP評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組靜脈穿刺時早產(chǎn)兒啼哭發(fā)生率分別為73.75%、52.50%、47.50%，NNS組和GS組發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，NNS組和GS組啼哭發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。[結(jié)論]非營養(yǎng)性吸吮和口服10%葡萄糖均能一定程度地緩解靜脈穿刺疼痛，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)早產(chǎn)兒的實際情況選擇合適的非藥物干預(yù)方法。

關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒；非營養(yǎng)性吸吮；10%葡萄糖；靜脈穿刺；疼痛管理

疼痛是一種不舒適的主觀感受，它不僅僅是一種簡單的感覺，更是一種感受、情感、認(rèn)知和行為的綜合反應(yīng)過程[1]。早產(chǎn)兒由于各系統(tǒng)功能發(fā)育不成熟，出生后常需入住新生兒科，接受大量侵入性、致痛性的操作。反復(fù)的、持續(xù)的疼痛刺激可對早產(chǎn)兒產(chǎn)生一系列近期和遠(yuǎn)期的負(fù)面影響，如心率加快、血氧飽和度降低、血壓增高、急性反復(fù)腦室內(nèi)出血、慢性疼痛綜合征、成年期心理障礙等[2]。目前,緩解疼痛的方法主要有藥物性鎮(zhèn)痛和非藥物性干預(yù)。由于止痛藥物可能不利于新生兒的神經(jīng)發(fā)育，因此止痛劑的使用是有限的。而非藥物性干預(yù)法具有低風(fēng)險、易操作、效果顯著等特點，更適于新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)內(nèi)應(yīng)用[3]。本研究將非營養(yǎng)性吸吮和口服10%葡萄糖應(yīng)用于早產(chǎn)兒靜脈穿刺的疼痛管理中，分析其緩解效果，為臨床選擇合適的非藥物性干預(yù)方法提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年8月—2015年1月深圳市某三級婦幼專科醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的正常活產(chǎn)早產(chǎn)兒240例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①32周≤胎齡<37周；②1 500 g≤出生體重<2 500 g；③1 min Apgar評分≥7分；④無先天性疾病或畸形；⑤血糖正常；⑥有吸吮能力及吞咽能力，已開始腸道喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)出血或缺血缺氧性腦病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②1 min Apgar評分<7分；③接受輔助呼吸或有氣管切開者；④有先天性疾病或畸形；⑤高血糖；⑥無吸吮能力及吞咽能力；⑦尚未開奶；⑧48 h內(nèi)應(yīng)用過鎮(zhèn)靜劑或止痛劑。將研究對象按照入院的先后順序依次分為非營養(yǎng)性吸吮組(NNS組)、10%葡萄糖水組(GS組)和對照組，每組80例，3組早產(chǎn)兒年齡、胎齡、出生體質(zhì)量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　3組早產(chǎn)兒一般資料比較±s)

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法操作時保持操作環(huán)境安靜、舒適。NNS組：靜脈穿刺前，讓早產(chǎn)兒充分吸吮安慰奶嘴，操作時1名護(hù)士負(fù)責(zé)穿刺，另1名護(hù)士用手扶住安慰奶嘴以防脫落，直至操作結(jié)束；GS組：用一次性無菌注射器抽取10%葡萄糖2 mL，去掉針頭后，緩慢滴入早產(chǎn)兒口中，2 min后再進(jìn)行靜脈穿刺；對照組不做任何干預(yù)，按照常規(guī)進(jìn)行靜脈穿刺。每例只觀察1次。

1.2.2評價指標(biāo)

1.2.2.1靜脈穿刺時的疼痛評分靜脈穿刺過程中的疼痛評分采用加拿大Toronto和McGill大學(xué)研制的早產(chǎn)兒疼痛評分量表(Premature Infant Pain Profile，PIPP)。此量表由3個行為指標(biāo)(皺眉、擠眼、鼻唇溝)、2個生理指標(biāo)(心率、血氧飽和度)以及2個相關(guān)指標(biāo)(行為狀態(tài)、孕周)共7個指標(biāo)組成。每項指標(biāo)評分0分～3分，早產(chǎn)兒總分為21分，足月兒總分為18分，7分～12分為中度疼痛，大于12分為重度疼痛[4]。應(yīng)用PIPP評分時要注意：檢查前先評估胎齡；疼痛刺激前觀察患兒15 s，評價其行為狀態(tài)；記錄基礎(chǔ)血氧飽和度和心率；疼痛刺激后迅速觀察患兒30 s，并及時記錄生理變化和面部表情。PIPP量表內(nèi)容見表2。

表2　PIPP內(nèi)容

1.2.2.2靜脈穿刺時的啼哭情況啼哭例數(shù)按患兒出現(xiàn)啼哭聲音記錄,若患兒只有疼痛或近似要啼哭的表情,未發(fā)出聲音,算作未啼哭例數(shù)記錄[5]。

1.2.3資料收集方法為確保資料收集的準(zhǔn)確、可靠，靜脈穿刺由固定的5名護(hù)士完成，5名護(hù)士均在新生兒科工作3年以上，護(hù)師以上職稱，穿刺技術(shù)過硬。疼痛指標(biāo)中的心率和血氧飽和度采用脈氧監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測，并使用一臺數(shù)碼相機對整個操作過程進(jìn)行全程錄像，記錄內(nèi)容包括操作前早產(chǎn)兒的行為狀態(tài)、心率及血氧飽和度，以及操作后的面部表情、心率及血氧飽和度的變化等，之后由2名固定的研究人員通過錄像回放對早產(chǎn)兒的疼痛進(jìn)行評分。這2名研究人員均為課題組成員，接受過疼痛管理相關(guān)知識的培訓(xùn)，已熟練掌握早產(chǎn)兒疼痛評分量表的使用方法。

2結(jié)果

2.13組早產(chǎn)兒靜脈穿刺過程中PIPP評分靜脈穿刺過程中，3組早產(chǎn)兒疼痛評分經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)LSD-t檢驗進(jìn)行兩兩比較，對照組和NNS組比較，t=4.36,P=0.000；對照組和GS組比較，t=4.80，P=0.000；NNS組和GS組比較，t=0.44，P=0.18。見表3。

表3　靜脈穿刺過程中3組早產(chǎn)兒PIPP評分比較±s)

2.23組早產(chǎn)兒靜脈穿刺過程中啼哭發(fā)生率比較3組早產(chǎn)兒靜脈穿刺過程中啼哭發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)Bonferroni方法兩兩間比較，對照組和NNS組比較，χ2=7.760，P=0.005；對照組和GS組比較，χ2=11.546，P=0.001；NNS組和GS組比較，χ2=0.400，P=0.527。詳見表4。

表4　3組早產(chǎn)兒靜脈穿刺過程中啼哭發(fā)生率比較

3討論

據(jù)報道，國內(nèi)早產(chǎn)兒的發(fā)生率約為8.1%[6]，并隨著生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展還在逐年遞增。由于早產(chǎn)兒全身各系統(tǒng)功能發(fā)育尚不成熟，常需入住新生兒科接受各種治療與護(hù)理，這期間需經(jīng)歷大量致痛性操作，例如靜脈穿刺、動脈穿刺、采足底血、插胃管、吸痰等。以往認(rèn)為新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，對疼痛的敏感性差。但近年來許多研究證實，不論是足月兒還是早產(chǎn)兒，出生后即具有感受疼痛的能力，能對有害刺激進(jìn)行傳遞、感知、回應(yīng)甚至記憶[7]。早產(chǎn)兒出生時各生理指標(biāo)并沒有達(dá)到正常新生兒的水平，其感受疼痛的能力可能比足月兒更敏感。反復(fù)的疼痛刺激可對早產(chǎn)兒造成一系列近期和遠(yuǎn)期的不良影響：疼痛刺激時心率加快、血氧飽和度下降、血壓及顱內(nèi)壓波動；反復(fù)的疼痛刺激會增加早產(chǎn)兒的精神緊張度及機體能量消耗，不利于其生長發(fā)育；胎兒和新生兒期處于個體發(fā)育時期，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，如果暴露在大量疼痛相關(guān)的壓力下，將影響大腦微觀結(jié)構(gòu)和壓力荷爾蒙的水平，最終可能影響其認(rèn)知和行為神經(jīng)的發(fā)育[8]。

對于早產(chǎn)兒刺激性疼痛，藥物性鎮(zhèn)痛雖然效果明確，但止痛藥物的應(yīng)用可能不利于新生兒的神經(jīng)發(fā)育。因此，止痛劑的使用是有限的，一般只用于持續(xù)性的中重度疼痛，例如機械通氣和術(shù)后鎮(zhèn)痛，而對于一些短暫的、急性的、反復(fù)的疼痛刺激，目前尚無合適的藥物能夠解決。國內(nèi)外的研究結(jié)果顯示，非營養(yǎng)性吸吮、袋鼠式護(hù)理、口服甜味劑、母乳喂養(yǎng)、音樂療法及體位護(hù)理等非藥物干預(yù)措施均有一定的緩解操作性疼痛的效果[9]。本研究中，NNS組和GS組早產(chǎn)兒在靜脈穿刺過程中的疼痛評分、啼哭發(fā)生率明顯低于對照組，而NNS組和GS組的疼痛評分和啼哭發(fā)生率無明顯差異，提示非營養(yǎng)性吸吮和口服10%葡萄糖均能緩解靜脈穿刺帶來的疼痛，并且鎮(zhèn)痛效果無差異，這與胡素君等[10]采用這兩種方式緩解早產(chǎn)兒足跟采血疼痛的研究結(jié)果一致。

另外，由于早產(chǎn)兒胃腸道發(fā)育不成熟，為避免口服高滲液引起的胃腸道不適，本研究選擇的葡萄糖濃度為10%。結(jié)果顯示，口服10%葡萄糖具有鎮(zhèn)痛效果，這與張昆珍等[11]的研究結(jié)果有差異，分析原因可能是該研究的研究對象為足月兒，而且兩個研究使用的疼痛評分量表及操作項目不一樣。意大利《新生兒操作性疼痛治療指南》[12]中甜味劑緩解足跟采血及靜脈穿刺所致疼痛的推薦等級為A級，并對早產(chǎn)兒推薦使用較低濃度和劑量的甜味劑，蔗糖濃度為 12%～24%，每次0.2 mL～0.3 mL；葡萄糖濃度為10%～33%，每次1 mL～2 mL。

本研究中，非營養(yǎng)性吸吮和口服10%葡糖糖緩解早產(chǎn)兒靜脈穿刺疼痛的效果相當(dāng)，但在實際操作過程中兩種非藥物干預(yù)方法各有利弊。非營養(yǎng)性吸吮無副反應(yīng)，操作簡便，特別適用于一些需限制奶量或禁食的早產(chǎn)兒，但非營養(yǎng)性吸吮需在嬰兒的吸吮頻率達(dá)30/min時才可發(fā)揮止痛作用，所以,非營養(yǎng)性吸吮適合有一定吸吮能力的早產(chǎn)兒[13]，而且使用安慰奶嘴還涉及操作過程中奶嘴的妥善固定和奶嘴使用后的消毒問題。口服葡萄糖取材方便，不增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，但口服葡萄糖不能用于有消化道畸形、胃腸道不耐受或需要禁食的早產(chǎn)兒，而且國外的一項研究報道，多次重復(fù)應(yīng)用甜味劑有可能影響胎齡小于31周的早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期的注意力、動作等神經(jīng)行為發(fā)育[14]。因此，口服甜味劑適用于胎齡較大的早產(chǎn)兒，而對于胎齡小、吞咽功能差、病情危重、有壞死性小腸結(jié)腸炎征象的早產(chǎn)兒不宜使用。

4小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，非營養(yǎng)性吸吮和口服10%葡糖糖在緩解早產(chǎn)兒靜脈穿刺疼痛時均有一定的效果，但在實際操作過程中兩種非藥物干預(yù)方法各有優(yōu)缺點。臨床護(hù)理人員實施各項致痛性操作時，可根據(jù)早產(chǎn)兒的實際情況選擇合適的非藥物干預(yù)方法。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-05-25；修回日期：2016-02-17)

中圖分類號：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.031

文章編號：1009-6493(2016)03A-0871-03

作者簡介陳麗蓮，副主任護(hù)師，碩士研究生，單位：518028，深圳市婦幼保健院；熊小云、余霞娟、袁瑞琴、黃穎穗、曹愛芬單位：518028，深圳市婦幼保健院。

基金項目深圳市科技計劃項目，編號：JCYJ20140414144549348。