卵泡輸出率在預測卵巢對外源性促性腺激素反應性及妊娠結局中的應用

巨瑛，董杰，王曉紅

(第四軍醫大學唐都醫院婦產科生殖醫學中心，西安　710038)

?

卵泡輸出率在預測卵巢對外源性促性腺激素反應性及妊娠結局中的應用

巨瑛，董杰#，王曉紅*

(第四軍醫大學唐都醫院婦產科生殖醫學中心，西安710038)

越來越多的學者提倡制定個體化的控制性促排卵(COH)治療方案，而預測卵巢對外源性促性腺激素(Gn)的反應性是制定個體化COH方案的一個重要方面。以往的研究通常根據患者的年齡、血清基礎FSH、抗苗勒管激素(AMH)、基礎竇卵泡數(AFC)等因素來綜合評價或預測患者卵巢的反應情況及妊娠結局，但以上這些指標在預測卵巢對外源性Gn的反應都存在一定的局限性。一項新指標—卵泡輸出率(FORT)被認為在預測卵巢對外源性Gn的反應性具有重要價值。本文通過總結相關文獻，對FORT在臨床上的應用進行綜述。

卵泡輸出率；卵巢反應性；外源性促性腺激素

(JReprodMed2016，25(10)：888-892)

輔助生殖技術(Assisted Reproductive Technology，ART)惠及了許多不孕不育的家庭，這門技術在全世界的應用也越來越廣。控制性促排卵(Controlled Ovarian Hyperstimulation，COH)是不孕女性接受ART臨床治療的一項重要技術步驟，雖然各種促排卵方案日漸成熟，促排卵藥物也更加高效，但是接受COH的女性能獲得高質量且能受孕成功的卵母細胞依然是輔助生殖領域的一大難題。對此，許多學者提倡針對不同年齡段和不同卵巢生殖功能的患者制定個體化的治療方案，以期達到更好的治療效果和減少COH的相關并發癥[1]。

而關于制定個體化的COH治療方案，一個重要的方面是預測卵巢對外源性促性腺激素(Gn)的反應性。卵巢對外源性Gn的反應性預示著取卵的數目，及可供受孕或移植胚胎的數目，這與體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的成功率密切相關[2]。因此在臨床中，尋找一種高特異性和靈敏度的指標來反映卵巢中竇卵泡對外源性Gn的反應性是很有必要的。以往的研究通常根據患者的年齡、血清基礎卵泡刺激素(bFSH)、基礎竇卵泡數(AFC)、血清抗苗勒管激素(AMH)以及既往促排卵的治療史等因素來綜合評價或預測患者卵巢的儲備或反應情況及妊娠結局[3-4]。但以上這些指標在預測卵巢對外源性Gn的反應都存在一定的局限性。例如，女性實際年齡與卵巢生理年齡在不同個體間存在較大差異，并且卵巢儲備功能隨著年齡的增長而下降，但它與受精率和IVF的結局無關[2，5]。1988年Muasher等[6]首次提出bFSH水平能夠預測IVF周期卵巢反應性，而且發現bFSH與IVF臨床妊娠率呈負相關。但之后的研究認為bFSH對卵巢反應性的預測價值是有限的。研究者認為FSH值在一個較高的閾值水平(>12 U/L)才具有良好的預測效果[7]，且基礎E2水平的升高能夠負反饋抑制bFSH水平，會影響bFSH對卵巢反應性的評估[8]。1997年Tomas等[9]首次提出AFC可以作為卵巢反應性的預測指標，但是其在臨床上的應用存在明顯的局限性。AFC存在月經周期波動性，并且AFC的測量受檢測儀器及人員水平、測量方法等限制，難以制定統一的檢測標準，所以AFC不能單獨用來預測卵巢的反應性和妊娠結局。血清AMH由竇前卵泡及小竇卵泡的顆粒細胞分泌，在卵泡的生長發育中，發揮抑制始基卵泡啟動募集，降低竇前卵泡和小竇卵泡對FSH的反應性并抑制原始卵泡發育為生長卵泡的作用[10]。近年，因AMH不受月經周期的影響，可以有效地反映竇卵泡的數量而認為可以作為預測卵巢儲備功能及反應性的敏感指標[11]。但AMH成分和檢測結果不穩定，檢驗方法及試劑的多樣化，高低值界定不統一，尚缺乏統一的檢測標準體系[12-13]。此外，AMH對于預測IVF過程中的卵母細胞質量、妊娠率、活產率存在年齡差異性，如Wang等[14]發現AMH無法預測34歲以下及42歲以上女性的卵母細胞質量及妊娠結局；同時不同的促排卵方案，AMH預測價值也存在差異，長方案預測價值高于拮抗劑方案[15]。所以以上這些指標對于評估卵巢功能有一定的參考意義，但用于預測卵巢反應性及IVF妊娠結局具有一定的局限性。

卵泡輸出率的概念

2011年Genro等[16]首次提出了卵泡輸出率(Follicular Output RaTe，FORT)的概念，FORT的計算過程是對接受COH的女性進行降調節，通過檢測血清雌二醇(E2)、孕酮(P)及基礎黃體生成素(LH)來評估垂體降調節程度，并通過陰道超聲檢測雙側卵巢3～8 mm基礎AFC。降調成功后采用Gn 300 IU/d至少5 d，后根據E2水平和(或)卵泡生長情況調整用量直至HCG日。如HCG日排卵前16～22 mm卵泡數≥4個，單個卵泡E2水平>200 pg/ml(732 pmol/L)納入統計，并檢測HCG日雙側卵巢16～22 mm排卵前卵泡數(PFC)，最后計算FORT值(=PFC/AFC ×100%)。結果發現接受COH治療的患者FORT值與血清AMH水平存在顯著的負相關性。之后，該研究團隊又發現FORT值可用來評估卵巢對外源性Gn的反應性[17]。

卵泡輸出率的臨床應用

一、卵泡輸出率預測IVF卵巢功能的反應性及妊娠結局

現已知，在不考慮年齡、AFC值和PFC值的情況下，擁有較多的對FSH敏感的竇卵泡的患者，其IVF-ET的成功率明顯增高，而對外源性FSH缺乏反應的竇卵泡經過促排后一般難以發育成熟而被利用[18]。Genro等[16]發現，FORT值較高的患者獲卵數與胚胎數較多，并且血清AMH水平與AFC及HCG日卵泡數正相關，而FORT值與AMH負相關，這也證實了女性AMH抑制竇卵泡對FSH反應的假設。同時研究者指出隨著女性年齡的增長，竇卵泡對外源性FSH的敏感性并未降低，認為高齡女性其HCG日成熟卵泡的減少或者說是卵巢低反應，是原有卵巢基礎卵泡數量減少的原因，而非卵巢反應性下降造成。他們的研究同時還發現FORT值越高，每新鮮周期的胚胎移植率和臨床妊娠率也越高，所以，FORT可以客觀反應卵巢卵泡對外源性Gn的反應性，同時對于IVF臨床結局有一定的預測價值。另外Gougeon等[19]發現，在月經周期第一天，發生選擇性閉鎖的卵泡比例超過了40%，這一比例與 Genro等[16]研究中的不孕人群中的平均FORT值相接近，提示FORT值可能也反映了每個月經周期中對FSH敏感的竇卵泡比例。相比于AFC絕對值，以FORT值來預測竇卵泡的反應性可以避免進入周期治療前卵巢的竇卵泡數的干擾，具有較好的一致性，此外還有其他優勢，比如它不受年齡、基礎E2和FSH水平的影響，這提示隨著年齡增長，竇卵泡對FSH的反應性可能不會發生顯著性丟失[19]，但維持竇卵泡對FSH存在反應的相關機制還有待探究。

2012年梅巳等[20]率先在國內開展了FORT值對實施IVF-ET患者卵巢反應性及妊娠結局的預測效力的回顧性研究，結果顯示：與低FORT值組相比，高FORT值組的獲卵數、MⅡ卵數、可移植胚胎數、胚胎種植率及臨床妊娠率均顯著增高，這表明了FORT值可有效地預測IVF-ET過程中卵巢的反應性，并且高FORT值的患者將具有更好的妊娠結局。但該研究也存在一定的不足之處，比如在設定FORT高低水平未根據具體患者的情況進行劃分，僅通過相關文獻的FORT值進行粗略區分，因此該研究結果的參考價值有限。此外，2013年刑俊等[21]根據FORT值來評估IVF中卵巢的反應性及結局，發現竇卵泡數在高FORT組最低，在低FORT組最高。排卵前卵泡數及注射HCG日當天E2在高FORT組 中最高，在低FORT組中最低。獲卵數、總胚胎數、優質胚胎數在低、中、高 3 組間逐步升高，差異有統計學意義。而胚胎種植率及臨床妊娠率在3組間亦有統計學差異，在高FORT組中最高。該研究結果表明FORT值是研究卵巢反應性的有力工具，高FORT組將具有更好的妊娠結局。

以上的研究結果均表明卵泡輸出率可以用來預測IVF中卵巢的反應性，繼而評估IVF的妊娠成功率。但這些研究中選擇的對象均是卵巢功能正常的人群，排除了卵巢存在器質性病變、多囊卵巢綜合征(PCOS)、子宮內膜異位癥(EM)等的患者。

二、卵泡輸出率預測PCOS及EMT患者IVF卵巢功能的反應性

為探討FORT值對于卵巢結構或功能異常的女性是否也具有良好的預測價值，2013年張寧等[22]創新性地將FORT值用來預測PCOS患者的IVF結局，研究者首先計算出被納入的患者的平均FORT值，然后以FORT值的第33百分位數及第76百分位數將PCOS患者分成低、中、高FORT值三組進行比較分析，結果顯示：隨著FORT值逐漸增高，成熟卵泡數及獲卵數逐漸增加，但2PN受精率和優質胚胎率在中等FORT值組最高，提示中等FORT值組的患者可以獲得更好的IVF結局，該結果明顯與FORT值在預測卵巢功能正常人群的IVF結局是不同的。此外，該研究還發現FORT值與AFC及血清基礎FSH呈顯著負相關，與 PFC、可移植胚胎總數以及優質胚胎總數呈顯著正相關。研究者以優質胚胎數作為自變量，進行多元線性回歸分析，結果顯示在所有因變量中，FORT值以及獲卵數是主要影響變量，而不是AFC或者PFC。以上研究結果表明FORT值對于預測PCOS患者IVF臨床結局具有重要意義。但該研究中對FORT值的計算方法與Genro等[16]的研究不同，該研究中AFC記錄的是FSH啟動日的雙側卵巢中直徑3～10 mm竇卵泡數，因此有關FORT值在評估IVF妊娠結局中的研究還需要統一標準，以達到更好的參考價值。

2015年張群芳等[23]采用FORT值來評估子宮內膜異位癥(EM)患者的卵巢反應性及IVF-ET妊娠結局。研究者選擇經過腹腔鏡確診且僅行單純異位病灶電灼術的EM患者為研究對象，研究分為高FORT組與低FORT組，兩組間的年齡、不孕年限、體重指數、基礎FSH和Gn用量等均無統計學差異性，研究結果顯示：高 FORT值的EM患者獲卵數、優胚率較高，差異有統計學意義。同時發現高FORT值的EM患者有較高的胚胎種植率和臨床妊娠率，但差異無統計學意義。

以上對FORT值在預測PCOS和EM患者IVF結局中的研究可以發現，FORT在此類人群中的預測數值不同于卵巢功能正常的人群，但均顯示FORT值是一項有意義的預測指標。FORT值作為一項新指標，計算了PFC與AFC的比值，其結果不完全依賴于卵巢中竇卵泡的數量，為預測卵巢竇卵泡的反應性提供了新的研究方法。但這些研究均不是隨機對照研究，因此還需要研究者進行更深入的細致研究。

卵泡輸出率應用的局限性和價值

FORT值用于評價竇卵泡對外源性Gn的反應性也存在一定局限性。首先，對于可以進行FORT計算的患者有限制條件，比如COH反應差的患者，HCG日16～22 mm卵泡不足4個或卵巢反應差放棄周期的患者，對于這類低反應的患者FORT值將無法用于評估卵巢反應性或ART結局。第二，計算的3～8 mm竇卵泡的增大并不能反應相對應的每一個卵泡對FSH的個體反應，但這個目標本身也難以實現。第三，FORT僅用HCG日16～22 mm這一區間大小的卵泡數來計算對FSH反應的有效性，就有可能忽視了其他大小的卵泡對FSH的反應性。第四，對于PFC計算在內的卵泡，可能并非為最終相對應獲得的卵母細胞，因而無法反映最終獲得的卵母細胞及后續受精、胚胎質量等情況是否能準確代表卵巢的真實反應性及妊娠結局。第五，FORT的計算目前僅用在GnRH-a長方案中，其中AFC的計算是降調后卵泡數。若以GnRH-a拮抗劑方案未經過降調節的原始AFC來計算FORT值，是否也能反映卵泡對外源性Gn的反應性，有待進一步探索。第六，與AFC測量的局限性相同，對于FORT值的計算，測量的準確性一致性也無法統一，且測量卵泡的大小有待更多研究來界定相關參數。因此，研究者需要優化研究方法，以期改進FORT值在評估卵巢反應性或ART結局中的應用。

雖然FORT值在評價竇卵泡對外源性Gn的反應性存在一定的局限性，但FORT值較易獲取，是較為經濟的一項客觀指標，它的提出給予了臨床人員評價卵巢反應性的新指標，同時也對“卵巢反應不良”的重新定義提供了新的視角。根據國內相關專家共識，前次IVF周期卵巢低反應，常規方案獲卵數≤3 個，屬于“卵巢低反應”的診斷標準之一[24]。但如果一個患者基礎AFC為15個，而促排卵后HCG日16 mm以上卵泡僅為5個，其FORT值為33%；另一個患者基礎AFC為5個，而促排卵后HCG日16 mm以上卵泡數為3 個，其FORT值為60%，用既往的方法來評估，后者為卵巢低反應，但如果按照FORT的概念，前者較低FORT值的患者才可能屬于對FSH反應不良的患者。另外，FORT值也可結合AMH和(或)AFC來指導降調節和COH的臨床藥物使用。例如，針對AFC≥5，AMH≥1.2 ng/ml的非預期的低反應患者，若患者FORT值較低，將在新一輪的COH周期治療時，建議可以適當增加Gn的劑量來提高竇卵泡的反應性。

綜上所述，FORT值在預測卵巢對外源性Gn的反應性是有很大價值的，有利于個體化促排卵方案的制定和卵巢低反應的診斷。但畢竟這是新提出的一項指標，其計算還需要研究人員和臨床工作者進一步規范，爭取達到統一的標準，最終服務于臨床，讓患者受益。

[1]La Marca A，Sunkara SK. Individualization of controlled ovarian stimulation in IVF using ovarian reserve markers：from theory to practice [J]. Hum Reprod Update，2014，20：124-140.

[2]別嘉，孟昱時. 體外受精中評價卵巢反應性的研究進展[J]. 云南醫藥，2014，35：78-82.

[3]Fauser BC，Diedrich K，Devroey P. Predictors of ovarian response：progress towards individualized treatment in ovulation induction and ovarian stimulation [J]. Hum Reprod Update，2008，14：1-14.

[4]Iliodromiti S，Nelson SM. Ovarian response biomarkers：physiology and performance [J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2015，27：182-186.

[5]Faddy MJ，Gosden RG，Gougeon A，et al. Accelerated disappearance of ovarian follicles in mid-life：implications for forecasting menopause [J]. Hum Reprod，1992，7：1342-1346.

[6]Muasher SJ，Oehninger S，Simonetti S，et al. The value of basal and/or stimulated serum gonadotropin levels in prediction of stimulation response and in vitro fertilization outcome [J]. Fertil Steril，1988，50：298-307.

[7]Broekmans FJ，Kwee J，Hendriks DJ，et al. A systematic review of tests predicting ovarian reserve and IVF outcome [J].Hum Reprod Update，2006，12：685-718.

[8]Swanton A，Lighten A，Granne I，et al. Do women with ovaries of polycystic morphology without any other features of PCOS benefit from short-term metformin co-treatment during IVF? A double-blind，placebo-controlled，randomized trial [J]. Hum Reprod，2011，26：2178-2184.

[9]Tomas C，Nuojua-Huttunen S，Martikainen H. Pretreatment transvaginal ultrasound examination predicts ovarian responsiveness to gonadotrophins in in-vitro fertilization [J]. Hum Reprod，1997，12：220-223.

[10]Josso N，Cate RL，Picard JY，et al. Anti-mullerian hormone：the Jost factor [J]. Recent Prog Horm Res，1993，48：1-59.

[11]Fleming R，Nelson SM. Reproducibility of AMH [J]. Hum Reprod，2012，27：3639-3642.

[12]Rustamov O，Smith A，Roberts SA，et al. Anti-Mullerian hormone：poor assay reproducibility in a large cohort of subjects suggests sample instability [J]. Hum Reprod，2012，27：3085-3091.

[13]Seifer DB，Maclaughlin DT，Christian BP，et al. Early follicular serum mullerian-inhibiting substance levels are associated with ovarian response during assisted reproductive technology cycles [J]. Fertil Steril，2002，77：468-471.

[14]Wang JG，Douglas NC，Nakhuda GS，et al. The association between anti-Mullerian hormone and IVF pregnancy outcomes is influenced by age [J/OL]. Reprod Biomed Online，2010，21：757-761.

[15]La Marca A，Sighinolfi G，Radi D，et al. Anti-Mullerian hormone (AMH) as a predictive marker in assisted reproductive technology (ART) [J]. Hum Reprod Update，2010，16：113-130.

[16]Genro VK，Grynberg M，Scheffer JB，et al. Serum anti-Mullerian hormone levels are negatively related to Follicular Output RaTe (FORT) in normo-cycling women undergoing controlled ovarian hyperstimulation [J]. Hum Reprod，2011，26：671-677.

[17]Gallot V，Berwanger DSA，Genro V，et al. Antral follicle responsiveness to follicle-stimulating hormone administration assessed by the Follicular Output RaTe (FORT) may predict in vitro fertilization-embryo transfer outcome [J]. Hum Reprod，2012，27：1066-1072.

[18]Gougeon A. Regulation of ovarian follicular development in primates：facts and hypotheses [J]. Endocr Rev，1996，17：121-155.

[19]Gougeon A，Testart J. Influence of human menopausal gonadotropin on the recruitment of human ovarian follicles [J]. Fertil Steril，1990，54：848-852.

[20]梅巳，徐仙，劉春蓮，等. 卵泡輸出率與體外受精-胚胎移植中卵巢反應性的研究[J]. 寧夏醫學雜志，2012，34：839-841.

[21]邢俊，王俊霞，王玢，等. 根據卵泡輸出率評估IVF中卵巢的反應性及結局[J]. 南京醫科大學學報(自然科學版)，2014，34：174-178.

[22]張寧. PCOS患者卵泡輸出率預測IVF結局和脂聯素及其受體與胚胎發育潛能的相關性研究[D]. 山東大學，2013.

[23]張群芳，陳國勇，黃惠娟，等. 子宮內膜異位癥患者卵泡輸出率評估卵巢反應性及IVF-ET妊娠結局[J]. 中國婦產科臨床雜志，2015，16：406-409.

[24]武學清，孔蕊，田莉，等. 卵巢低反應專家共識[J]. 生殖與避孕，2015，37：71-79.

[編輯：谷炤]

The application of Follicular Output RaTe in predicting ovarian response to exogenous gonadotropin and pregnancy outcomes

JU Ying，DONG Jie#，WANG Xiao-hong*

ReproductiveMedicalCenter，DepartmentofObstetricsandGynecology，TangduHospitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity，Xi’an710038

A growing number of scholars advocate developing individualized programs of controlled ovarian hyperstimulation (COH)，and one of the most importance in designing individual therapy is predicting ovarian response to exogenous gonadotropin. In previous studies，female age，basal serum FSH & anti-Müllerian hormone (AMH) level，and basal antral follicular count were used to synthetically predict ovarian response and pregnancy Outcome，but all of these markers had some limitations. Follicular Output RaTe (FORT) was considered as a new indicator，which may play a great role in predicting the ovarian response to exogenous gonadotropin. This review summarized the application of FORT in clinic based on the relevant literatures.

Follicular Output RaTe (FORT)；Ovarian response；Exogenous gonadotropin

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.10.005

2016-07-20；

2016-08-02

巨瑛，女，陜西人，主治醫師，婦產科學專業；董杰，男，湖北人，博士研究生，婦產科學專業.(#共同第一作者；*