降調節對血清抗苗勒管激素水平的影響及其臨床價值

葉云，吳日然

(南方醫科大學附屬中山市博愛醫院生殖醫學中心，中山　528403)

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降調節對血清抗苗勒管激素水平的影響及其臨床價值

葉云，吳日然

(南方醫科大學附屬中山市博愛醫院生殖醫學中心，中山528403)

血清抗苗勒管激素(AMH)水平作為評估卵巢儲備能力、預測卵巢反應性的有效指標，近年來已成為人類輔助生殖技術(ART)中的研究熱點之一。垂體降調節是控制性促排卵(COH)過程中的重要步驟。本文將對垂體降調節是否會對血清AMH水平產生影響、及其臨床意義和機制作一綜述。

抗苗勒管激素；垂體降調節；控制性促排卵

(JReprodMed2016，25(10)：911-914)

使用促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRH-a)在體外受精/卵胞漿內單精子注射-胚胎移植(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET)治療中進行垂體降調節是控制性促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)過程中的重要步驟，它能有效地預防早發黃體生成素峰(luteinizing hormone，LH)，降低周期取消率，改善卵泡發育的同步性，可在周期中獲得合適數量的優質卵母細胞，有助于提高妊娠率。血清抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)水平能有效評估卵巢儲備能力、預測卵巢反應性，已成為人類輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)近年來研究的熱點。本綜述探討垂體降調節是否會對血清AMH水平產生影響，及其臨床意義和機制。

一、GnRH-a降調節對AMH的影響

在有些研究中，降調節后AMH水平是上升的。Jayaprakasan等[1]在2008年進行的前瞻性研究納入102例年齡≤40歲，基礎FSH<12 U/L、月經規則、第一次行IVF的患者，使用短效GnRH-a(buserelin，布舍瑞林)降調，結果基礎血清AMH值是1.29 μg/L，降調14 d后是1.55 μg/L，降調節使血清AMH上升32%。在王海葉[2]2014年的研究中PCOS患者70例(試驗組)，非PCOS患者20例(對照組)，兩組患者均在口服避孕藥(oral contraceptive，OC)周期的第15天開始使用短效GnRH-a(達必佳)0.05 mg/d，降調后14～18 d為Gn日，血清 AMH 水平在兩組中Gn日均較Day3 水平升高，PCOS組(8.13土3.48 vs. 7.28土3.20)μg/L對照組(3.83士2.30 vs. 3.04土2.07)μg/L，差異有統計學意義(P<0.05)。

近年來，更多的研究報道降調節并未改變血清AMH水平。澳大利亞的Marschalek等[5]于2015年報道，觀察了22例子宮內膜異位癥患者使用亮丙瑞林(Leuprolide，抑那通)后的性激素水平改變，其中血清AMH水平(μg/L)在使用前的均值是1.12 [0.60～1.93]，使用亮丙瑞林后的4、8、12周時均值分別1.25 [0.80～2.45]、1.70 [0.78～3.20]、1.15 [0.62～1.70]，差異無統計學意義。Mohamed等[6]的研究中，21例III～IV期子宮內膜異位癥患者，在使用長效GnRH-a(戈舍瑞林，Zoladex)3.6 mg 后4周血清AMH水平為(4.5±2.7)μg/L和8周后(3.8±2.3)μg/L，無明顯變化。張曉梅[7]報道71例接受IVF-ET治療的不孕癥患者，采用長效達菲林l.25 mg進行降調節，血清AMH水平基礎(2.06±1.17) μg/L，Gn 5 d(2.02±1.15)μg/L，差異無統計學意義。2015年孫娜等[8]的研究，71例多囊卵巢綜合患者中，沒有發生中重度卵巢過度刺激綜合征的患者38例，基礎AMH(3.73±1.81)μg/L，降調后AMH(3.54±1.65)μg/L，降調前后血清AMH水平比較差異無統計學意義。陳雅等[9]觀察30例PCOS患者用OC加長效GnRH-a(達菲林)降調，bAMH(11. 94±5.01)μg/L，Gn日AMH(12.50±5.50)μg/L，降調前后無統計學差異。

綜上所述，血清AMH水平在降調節前后是否改變目前仍眾說紛紜，各項研究所使用的降調藥物、降調方案和劑量、入組的人群均有不同。2013年王力[10]的研究，拮抗劑方案和激動劑方案對血清AMH的影響并無差別。為探究降調節后血清AMH上升或是下降是否有一定的規律可循以及是否和藥物劑型的不同有直接的關系，我們對黃體期長方案行IVF/ICSI治療患者進行了進一步的前瞻性研究，符合納入標準：年齡≤38 歲(22～38歲)，基礎卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)正常(本中心標準FSH<10 U/L)，月經規則(周期21～35 d)，體質量指數(body mass index，BMI)在18～23之間，使用黃體期長方案。符合條件的患者隨機進入使用長效GnRH-a的長效組和使用短效GnRH-a的短效組，其中長效組128例患者128個周期；短效組116例患者116周期，結果是長效組降調節后較降調節前輕微下降(3.05±1.81 vs. 3.18±2.14)μg/L，無統計學差異，短效組降調節前、后比較下降有統計學意義(2.92±2.12 vs. 2.29±1.54)μg/L。這一結果與前述研究結果并不一致。使用折線圖觀察，看到降調節使基礎血清AMH呈現基礎值高的患者下降、基礎值低的患者上升的發展趨勢。我們使用受試者工作者特征曲線(ROC曲線)尋找切割點，以進一步了解它的變化規律，得到的結果是兩組的基礎血清AMH切割點是相近的(2.16 μg/L vs. 2.15 μg/L)。以切割點進行再分組，短效GnRH-a組和長效GnRH-a組均呈現：基礎血清AMH小于切割點的，AMH平均值在降調后上升(P<0.01)。兩組基礎血清AMH大于切割點的，AMH平均值均在降調后下降(P<0.01)。因此在本組患者中，無論是使用短效GnRH-a還是長效GnRH-a，血清AMH水平降調節前后變化規律是一樣的：基礎血清AMH高于切割點的呈現下降趨勢，低于切割點的呈現上升趨勢[11]。

二、降調節后AMH改變的臨床意義

在對于降調節引起的血清AMH的變化臨床意義的研究中，Pearrubia等[3]的研究表明，降調后10+d，Gn的第5天，血清AMH水平更能預測因卵巢低反應而取消周期。2012年楊瑞等[12]報道降調后AMH能反應卵巢竇卵泡水平，預測Gn用量，獲卵數，優胚數。葉云等[4]在2010年的研究結果顯示：降調后AMH與卵泡數、卵母細胞數、可利用胚胎數、使用的總Gn劑量相關系數分別為0.507、0.489、0.381、-0.343，(P均<0.01),比降調前AMH的相關系數0.397(P<0.01)、0.305(P<0.01)、0.200(P<0.05)、-0.306(P<0.01)相關性更強；降調后及前的AMH與其他指標比較，與獲卵數相關性更強，相關系數分別0.489(P<0.01)、0.305(P<0.01)。葉云等[11]在2012年的研究中，使用短效GnRH-a組的基礎血清AMH水平切割點是2.16 μg/L，長效GnRH-a組的基礎血清AMH水平切割點是2.15 μg/L。以此切割點為依據再行分組，長效<2.15 μg/L組內共52例患者，降調后血清AMH水平下降的患者有5例，其基礎血清AMH平均值是(1.41±0.38)μg/L，平均獲卵數為(7.4±2.5)個，5例患者當中就有2例獲卵數≤5個；降調后血清AMH水平上升的患者有47例，基礎血清AMH平均值是(1.39±0.55)μg/L，低于下降那5例患者的平均值，但平均獲卵數(13.4±5.1)個，47例患者中只有2例患者獲卵數≤5個。在長效≥2.15 μg/L組共有76例患者，降調后血清AMH呈現下降的患者61例，其血清AMH平均值(4.65±2.06)μg/L，但平均獲卵數(13.8±4.6)個，61例患者中周期獲卵數≥20個僅6例；降調后血清AMH呈現上升的患者15例，基礎血清AMH平均值(3.39±0.89)μg/L，低于下降組，但平均獲卵數(17.7±6.1)個，周期獲卵數≥20個的15例患者中有6例。短效<2.16 μg/L組51例患者，降調后血清AMH上升的患者38例，他們的基礎血清AMH平均值是(1.15±0.54)μg/L，平均獲卵數(10.8±4.5)個，獲卵數≤5個只有5例；降調后血清AMH下降的患者13例，基礎血清AMH平均值是(1.38±0.36)μg/L，平均獲卵數只有(5.8±2.1)個，獲卵數≤5個13例中就有4例。短效≥2.16 μg/L組65例患者，降調后血清AMH下降的患者56例，他們的基礎血清AMH平均值是(4.39±2.00)μg/L，平均獲卵數(12.5±6.5)個，獲卵數≥20個僅7例；降調后血清AMH上升的患者9例，基礎AMH平均值(3.45±1.17)μg/L，平均獲卵數(14.0±4.5)個，獲卵數≥20個9例中就有2例。以上結果顯示：降調后血清AMH變化如果符合基礎AMH高于切割點的下降，低于切割點的上升的變化規律，預期獲卵數的結果更好。過高的AMH預示卵巢的高反應，過低的AMH預示卵巢的低反應[4]。當降調節使基礎AMH值高的下降，低的上升，呈現出歸中的趨勢，提示合適數量的卵泡進入生長卵泡池，從而獲得適量的卵母細胞數。這在臨床工作中有利于個體化地評價患者的降調節是否適度，對調整啟動劑量從而獲得理想的卵母細胞數有著積極的臨床意義。但是由于上述研究病例數尚少，有待增大樣本的進一步研究。

三、GnRH-a對血清AMH水平影響機制的相關研究

AMH只由顆粒細胞分泌，顆粒細胞的數量與顆粒細胞內AMH的表達活性決定了它的水平。目前，降調節對血清AMH水平的影響機制尚未清楚，可以從下面幾個方面思考：

首先，顆粒細胞存在GnRH-a受體，GnRH-a直接對卵巢內顆粒細胞AMH蛋白和mRNA的表達產生影響。到目前為止，相關報導為數不多，而且結果并不一致：Winkler等[13]的研究是使用GnRH-a(leuprolide acetate，亮丙瑞林)后24 h，人類離體黃素化顆粒細胞的AMH mRNA表達上升。Seifer等[14]使用GnRH-a(leuprolide acetate)+HMG組與單用HMG組進行比較，觀察到卵泡顆粒細胞增生較明顯，而且卵泡液內的AMH水平明顯降低。Dong 等[15]的研究則是使用GnRH-a (Triptorelin) 48 h后檢測人類離體黃素化顆粒細胞AMH蛋白和mRNA表達水平，結果是用藥前后差異無統計學意義。2014年張英等[16]報道，體外培養后的顆粒細胞，用免疫細胞化學方法證明了顆粒細胞上存在Gn-RH受體(gonadotropin releasing hormone receptor，GnRHR) 的表達，GnRH-ant 能夠上調顆粒細胞分泌AMH。

其次，GnRH-a還可以通過性腺軸間接對AMH分泌產生影響。La Marca等[17]及Hehenkamp等[18]的研究顯示，月經周期正常的女性中，整個月經周期內血清AMH水平無顯著波動，表達穩定，認為血清基礎礎AMH水平是獨立于下丘腦-垂體-卵巢軸(Hypothalamus-Pituitary-Ovary，H-P-O)的調節的，可作為評價卵巢儲備能力及卵巢反應性的非周期依賴性的血清學標志物。但是，降調節主要作用于生長卵泡募集階段。降調后FSH處于低水平，阻止了卵泡進入生長階段，讓更多的卵泡停留在生長池內，顆粒細胞的數量相應增多，增加AMH分泌。已有體外實驗發現，LH能使黃素化顆粒細胞AMH的合成顯著增高[19]。早期對小鼠研究表明，FSH下調AMH及AMHRII的表達[20]。體外實驗也表明，FSH治療降低了PCOS患者顆粒細胞AMH的表達[19]。Lukas-Croisier等[21]的研究發現將-3068-5’ hAMH-luc與FSH共同溫育36 h后，AMH/MIS基因轉錄活性增強。其研究顯示卵泡剌激素(FSH)?-亞單位基因缺陷型小鼠在青春期前的血清中AMH/MIS水平極低，當給予重組FSH后，這些小鼠血清中AMH/MIS水平可恢復正常，提示FSH可能參與了AMH/MIS基因表達的調控過程。Pigny等[22]的研究發現AMH/MIS與FSH呈負相關，FSH可能下調AMH/MIS與AMHII型受體的表達。雖然上述研究的結果并不一致，但是可以肯定的是，當使用GnRH-a達到去垂體狀態，FSH及LH處于低水平，將會對顆粒細胞的數量及顆粒細胞AMH的表達產生影響。具體每一位患者在使用GnRH-a后AMH的變化，將是上述各種影響因素作用的綜合反應。

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[編輯：谷炤]

Influence of pituitary down-regulation on serum AMH concentration and its clinical value

YE Yun，WU Ri-ran

DepartmentofReproductiveMedicalCenter，TheaffiliatedZhongshanBoaiHospitalofSouthernMedicalUniversity，ZhongshanofGuangdongProvince，Zhongshan528403

Anti-Müllerian hormone (AMH) has been recently proposed as a marker for ovarian aging and ovarian response to controlled ovarian hyperstimulation (COH). In recent years，it has become one of the hotspots of the human assisted reproductive technology (ART). Pituitary down-regulation is an important step in the process of COH. This paper discusses whether pituitary down-regulation affects serum AMH level and its clinical significance and mechanism.

Anti-Müllerian hormone (AMH)；Pituitary down-regulation；Controlled ovarian hyperstimulation

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.10.011

2016-06-26；

2016-08-01

葉云，女，廣東人，主任醫師，生殖醫學專業.