伴有心臟受累的靜脈內平滑肌瘤病的臨床特點和預后分析

于昕，張國瑞，史宏暉，樊慶泊，郎景和

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科，北京　100730)

·臨床研究·

伴有心臟受累的靜脈內平滑肌瘤病的臨床特點和預后分析

于昕*，張國瑞，史宏暉，樊慶泊，郎景和

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科，北京100730)

【摘要】目的探討伴有心臟受累的靜脈內平滑肌瘤病的臨床特點和預后情況。方法回顧性分析28例經病理確診伴有心臟受累的靜脈內平滑肌瘤病患者的臨床資料。結果患者平均年齡(42.67±5.43)歲，18例(64.3%)有子宮肌瘤病史；7例(25.0%)患者術前無任何臨床癥狀，其余病例常見臨床癥狀為盆腔包塊、胸悶、下肢腫脹、心慌、頭暈、腹脹；17例(60.7%)患者行一期手術，11例(39.3%)患者行二期手術；16例(57.1%)接受術后抗雌激素治療；23例患者規律隨診，平均隨訪時間(16.3±12.5)個月，隨訪期間11例(47.8%)復發。結論伴有心臟受累的靜脈內平滑肌瘤病臨床少見，手術是主要治療方式，術后復發率高，應加強隨診。

【關鍵詞】靜脈內平滑肌瘤病；心臟；復發；預后；隨診

Methods： The clinical data of 28 intravenous leiomyomatosis with intra-cardiac extension patients were retrospectively analyzed.

Results： The mean age of the patients was (42.67±5.43) years old. 18 patients (64.3%) had a history of uterine leiomyoma. Seven patients (25.0%) had no any symptoms. The rest patients’ common symptoms were pelvic mass，chest tightness and lower limb swelling，palpitation，dizziness and abdominal distension. Seventeen patients (60.7%) underwent one-stage surgery，while 11 patients (39.3%) underwent two-stage surgery. Sixteen patients (57.1%) received postoperative hormonal therapy. Regular follow-up was achieved in 23 patients，with a mean follow-up time of (16.3±12.5) months. Eleven patients (47.8%) showed evidence of recurrence.

Conclusions： Intravenous leiomyomatosis with intra-cardiac extension is a rare disease. Surgical operation is the primary treatment. The postoperative recurrence rate is high. Thus，follow-up after operation should be strengthened.

(JReprodMed2016，25(6)：483-486)

靜脈內平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis，IVL)的特征是良性平滑肌瘤組織在靜脈內生長形成瘤栓，臨床上罕見[1]。腫瘤可沿血管生長，延伸至髂靜脈、下腔靜脈甚至心臟，嚴重者導致死亡。IVL病變累及心臟的臨床表現呈多樣性卻無特異性，術前診斷通常較難。我們回顧性分析28例伴有心臟受累的IVL病例，旨在進一步提高臨床醫生對該疾病的正確認識，以期早期診斷、及時治療。

資料與方法

一、研究對象

2008年6月至2015年6月期間我院共計接診了63例IVL患者，其中28例伴有心臟受累，占比44.4%。患者術前均進行詳細影像學檢查，包括超聲心動圖、血管超聲、盆腔超聲、必要時CT檢查等。

所有患者均接受手術治療，按照術前影像學檢查提示的病變范圍進行手術，手術由包括婦產科、心外科、血管外科在內的多科協作完成，由術者詳細記錄手術所見病灶情況。術后病理診斷由常規HE染色和免疫組織化學染色確定。

二、研究方法

整理28例患者的臨床資料并進行分析，分別記錄患者臨床表現、治療方法及術后隨診、復發情況。

結果

一、臨床特征

患者平均年齡(42.67±5.43)歲(26～55歲)，孕次2.77±1.65，產次 1.17±0.73。

全部患者中有7例術前(25.0%)無任何臨床癥狀，僅在體檢或其它疾病檢查中發現；余21例患者臨床癥狀如下：盆腔包塊6例(21.4%)，胸悶4例(14.3%)，下肢腫脹4例(14.3%)，心慌、頭暈、腹脹各2例(7.1%)，異常陰道出血1例(3.6%)。

全部病例中22例(78.6%)有既往婦科相關手術史，其中3例行子宮肌瘤剔除術，15例因子宮肌瘤行子宮切除術，4例因其它疾病既往行子宮切除術。

二、術中所見及手術方式

28例患者術中見腫瘤遠端蔓延至右心房17例(60.7%)、右心室7例(25.0%)和肺動脈4例(14.3%)。所有患者中，26例(92.9%)通過心臟切開術切除心臟內腫物；2例因腫物與心臟壁無粘連、且心臟內腫物無末端膨大，經下腔靜脈手術切口牽拉出心臟內腫物。

所有患者均按照術前影像學檢查提示病變累及范圍進行手術治療。其中17例(60.7%)患者行一期手術治療，即一次手術中同時切除心臟內腫物、下腔靜脈內腫物、盆腔腫物和全子宮雙附件；11例(39.3%)患者因病灶范圍廣或患者一般狀態較差而行二期手術治療，即第一次手術切除心臟內腫物和腎靜脈水平以上的下腔靜脈內腫物，第二次手術切除腎靜脈水平以下的下腔靜脈腫物、生殖靜脈內腫物、髂靜脈內腫物、盆腔腫物及子宮雙附件，兩次手術間隔3～10月，平均間隔(6.25±2.33)月，間隔時間根據第一次手術后的抗凝時間和患者的恢復情況確定。

全部患者心臟、下腔靜脈及盆腔內腫物均成功切除，手術后仔細檢查手術部位，無大于1 cm的腫物殘留。

術后腫物標本由有經驗的病理醫生閱片診斷，顯微鏡下呈現血管內平滑肌瘤樣組織，表面覆蓋血管內皮。23例患者病理科予免疫組織化學染色，其中雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)在全部病例中均呈現陽性。

三、術后隨診

經過我院手術治療的28例患者術后有5例失訪，23例(82.1%)患者規律隨診，隨訪時間3～55個月，平均(16.3±12.5)個月。其中16例患者(57.1%)接受術后輔助激素治療，術后激素治療的平均時間為(6.83±0.66)個月，范圍1～16個月，治療時間大于6個月的患者有11例。

隨診時定期行盆腔超聲、血管超聲、超聲心動圖、CT等影像學檢查，兩次影像學檢查發現同一部位直徑大于1 cm腫物則確定為復發。隨訪過程中11例(47.8%)復發，其中有6例為術后接受激素治療者，復發部位盆腔6例、髂靜脈3例、髂靜脈+下腔靜脈1例和盆腔+髂靜脈+下腔靜脈1例。

隨診期間無死亡病例。

討論

IVL是良性平滑肌瘤組織在靜脈內生長形成瘤栓。腫瘤組織學本身呈現良性特點，無異常核分裂像，但卻存在不良生物學行為，表現為腫瘤沿血管延伸，少數累及心臟和肺動脈，可造成心功能不全、心衰，甚至死亡。IVL的致病機制尚不明確，至今主要有兩種理論，其一為血管壁平滑肌組織形成腫瘤并逐漸蔓延；其二為平滑肌瘤增生突入管腔并蔓延。IVL病灶通常起源于子宮，可沿髂內靜脈、髂外靜脈或者是生殖靜脈、腎靜脈兩條路徑蔓延至下腔靜脈，末端生長至右心房、右心室、甚至肺動脈。本研究中沿髂靜脈生長者17例(51.5%)，沿生殖靜脈生長者占8例(24.2%)。

本研究病例中伴有心臟受累的IVL患者平均年齡為(42.67±5.43)歲，Clay等[2]文獻檢索總結182例病例發現患者的平均年齡為45歲，本研究中患者年齡與之相似。伴有心臟受累的IVL臨床表現為多樣性、無特異性，其臨床表現與腫物的大小和存在位置有關。本研究中有25.0%的患者無臨床癥狀，發現于子宮肌瘤的術后隨診或體檢中；余主要臨床表現有盆腔包塊、胸悶、心慌、下肢腫脹。近年來隨著對這種疾病認識的深入，伴有心臟受累的IVL更容易被早期發現。文獻中報道該病其它少見臨床表現[2]。還包括腹痛、腹脹、腹水、陰道出血、月經量多、中風，甚至出現肺栓塞[3]、心衰[4]、布加綜合征[5]等。

手術是IVL最重要的治療方式。手術目標是完整切除腫物，并且盡量減少手術并發癥及致死率。手術方式的選擇依賴于疾病累及范圍、患者對手術的耐受能力和手術醫師的技巧等。一期手術方法為胸腹聯合同時切除所有腫物，在1982年首次施行成功[6]，之后有一系列成功案例報告[7-9]；而二期手術是先切除心臟內腫物、隨后再次手術切除盆腔腫物，是目前較多采納的手術方式。Wang等[10]發現二期手術與一期手術相比，總體手術時間長、術中總出血量多、術后總住院時間久。本研究病例中，17例患者(60.7%)采用一期手術方式，11例患者(39.3%)采用二期手術方式。我們建議術前充分評估，如估計心臟內病灶易于切除、患者一般狀況良好并可耐受大范圍手術的情況下，可考慮直接行一期手術，否則采納二期手術。

伴有心臟受累的IVL術后復發率高。Wang等[10]報道伴有下腔靜脈或心臟受累的IVL的復發率為27.8%。大多數文獻中，隨訪時間較短，僅有一篇報道懷疑術后盆腔復發[11]。我們的平均隨訪時間為(16.3±12.5)月，隨訪期間11例(47.8%)復發，復發部位以盆腔多見，6例復發局限于盆腔，2例復發病灶生長至下腔靜脈，未見復發病灶長入心臟的病例。

多數學者認為IVL是雌激素依賴性腫瘤，免疫組化染色多呈ER、PR陽性，術后應用激素治療可通過減少全身雌激素的產生而減少雌激素對腫瘤生長的刺激作用[12]。單純應用或聯合應用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)和芳香化酶抑制劑是目前術后最常見輔助治療手段，目的為預防或延緩疾病復發，但其效果目前尚無定論。對完整切除腫物術后采用激素治療是否能夠減少IVL復發的文獻資料頗少，Khayata等[13]報道一例累及心房的IVL患者在手術完整切除腫物后采用GnRH-a治療6個月，隨訪6個月后未見復發。本研究顯示完整切除腫物術后，共計有16例(57.1%)患者接受輔助激素治療，激素治療平均時間為(6.83±0.66)個月，范圍1～16個月，治療時間大于6個月的患者有11例，其中6例在隨訪過程中復發。另外需要闡述的是，激素治療應用在IVL腫物未被完全切除術后，是否能抑制殘留腫物的生長，目前也是不確定的。Mitsuhashi等[14]報道一例累及心房的IVL患者在未完整切除腫物術后采用GnRH-a治療6個月，停藥后盆腔殘余腫物明顯增大，再次用藥可繼續抑制腫瘤生長。Hameleers等[15]報道一例累及心房的IVL患者在未完整切除腫物術后GnRH-a治療3年，腫瘤雖呈現緩慢增大但仍穩定。Morice等[16]報道一例累及心房的IVL患者在未完整切除腫物術后應用GnRH-a治療1年，停藥10個月后發現殘留腫瘤穩定。上述所有報道均為個案報道，Li等[17]總結文獻發現在36例不完整切除腫物的患者中，術后應用抗雌激素的治療并不能減少復發。綜上所述，對于IVL患者術后輔助激素治療的效果仍需更大樣本病例的應用和觀察。

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[編輯：羅宏志]

Clinical features and prognosis of intravenous leiomyomatosis with intracardiac extension

YU Xin*，ZHANG Guo-rui，SHI Hong-hui，FAN Qing-bo，LANG Jing-he

DepartmentofObstetrics&Gynecology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100730

【Abstract】Objective： To analyze the clinical features and prognosis of intravenous leiomyomatosis with intra-cardiac extension.

Key words：Intravenous leiomyomatosis；Cardium；Recurrence；Prognosis；Follow-up

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.06.001

【收稿日期】2016-03-28；【修回日期】2016-04-13

【作者簡介】于昕，女，黑龍江人，博士，副教授，婦產科學專業.(*通訊作者)