腦卒中鼻飼患者藥物濫用研究

劉秀麗

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腦卒中鼻飼患者藥物濫用研究

劉秀麗

【摘要】本文將對(duì)腦卒中常用藥物及相關(guān)作用解析,并對(duì)藥物治療的相關(guān)原則及藥物使用進(jìn)行統(tǒng)計(jì),分析腦卒中鼻飼患者藥物濫用的危害,針對(duì)如何正確進(jìn)行腦卒中鼻飼給出建議。

【關(guān)鍵詞】鼻飼；腦卒中；藥物濫用；建議

腦卒中[1-3]也俗稱腦中風(fēng)疾病，是由腦中血液循環(huán)障礙所引起的相關(guān)疾病，其又叫腦血管意外性疾病，主要是針對(duì)腦血管疾病的患者，因各種外界及內(nèi)在的誘發(fā)因素所引起的腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄等現(xiàn)象，從而造成急性腦血液循環(huán)性障礙。腦卒中疾病[4]可以分為兩種類型：出血類腦卒中[5]；缺血性腦卒中。腦卒中患者在治療過(guò)程中常使用的藥物有：相關(guān)的降血壓類藥；阿司匹林；抗血小板類藥。一般情況下，液體類藥物適合鼻飼法[6-7]給患者使用，這些藥物都需要完整服用。而對(duì)一些固體類藥物，均需要將這些藥物碾碎鼻飼入胃中，此時(shí)，有些固體類藥物碾碎后一般不能達(dá)到應(yīng)有的效果，可能還會(huì)產(chǎn)生副作用，或者可能導(dǎo)致鼻飼管堵塞。

1 腦卒中常用藥物及相關(guān)作用

對(duì)于鼻飼患者來(lái)說(shuō)，均采用經(jīng)鼻胃管給藥，其用藥策略是利用藥物和水相融合后直接注入鼻飼管；或經(jīng)過(guò)碾碎后經(jīng)鼻飼管注入體內(nèi)；或把膠囊類藥物中主要內(nèi)容物品取出再經(jīng)鼻飼管注入。利用萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，pub-Med-Medline和Cochrane Library對(duì)2002年6月～2015年11月涉及的相關(guān)腦卒中鼻飼患者藥物護(hù)理方面的文獻(xiàn)，將符合條件的文章納入考慮范圍，得出在鼻飼治療過(guò)程中，主要使用的藥物如下所示。

1.1 降壓類藥

在腦卒中患者的治療過(guò)程中，最重要的就是要平穩(wěn)的降低患者血壓，從而減少血壓的大幅度波動(dòng)，針對(duì)腦卒中患者來(lái)說(shuō)，可選擇一天服用一次的降壓藥物，如絡(luò)活喜等。在降壓時(shí)，需要達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)降壓需要達(dá)標(biāo)時(shí)，若服用藥物效果不理想，此時(shí)應(yīng)該結(jié)合降壓藥使用，例如利尿劑加達(dá)帕胺等。

1.2 他汀類藥

在腦卒中疾病的研究中，大部分證據(jù)表明：他汀類藥可以給多數(shù)腦卒中患者使用，他汀類藥的主要作用是：首先，它可以減少患者其它心血管類疾病的危險(xiǎn)，其次，它可以減少疾病的復(fù)發(fā)性。當(dāng)前他汀類藥主要為立普妥。

1.3 抗血小板類藥

針對(duì)抗血小板類藥，主要由阿匹西林和氯吡格雷兩種，且在服用這兩種藥時(shí)，需要開(kāi)展二級(jí)防護(hù)措施。另一方面，也可以選擇雙嘧達(dá)莫＋阿司匹林作為緩釋劑。就缺血性腦卒中的急性藥物治療來(lái)說(shuō)，常規(guī)上，醫(yī)生會(huì)推薦大部分患者使用一些特異性藥物，主要為：阿司匹林一天75～150 mg/天。在推薦選擇性藥物的使用上，大部分患者3小時(shí)內(nèi)靜脈使用r-tPA，或者6小時(shí)內(nèi)使用靜脈使用尿酸酶?？傊?，根據(jù)我國(guó)國(guó)情及腦卒中患者的病況來(lái)說(shuō)，可酌情選用的藥物有：依達(dá)拉奉、降纖制劑藥物等。在腦卒中患者的治療過(guò)程中，不建議使用的藥物為激素類藥物。

1.4 緩釋、控制藥片

緩釋片是利用適合的輔料，將藥物與輔料制成釋放速度比較緩慢，且效果比較持久的片劑，與普通片比較，緩釋片具有作用持久，服用次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)?？刂破抢煤线m的骨架材料，將藥物與骨架材料制成釋放速率恒定，藥效平穩(wěn)的片劑，普通片劑的釋放是無(wú)法控制的，很快崩解。

1.5 腸溶衣片

腸溶衣片是不能夠被碾碎服用的。普通糖衣的作用就是用于掩蓋藥物的苦味和使人厭惡的色澤，從而便于患者服用。而腸溶衣除具有普通糖衣的相關(guān)作用外，最重要的就是它有一種特別的功能，就是當(dāng)藥物進(jìn)入胃里后不被直接被胃酸溶解，直到進(jìn)入小腸，再接觸到堿性的腸液后才會(huì)被溶解，這樣藥物可以在小腸內(nèi)充分被吸收。

1.6 雙層糖衣

多酶片是含3種消化酶的雙層糖衣片，其消化酶分別為：淀粉酶、胃蛋白酶、胰酶。它的外層是一般糖衣，藥片的最外層是淀粉酶和胃蛋白酶，可在胃內(nèi)發(fā)揮消化作用。而胰酶在腸道發(fā)揮作用時(shí)，該腸道必須是堿性的，從而被包在藥片的最內(nèi)層。此種藥片被碾碎后就會(huì)失去一定的保護(hù)作用。

綜上所述，對(duì)于大部分腦卒中患者來(lái)說(shuō)，其口服類藥物主要分類如表1：

根據(jù)以上內(nèi)容可以總結(jié)出，在腦卒中的治療過(guò)程中，當(dāng)要使

表1 部分腦卒中患者口服類藥物主要分類

用固體類藥物時(shí)，需要有碾碎藥物的過(guò)程，當(dāng)時(shí)在碾碎藥物時(shí)，要先參考藥物的相關(guān)說(shuō)明，確認(rèn)該藥物是否可以碾碎使用，且相關(guān)膠囊類藥物是否可溶解使用。當(dāng)對(duì)碾碎的固體藥物與某液體藥物通過(guò)鼻飼法輸入體內(nèi)時(shí)，若存在相關(guān)疑問(wèn)時(shí)，就應(yīng)立即進(jìn)行相關(guān)藥動(dòng)學(xué)實(shí)驗(yàn)，反之不能給人體使用。

2 藥物治療的相關(guān)原則及藥物使用統(tǒng)計(jì)

2.1 在鼻飼治療過(guò)程中，藥物的不合理使用現(xiàn)象很多，藥物的不合理搭配使用，如表2所示：

表2 鼻飼治療過(guò)程中部分藥物不合理搭配使用

2.2 鼻飼過(guò)程中，有一些藥物不能一起聯(lián)合給患者服用，主要原因如表3：

表3 鼻飼過(guò)程中不能一起聯(lián)合給患者服用的藥物

2.3 在鼻飼中的不合理用藥后果

在鼻飼治療中，不合理用藥可能會(huì)導(dǎo)致鼻飼管堵塞、藥物有效性降低、不良反應(yīng)增加和藥物營(yíng)養(yǎng)液的相互作用，從而影響患者康復(fù)情況[8-10]?？赡軐?dǎo)致的原因有：

（1）鼻飼某些藥物如片劑、顆粒劑時(shí)，未將此類藥物充分碾碎并與溶液充分混勻；高滲性藥物未經(jīng)充分稀釋即灌入胃管。

（2）一些藥物與營(yíng)養(yǎng)制劑相互作用致凝結(jié)沉淀，在破壞營(yíng)養(yǎng)制劑的穩(wěn)定性、降低藥物療效的同時(shí)，也增加了鼻飼管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。即使是液態(tài)藥物，尤其是pH值≤5的糖漿劑，也能通過(guò)降低營(yíng)養(yǎng)制劑的pH值，改變制劑的黏性、穩(wěn)定性和顆粒大小，從而造成胃管堵塞。

2.4 正確的鼻飼用藥方法及原則

相關(guān)患者需口服用藥治療的不在少數(shù)。heineck等對(duì)一家大學(xué)附屬醫(yī)院的315例鼻飼患者調(diào)查顯示，約有95%的患者都接受鼻飼藥物治療。Lonergan等指出，80%鼻飼用藥患者在承受不恰當(dāng)用藥所致的堵管風(fēng)險(xiǎn)。所以，正確鼻飼用藥對(duì)于預(yù)防鼻飼管堵管非常有用。容易導(dǎo)致鼻飼管堵塞的常見(jiàn)藥物有高滲性藥物（茶堿、鉀鐵補(bǔ)劑等）、壓碎的片劑（包括糖衣片）等。黏稠的藥液應(yīng)先用水稀釋、片劑需碾碎成粉末狀并與少量溫開(kāi)水混勻后再注入胃管。同樣，內(nèi)裝粉劑的膠囊需打開(kāi)并將粉末與10～15 ml水混勻。臨床常見(jiàn)鼻飼鹽酸氨溴索緩釋膠囊導(dǎo)致胃管堵塞的情況。該膠囊內(nèi)為白色顆粒，拔管時(shí)發(fā)現(xiàn)許多顆粒聚集在胃管末端，堵塞胃管側(cè)孔。所以，鼻飼該種劑型藥物時(shí)，需將顆粒徹底碾碎。此外，由于緩釋的目的是使藥物通過(guò)小腸吸收而不是胃內(nèi)消化，通過(guò)胃管鼻飼的是去除緩釋作用后的藥物，改變了藥物的藥理特性，因此緩釋膠囊不宜通過(guò)胃管鼻飼。

一些藥物如苯妥英鈉、卡馬西平、華法林、氟喹諾酮類和質(zhì)子泵抑制劑等可與營(yíng)養(yǎng)制劑相互作用，在通過(guò)鼻飼管使用此類藥物時(shí)，需要注意些。由于一些藥物之間存在相互作用，用藥時(shí)需注意藥物的配伍禁忌。每次最好只灌注一種藥物，并與營(yíng)養(yǎng)制劑分開(kāi)注入，以避免藥物與藥物、藥物與營(yíng)養(yǎng)制劑間相互作用。在每次鼻飼完藥物后，均應(yīng)及時(shí)、充分沖洗胃。Martins等針對(duì)鼻飼用藥實(shí)施了一系列質(zhì)量改進(jìn)措施，如建立口服藥物理性狀數(shù)據(jù)庫(kù)、對(duì)護(hù)士進(jìn)行鼻飼用藥培訓(xùn)、標(biāo)識(shí)不可碾碎的藥物等，有效減少了藥物堵管的發(fā)生。Dasht-Khavidaki等與藥劑師合作開(kāi)展培訓(xùn)課程指導(dǎo)護(hù)士鼻飼用藥，也取得良好效果。

研究表明：好的藥物治療方法應(yīng)該從四個(gè)觀點(diǎn)出發(fā)，分別為：安全性，有效性，藥物經(jīng)濟(jì)性，使用藥物方便性。若腦卒中鼻飼患者的藥物治療達(dá)到以上四點(diǎn)，我們可以認(rèn)為這是一個(gè)理想療法。主要介紹如下：

（1）針對(duì)鼻飼法進(jìn)行藥物輸入的安全性來(lái)說(shuō)，主要是針對(duì)藥物鼻飼的最佳時(shí)機(jī)，在腦卒中治療過(guò)程中，許多口服類藥物都有明確的用藥時(shí)間，如果用藥時(shí)間不準(zhǔn)確時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致鼻飼過(guò)程中食管倒流的情況。在另一方面，有些藥物會(huì)因相關(guān)食物的影響而不能被吸收，需要EN前，反而有一些藥物會(huì)流到胃腸道需要EN后使用。最后，對(duì)于一些藥物需要在服用之前有一個(gè)中斷喂養(yǎng)的休息時(shí)間，與此同時(shí)，我們要根據(jù)相關(guān)藥物性質(zhì)合理安排藥物的鼻飼時(shí)機(jī)。

（2）針對(duì)鼻飼法進(jìn)行藥物輸入的有效性來(lái)說(shuō)，即在鼻飼藥物供給的同時(shí)，抗酸類藥物和相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)類制劑不能一塊使用。在鼻飼的過(guò)程中，每次鼻飼輸液前后，都應(yīng)該清洗鼻飼輸液管。大部分液體類制劑都可以由鼻飼管輸入體內(nèi)。當(dāng)為固體類藥物，要先將固體類藥物碾碎，再與液體相溶解，再由鼻飼管輸入體內(nèi)，此時(shí)有一個(gè)問(wèn)題，固體類藥物碾碎后可能會(huì)影響其藥效，所以我們必須考慮到固體藥物的藥理性，且盡量不要隨意溶解固體類藥物。

3 總結(jié)

利用鼻飼法對(duì)患者進(jìn)行藥物輸送時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該合理的選擇藥物種類，藥物劑量等等，若采用固體類藥物，需要參照該藥物的使用說(shuō)明，否則直接使用，可能會(huì)導(dǎo)致鼻飼管堵塞，相關(guān)藥物不能達(dá)到相關(guān)療效等。藥物的合理使用應(yīng)遵循：該藥物可得到最好效果，且該藥物對(duì)患者的副作用最小等。其次，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行鼻飼法進(jìn)藥時(shí)，醫(yī)生必須提前了解用藥后可能產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥，要做到實(shí)時(shí)觀察，和患者對(duì)藥物的相關(guān)反應(yīng)是否正常，從而做到預(yù)防相關(guān)不良癥狀的發(fā)生，這樣才能保證良好的藥效治療，使患者的腦卒中疾病快速康復(fù)。

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讀者 作者 編者

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·論著·

Study of Drug Abuse Based on Stroke Patients With Nasal Feeding

LIU Xiuli, Jilin Academy of Traditional Chinese Medicine, Changchun 130000, China

[Abstract]According to research data, we stroke and related effects of drugs commonly used to resolve, and the relevant principles and drug therapy used to do a statistical analysis of stroke in patients with nasal feeding What are the hazards of drug abuse, suggestions about stroke feeding on how to properly were given.

[Key words]Nasal feeding, Stroke, Substance abuse, Recommendation

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.01.115

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）01-0162-03

【中圖分類號(hào)】R961

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

作者單位：130000長(zhǎng)春,吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院中風(fēng)康復(fù)科