子宮瘢痕處妊娠人工流產術后出血水囊壓迫止血1例及文獻回顧

常惠，黃敏，王宇，文雁，吳效科

(黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院婦科一科，哈爾濱　150040)

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子宮瘢痕處妊娠人工流產術后出血水囊壓迫止血1例及文獻回顧

常惠，黃敏，王宇，文雁，吳效科*

(黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院婦科一科，哈爾濱150040)

剖宮產術后瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵著床于剖宮產術后子宮下段切口處的異位妊娠。隨著剖宮產率的上升，CSP的發生越來越引起臨床重視。本文報告了1例CSP患者行人工流產術后大出血，使用Foley雙腔導尿管水囊壓迫成功止血的病例資料，并對CSP進行文獻回顧。

子宮瘢痕處妊娠；術后出血；壓迫止血

患者41歲，孕2產1，剖宮產術后7年。患者平素月經規律，末次月經2015年2月27日，停經67 d，自測尿妊娠試驗“陽性”。2015年5月4日來我院就診要求終止妊娠，之前(4月27日)的超聲檢查顯示子宮下段前壁瘢痕處可見大小約36 mm×16 mm×53 mm的不均勻團塊，內似見直徑6 mm的卵黃囊，胚芽不顯；宮頸管內未見胚囊；內膜線顯示；瘢痕處基層變薄，連續性中斷；周圍可見豐富血流信號。急查血β-HCG 1 500 U/L。婦科檢查：宮頸可見息肉樣腫物，約鴿子卵大小，考慮與妊娠有關(疑為蛻膜息肉)，因患者有剖宮產史，疑為剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠。將幾種治療方案與患者溝通后，患者要求直接行人工流產術，遂于當日收入住院，急查各種術前檢查，備血，行人工流產術。

B超監測下行人工流產術，清宮時宮頸口可見鴿子卵大小的蛻膜樣組織脫出，腫物蒂位于宮頸口以上，負壓吸引宮腔時子宮前壁下段有異物阻礙感，子宮前壁粗糙，胚胎組織吸出后，宮腔涌出大量鮮血，速度兇猛，速行碘伏紗布填塞宮腔壓迫止血，無效，迅速撤出紗布條，以18號Foley雙腔導尿管(北京天厚醫療器械有限公司)尿管口塞入宮腔，氣囊腔管口注入60 ml生理鹽水，注水完畢后輕輕向外牽拉導管，以壓迫創面并固定，數秒后血止。導尿管尾端連接一次性無菌引流袋。刮出蛻膜及胚胎組織送病理檢查。

術后情況：術后氣囊處理：嚴密觀察患者生命體征、宮底高度、陰道出血量，術后每日抽出氣囊內生理鹽水10 ml，觀察引流袋內出血情況，術后第2天以一次性無菌手套代替引流袋，并每日更換。術后給予縮宮素(南京新百藥業)10 U肌肉注射(1次/6 h×5 d)，米索前列醇(北京紫竹藥業)0.2 mg直腸給藥以促進宮縮(3次/d×3 d)，血必凈(天津紅日藥業)30 ml靜脈點滴預防感染(1次/d×3 d)，配合中藥生化湯加安血湯加減(組成：當歸10 g，川芎10 g，桃仁10 g，益母草30 g，黃芪10 g，黨參10 g，泡姜6 g，敗醬草30 g，丹參15 g，甘草6 g)口服。術后3 d病理檢查結果報告：送檢組織為妊娠蛻膜及胎盤絨毛組織。確定診斷：子宮瘢痕處妊娠。術后5 d大便時氣囊自陰道內脫出，觀察1周陰道無流血。術后經陰道彩色多普勒超聲顯示：子宮下段回聲均勻。復查血β-HCG正常，遂出院。

討論剖宮產術后瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵著床于剖宮產術后子宮下段切口處的異位妊娠[1]，其發生率約占普通妊娠的0.045%，約占剖宮產史妊娠的0.15%，異位妊娠的6.1%[2]。CSP可導致胎盤植入、子宮破裂，甚至孕產婦死亡。CSP早在1978年的文獻[3]中就有記載。近年來，隨著剖宮產率的上升，CSP的發生越來越引起臨床重視。

1. 病因：CSP的發生機制尚不明確，目前有以下幾種假說：竇道與壁龕假說、滋養細胞行為生物學假說以及損傷與炎癥反應假說[4]。妊娠囊在子宮瘢痕處種植的原因可能是：子宮下段剖宮產切口處缺少血供，造成纖維化和修復不全，疤痕處產生細微縫隙，從而導致妊娠物侵入該處內膜[5]。CSP有兩種形式：一種是妊娠囊種植在前1次剖宮產術后的瘢痕處，向宮腔內生長，有繼續妊娠的可能，但后期有可能發生胎盤植入和嚴重大出血，甚至導致切除子宮；另一種是妊娠囊完全種植于瘢痕缺損處，向子宮肌層生長，被瘢痕處纖維組織包繞，不與宮腔相通，這種CSP容易導致早期大出血、子宮破裂，情況危急，應及早處理[6-7]。

2. 診斷：CSP的診斷：(1)病史：剖宮產病史；(2)臨床表現：有剖宮產病史，有停經史，子宮增大，血β-HCG水平升高，尿妊娠試驗陽性，或伴有陰道流血、腹痛，也可以表現為人工流產術后大出血；(3)超聲表現：①子宮腔和宮頸管內無妊娠物；②孕囊位于子宮峽部前壁前次剖宮產瘢痕處，有或無胚芽及胎兒心管搏動(取決于孕周的大小)；③孕囊與膀胱間子宮肌層組織缺少或消失，其厚度≤5 mm[8]。(4)婦科檢查：雙合診可觸及子宮下段膨大、增粗、變軟。(5)血β-HCG水平：CSP患者的血β-HCG范圍波動較大，75～100 000 U/L，甚至可達100 000 U/L以上；HCG可用于指導治療方法的選擇和作為監測治療效果的指標[9]。

CSP主要需與子宮頸妊娠相鑒別，宮頸妊娠無剖宮產病史，胚囊著床于子宮頸內口水平以下，宮頸膨大呈桶狀，宮腔形態正常，宮頸內口關閉。陰道超聲可以明確鑒別。

3. 治療：CSP治療原則是盡早診斷、及時治療。目前常用的治療方法如下：(1)藥物治療：治療CSP的藥物有甲氨喋呤、米非司酮、天花粉、5-氟尿嘧啶、氯化鉀、高滲葡萄糖等。藥物治療的使用有3個方面：單用藥物達到治愈目的；作為手術前期治療，以減少術中出血；用于手術治療后血β-HCG值下降緩慢者的補充治療[8]。目前甲氨蝶呤最為常用，甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，在生物體內可阻斷DNA合成、干擾RNA和蛋白質合成，作用于瘢痕處的孕囊可使滋養細胞分裂受阻，增殖受到抑制，使胎盤、絨毛變性壞死，胚胎死亡[10]。但藥物治療時間相對長，存在大出血的風險。(2)介入治療：目前最常用的是子宮動脈栓塞術。子宮動脈栓塞術主要用于止血，可以迅速有效地控制血管損傷所致的大量陰道出血。具有創傷小、安全有效、可以保留生育功能的優點。但其費用較高，且有學者認為子宮動脈栓塞治療后有可能降低婦女卵巢儲備功能繼而影響女性生育能力，這種影響與年齡有關，可能是一過性的也可能是永久性的[11]。(3)手術治療：主要包括清宮術、病灶切除術及子宮切除術。對于早期CSP患者，彩超顯示孕囊與子宮肌層分界清楚者，可以嘗試直接行清官術[12]。病灶切除術不僅可以有效切除病灶，而且可以修補子宮瘢痕，是理想的CSP治療方法，目前可以采取腹腔鏡下子宮下段病灶切除術及開腹子宮病灶切除術。當血清β-HCG>15 000 U/L時，腹腔鏡下切除妊娠胎塊是一種安全的治療方法[13]。對于中晚期剖宮產子宮瘢痕妊娠破裂，或瘢痕處包塊直徑>5 cm，并向膀胱和腹腔方向生長者，可行開腹病灶切除術[14]。對于沒有生育要求、短時間大出血的患者，為挽救患者生命，受條件限制，無其他辦法時可行全子宮切除術[15]，但全子宮切除對患者身體和心理造成壓力，選擇時一定要慎重。

4. 病例特點：子宮瘢痕處妊娠人工流產術后出血水囊壓迫止血方法已在剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療共識[15]中提及，但本文使用此方法的特點如下：(1)常規水囊壓迫止血的時間為12～24 h[16]，本例患者則在使用促進子宮收縮藥物的條件下，每天減少氣囊內生理鹽水10 ml來逐漸減少氣囊壓力對抗子宮收縮力，最終氣囊自然脫落達到徹底止血，避免了快速撤出氣囊引起的少量出血。(2)本例患者術后第2日使用一次性橡膠手套自制引流袋，每日更換并隨時觀察出血情況。方便、價廉，有效降低了患者的醫療費用。(3)配合使用中藥生化湯及安血湯加減，促進子宮收縮，預防術后感染。(4)本例患者超聲檢查提示孕囊與子宮肌層分界清楚，且考慮到口服米非司酮、甲氨蝶呤等藥物治療周期較長，治療期間有大出血的可能，與患者溝通后，患者要求直接行人工流產術，故急查各項術前檢查，備血后行人工流產術。

綜上所述，隨著近年來剖宮產率的逐漸上升和生育政策的調整，CSP作為一種特殊的異位妊娠，值得臨床醫生高度重視。這類患者行人工流產術后出血時采用水囊壓迫止血配合藥物輔助治療的方法簡單有效。

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[編輯：肖曉輝]

2016-01-11；

2016-05-06

常惠，女，內蒙古呼和浩特人，碩士，主治醫師，婦產科專業.(*

，Email：xiaokewu2002@vip.sina.com)

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.08.017